规章制度

您的位置: 首页 > 医院概况 > 规章制度

　　第一篇 医疗管理篇

　　第一章 临床医疗

　　第一节 医务管理

　　病历质控管理规定

　　根据上级主管部门关于病历质控评分标准的有关要求。我院病历质控实行科室、医院二级质控。

　　1.住院病历质控重点在临床科室，由科室各分管主治医师负责质控，质控中要求写明质控扣分理由，并作修改，对不合格病历即行重写或修改。

　　2.科室对病历实行抽查、打分报质控办。

　　3.院质控办每月抽查每个科室执业医师住院病历1-2份，根据病历质量检查评分表(试行)要求进行打分。打分结果在每季度一次的质控小结上公布，并同时公布该病历的主治医师，质控者及科室质控分数。质控分数纳入科室目标责任制考核。

　　4.为保证抽查病历的质量，要求科室的经管医师及时书写病历，首次病程录必须由取得执业医师资格的医师书写。

　　5.急诊留观病历参照住院病历方法进行质控，每月每人查1份。

　　6.门诊病历采用抽查科室住院病历中的门诊病历，每月抽查10份，质控打分。同时业务院长查房时抽查，如无首次病历则查复诊时书写的病历。

　　7.书写合格的病历是每一位医师的职责，因此要求每位医师务必做到。优秀病历由院部决定予适当奖励，不合格病历(包括门、急诊)予以扣奖。

　　8.病历书写质量的好坏反映了一个医师的医德及医疗水平，因此必须与年度考核挂钩。一年中如出现二次病历<90分，在年终考核时不得进入优秀。如病历分数>98分则予以奖励。

　　9.各级质控人员应严格按照标准评分，对病历进行质控，切实提高病历环节质量和终末质量。

　　医疗质量管理办法与考核评价制度

　　一、目的

　　通过科学的质量管理，建立正常、严谨的工作秩序，确保医疗质量 与安全，杜绝医疗事故的发生，促进医院医疗技术水平，管理水平，不断发展。

　　二、目标

　　逐步推行全面质量管理，建立任务明确职责权限相互制约，协调与促进的质量保证体系，使医院的医疗质量管理工作达到法制化、标准化，设施规范化，努力提高工作质量及效率。通过全面质量管理，使我院医疗质量达到国家二级甲等中医院水平。

　　三、健全质量管理及考核组织

　　1.成立院科两级质量管理组织

　　医院设立医疗质量管理委员会，由分管院长负责，医务科、护理部及主要临床、医技、药剂科室主任组成。负责制定，修改全院的医疗、护理、医技、药剂质量管理目标及质量考核标准，制定适合我院的医疗工作制度，诊疗护理技术操作规程，对医疗、护理、教学、科研、病案的质量实行全面管理。负责制定与修改医疗事故防范与处理预案，对医疗缺陷、差错与纠纷进行调查、处理。负责制定、修改医技质量管理奖惩办法，落实奖惩制度。

　　各临床、医技、药剂科室设立质控小组。由科主任、护士长、质控医、护、技等人组成。负责贯彻执行医疗卫生法律、法规、医疗护理等规章制度及技术操作规章。对科室的医疗质量全面管理。定期逐一检查登记和考核上报。

　　2.健全二级质量监督考核体系

　　成立医院医疗质量检查小组，由院长担任组长，分管院长担任副组长，医务科、护理部主任分别负责医疗组、护理组的监督考核工作。各科室成立医疗质控小组，对本科室的医、护质量随时指导、考核。形成医疗质量管理委员会、医疗质量检查小组、科室医疗质量控制小组二级质量监督、考核体系。

　　3.建立病案管理委员会、药事委员会、医院感染管理委员会、输血管理委员会、医疗事故预防及处理委员会。分别负责相关事务和管理工作。

　　四、健全规章制度

　　1.坚决执行以岗位责任制为小组内容的各项规章制度，认真履行各级各类人员岗位职责，严格执行各种诊疗护理技术操作规程、常规。

　　2.重点对以下关键性制度的执行进行监督检查：

　　(1)首诊负责制度

　　(2)三级医师查房制度

　　(3)疑难病例讨论制度

　　(4)会诊制度

　　(5)危重病人抢救制度

　　(6)手术分级管理制度

　　(7)术前病例讨论制度

　　(8)死亡病例讨论制度

　　(9)查对制度

　　(10)医疗文书书写基本规范与管理制度

　　(11)值班及交接班制度

　　(12)临床用血审核制度

　　(13)新技术新业务技术准入制度

　　(14)分级护理制度

　　(15)医嘱制度

　　(16)医疗差错、事故管理制度

　　(17)传染病登记及报告制度

　　(18)业务学习制度

　　3.医技科室要建立标本签收、查对、质量随访、报告双签字及疑难典型病例(理)讨论制度。逐步建立影像、病理、药剂与临床联合讨论制度。

　　4.健全医院突发公共卫生事件、感染管理、传染病管理、疫情登记报告制度，严格执行消毒隔离制度和无菌操作规程。

　　五、加强全面质量管理、教育，增强法律意识和质量意识

　　1.实行执业资格准入制度，严格按照《执业医师法》规定的范围执业。

　　2.新进人员岗前教育，必须进行医疗卫生法律法规、部门规章制度和诊疗护理规范、常规及医疗质量管理等内容的学习。

　　3.不定期举行全员质量管理教育，并纳入专业技术人员考试内容。对违反医疗卫生法律法规、规章制度及技术操作规程的人员进行个别强化教育。

　　4.各科室医疗质控小组应定期组织本科的人员学习卫生法规，规章制度、操作规程及医院有关规定。

　　5.严格执行中医、中西医结合有关医疗技术操作规范和常规，不断提高中医特色病种的辨证论治、理法方药的水平，提高中医治疗的适宜性、安全性、合理性。

　　6.医疗质量管理委员会定期对各类医务人员进行“三基”、“三严”强化培训，达到人人参与，人人过关。要把“三基”、“三严”的作用贯彻到各项医疗业务活动和质量管理的始终。医护人员人人掌握徒手心、肺复苏技术操作和常用急诊急救设施、设备的使用方法。

　　7.建立医务人员医疗技术档案。

　　六、医疗安全管理

　　1.牢固树立“安全第一、防范为先”的观念，本着对病人生命高度负责的精神做好每一项诊疗工作，构建和谐的医患关系;采取有效措施，加强职业安全的监督管理，保障各级各类医务人员的职业安全。

　　2.相关科室要组织开展全员医疗服务安全教育，树立医疗服务安全意识，加强医疗服务安全管理，坚持“严格要求、严密组织、严谨作风”，开展医疗服务安全监督、评价、改进工作，并进一步完善突发事件应急处理预案。

　　3.严格执行新技术、新项目准入、报批、审核制度，降低医疗安全隐患。

　　4.相关部门要定期开展医疗质量和医疗服务安全分析，发现问题，及时整改，努力减少医疗安全隐患;组织制定重大医疗过失行为和医疗事故防范预案，及时报告、分析、处理重大医疗过失行为和医疗事故;组织制定防范非医疗因素引起的意外伤害事件的措施及保护医务人员职业安全的措施。

　　5.建立和完善医、患告知制度，主动加强与病人的交流，构建和谐医患关系;建立和完善医疗纠纷投诉处理制度，公布投诉电话，做到热情接待、耐心解释，及时受理、处理投诉，发现问题，坚决整改。

　　6.要确保医疗设备、设施处于正常的和安全的待运状态，以确保病人的抢救治疗和诊断，要建立和完善各项医疗设备、设施的保养和维修制度，保证24小时都能提供维修服务。

　　7.严格执行医用放射性物质、剧毒试剂、毒麻药品等安全管理制度，建立并完善处理放射事故等意外事件的预案。

　　七、建立完整的医疗质量管理监测体系

　　1.分级管理及考核：

　　(1)各级医疗质量管理组织定期检查考核，对医疗、护理、医技、药品、病案、医院感染管理等的质量进行监督检查、考核、评价，提出改进意见及措施。

　　(2)职能部门要定期下科室进行质量检查，重点检查医疗卫生法律、法规和规章制度执行情况，上级医师查房指导能力，住院医师“三基”能力和“三严”作风。

　　(3)分管院长应组织职能部门和相关科室负责人，进行节假日前检查，突击性检查及夜查房，督促检查质量管理工作。

　　(4)院医疗质量检查小组要定期和不定期组织科室交叉检查、考核。

　　(5)各科室医疗质控小组应每月对本科室医疗质量工作进行自查、总结、上报。

　　2.职能部门及各临床、医技、药剂科室、质控小组要制定切实可行的质量管理措施及评价方法。要建立健全各种医疗质量记录及登记。对各种质量指标做好登记、收集、统计，定期分析评价。

　　3.建立质量管理效果评价及双向反馈机制。

　　(1)科室医疗质控小组每月自查自评，认真分析讨论，确定应改进的事项及重点，制定改进措施，并每月有医疗质控工作月报表和科室当月的质控工作总结。

　　(2)医疗质量管理委员会定期向临床医技等科室下发医疗质量管理评价表，进行交叉评价，经职能部门汇总分析，在临床、医技等科室主任联系会上通报。

　　(3)医务科、护理部、药剂科、院感办等职能部门应将检查考核结果、医疗质量指标等，分析后提出整改意见，及时向临床、医技等科室质控小组反馈科室质控小组应根据整改建议制定整改措施，并上报相关职能部门。

　　(4)医疗质量管理委员会应定期召开全体会议，评价质量管理措施及效果分析，讨论存在的问题，交流质量管理经验，讨论、制定整改计划及措施。

　　八、制订医疗质量奖惩措施

　　制订医疗质量管理奖惩办法，奖优罚劣。医疗质量检查考核的结果与科室、个人的效益工资、职称晋升、年度考核、劳动聘用等挂钩，与干部选拔及任用结合，实行医疗质量单项否决。

　　医疗质量管理奖惩办法

　　为加强医疗质量管理，促进医院医疗质量稳步提高，现对医疗管理各环节质量控制实行奖惩制度，奖优罚劣，并制订如下奖惩办法：

　　一、环节质量

　　(一)每月一次门诊病历检查中，被评为乙级病历的，责任医师扣罚10元/份;丙级病历，扣罚20元/份，未书写病历按丙级病历处理。

　　(二)住院病历超过24小时未写及首程记录超过8小时未写各扣10元，超过3天未写各扣50元。

　　二、终未质量

　　(一)入档病案均要求甲级病案。出现乙级病案者，责任医师罚30元/份，上级医师罚20元;出现丙级病案者，则责任人罚300元/份，上级医师罚150元。

　　(二)奖励：抽查被评为甲级病历的每份由院部给于奖励10元;年度组织病历评比优胜者，一等奖1名奖励500元，二等奖2名奖励300元，三等奖3名奖励200元，年度出现丙级的不得参加评奖。

　　(三)医疗质量检查考核的结果与科室、个人的效益工资、职称晋升、年度考核、劳动聘用等挂钩，与干部选拔及任用相结合。

　　医疗差错、事故管理制度

　　1.各科室分别建立医生及护士差错、事故登记本，并设专人管理，对科内发生的医疗差错及事故进行登记。

　　2.医疗差错及事故要分别及时上报医务科、门诊部及护理部。一般差错一周内上报，严重差错三周内上报，医疗事故当月上报。

　　3.凡经医疗质量安全委员会鉴定的医疗事故，均由医务科统一报卫生局医政股。

　　4.医疗差错、事故的原始资料必须严密保管，不得丢失、涂改、伪造隐瞒及销毁。

　　5.一般差错，科内应及时组织讨论，分析原因，以便提高认识，改进工作。严重差错及事故分别由医教科、护理部组织了解与调查，再经医疗质量委员会讨论鉴定，提出处理意见并记入当事人技术档案。

　　6.发生医疗差错、事故及纠纷，首先由科室派专人负责接待、处理，要耐心听取意见，做耐心、细致解释。对原则问题不要轻易下结论，须经院、科讨论后正式向家属解释。要做好保护性医疗工作，尽量减少不必要的医疗纠纷。如科室处理有困难，医务科、护理部可分别派人协助解决。

　　7.对死因不明的患者，医生有责任动员家属为死者做尸体解剖检查。如家属坚决不同意做尸检，动员家属履行签字手续。如未做尸检动员而影响医疗纠纷的处理，由当事医生承担责任。

　　8.每月各科组织一次医疗差错事故登记、上报情况检查。如有隐瞒不报，对当事人进行必要处理。

　　第二节 医疗核心制度

　　首诊负责制度

　　1.首诊负责制是指第一位接诊医师(首诊医师)对其所接诊病人，特别是对急、危重病人的检查、诊断、治疗、会诊、转诊、转科、转院等工作负责到底的制度。

　　2.首诊医师除按要求进行病史采集，身体检查，化验的详细记录外，对诊断已明确的病人应及时治疗或收住人院;对诊断尚未明确的病员应边对症治疗，边及时请上级医师会诊或邀请有关科室医师会诊，诊断明确后即转有关科室治疗。

　　3.如遇危重病人需抢救时，首诊医师应首先抢救并及时报告相关诊疗小组，上级医师及医务科，科主任应主持抢救工作，不得以任何理由拖延和推诿抢救。

　　4.诊断明确须住院治疗的急、危、重病人，必须收入住院，如因本院条件所限确需转院者，按转院制度执行。

　　5.对已接诊的病人，需要会诊及转诊的，首诊医师应写好病历，检查后再转到有关科室会诊及治疗。

　　6.对不执行首诊负责制发生医疗差错、事故、医疗纠纷造成医院经济损失，对当事人按医院有关规定处理。

　　7.门诊各科医师对于临近下班时来就诊的患者，不得以任何理由为借口不予接诊。

　　医嘱制度

　　1.凡用于病员的各类药品和各项检查、操作项目均应下达医嘱，并记入“医嘱记录单”。

　　2.医嘱要按时下达，层次分明，内容清楚(医嘱名称，药物的品名、剂量、浓度、用法、频率、规格等)，各种检查申请单、通知单、会诊单等应与医嘱一并开具保证正确性，并交给办公班护士，特殊医嘱应口头提醒办公班护士。一般应在上午10点前下达完毕。转抄和整理医嘱必须准确，不得涂改，如须更改或撤销时，应用红墨水写“取消”字样。临时医嘱应向护士交代清楚。下达、执行和取消医嘱必须签名，并注明时间。

　　3.医师下达医嘱后，要复查一遍。护士按医嘱执行流程对医嘱进行核对、确认执行，根据医嘱类别拉出各种执行单并通知各班执行落实。分别转抄于“医嘱记录单”和各项执行单上。对可疑医嘱，应查清后再执行。除急救外不得下达口头医嘱。下达口头医嘱时，护士应复诵一遍，请医师查对后方可执行，事后医师要及时准确地补记医嘱。

　　4.护士每班要查对医嘱，并做好登记。夜班查对当日医嘱，每周由护士长组织总查对2次。医嘱经转抄、整理后须经另一人查对，如发现有错误，应立即报告医师更正。

　　5.医嘱要按时执行，内服药按时按次送给，视病员服下后再离去。

　　6.手术病员后要停止术前医嘱，重新下达术后医嘱。

　　7.凡需下一班护士执行的临时医嘱，要交接清楚。

　　8.二项医嘱之间不得有空格。

　　关于电脑医嘱处理的规定

　　1.科室医生和护士必须保管好自己的密码，并定期更换密码，一旦计算机输入本人姓名，所涉及医嘱一律由本人负责。

　　2.病人出院打印全部医嘱单入病历档案，由医疗小组成员或科主任审核后在医嘱单最后一页医嘱单底栏手工签名，以示负责。

　　3.护士必须严格执行医嘱查对制度及医嘱执行流程，核对电子医嘱后确认执行并签名。医嘱执行后在各项执行单上签名，临时医嘱执行后在电脑医嘱中修改具体执行时间并签名。并在每天医嘱执行单上签名(包括长期医嘱和临床时医嘱)。

　　病例讨论制度

　　为贯彻、落实各级卫生行政部门制定的有关病例讨论和医疗工作的规章制度，不断提高各级医师的诊疗技术，确保医疗质量和医疗安全，开展各类病例讨论，要求各科室主任及时组织并按要求作好记录，以备查考。除规定的病例讨论时间外，如有危重疑难病人，应及时组织讨论。

　　各级医师都有提出组织病例讨论申请的权利，但应遵守病例讨论的有关规定：1)、要求组织科室讨论，须经科室主任同意;2)、要求组织全院讨论，须经科室主任同意并向医务科提出申请。各级病例讨论组织者，接到申请后，应及时组织讨论。院领导及医务科将定期组织检查，检查结果作为各科室医疗质量考核重要内容之一，并与奖金挂钩。讨论记录必须详细，参加人员须本人签字。科室讨论由科室记录;全院性讨论由医务科及所在科室分别记录;每次讨论记录必须根据发言人数分别记录，应在3人以上。

　　1.门诊疑难病例讨论会诊制度：三次门诊未确诊的病人，由门诊部主任负责组织相关医生进行讨论。

　　2.入院(病例)讨论制度：对入院三天后临床未能确诊的病例，应进行入院病例讨论，尽早明确诊断，提出治疗方案。

　　3.住院疑难病人讨论制度：对入院讨论后未能明确诊断或在诊疗过程中出现的疑难问题，应进行疑难病例讨论，必要时可进行会诊讨论。由经管医师做好讨论记录，讨论内容记入病历。各科室每月至少有一次以上疑难病例讨论。

　　4.术前讨论制度：对三、四类择期手术、新开展手术、有可能严重影响患者生命质量的手术、需修改重要操作常规的手术及有严重基础疾病的手术，需进行术前讨论，由科室主任主持，科室全体医生及护士长参加，必要时请麻醉及相关其他专科医生和护士参加，拟定手术方案，术中应急处理，术后观察事项，护理要点等，并作好有关记录。外科可由术前讨论代替疑难病例讨论，但同时对疑难危重病人仍应及时组织讨论。

　　5.死亡病例讨论制度：凡死亡病列，应在一周内完成讨论，尸检病例等病理报告后进行，但不迟于2周，死亡病例讨论由科主任主持，有关医护人员参加，必要时请医务科派员参加。重点讨论死亡原因及经验教训，建立死亡病例讨论记录本，主要情况摘要记入病历。

　　6.诊断不明自动出院病例讨论制度：对诊断不明自动出院病例应及时讨论，总结经验，分析原因。

　　会诊制度

　　一、院内会诊：

　　1.院内一般会诊：

　　由经管医师提出，主治及以上医师同意签字，送会诊申请单至被邀请科室，由应邀科主治及以上医师或申请科室指定的医师负责会诊，会诊医师要求在会诊申请发出48小时内完成会诊(包括节假日)。

　　2.院内急会诊：

　　由经管医师提出，主治及以上医师同意签字，在会诊申请单上加注“急”字后送到被邀请科室，并电话联系，由应邀科室主治及以上医师或申请科室指定的医师负责会诊，会诊医师必须在会诊申请发出10分钟之内到达。申请科室指定医师进行急会诊，事先必须电话联系，确定该医师在岗，且能及时前来会诊，以免延误病人的抢救或诊治工作。节假日及夜间由大科总值班负责，必要时由总值班邀请专科医生一起会诊。

　　二、院外会诊：

　　1.市外会诊：由主治及以上医师提出，上报科主任、医务科、分管院长批准，由医务科负责实施。

　　2.市内会诊：由主治及以上医师提出，科室主任同意，报医务科批准，由医务科负责实施。特殊情况先由总值班医生决定，事后补办手续。凡需会诊或病员及其家属要求的会诊，应先向主任及各级领导提出，在未得到同意之前，不准先向病人及其家属提出或作出承诺，以免引起医疗纠纷。

　　三、外出会诊：

　　1.外院邀请我院医生会诊，一律由医务科负责安排、派遣。

　　2.外院直接邀请我院医生进行会诊，接到会诊邀请的医生必须向医务科汇报，经同意后方可前往会诊，夜间或节假日必须向院行政总值班汇报，同意后方可前往会诊。

　　3.会诊医生必须以病人为中心，安全医疗为核心，认真完成会诊任务，原则上不在当地医院进行手术及各种风险较大的侵入性诊治操作(手术台上的急诊会诊除外)。

　　4.麻醉科、手术室及医技科室的医务人员原则上不得外出进行会诊，特殊情况须经院领导批准，报医务科备案。

　　入、出院工作制度

　　1.病员住院由本院门诊医师根据病情决定，凭医师开具住院证，门、急诊病历，医疗证，记帐单(自费者按规定预交住院费)到住院处办理手续，住院处再通知病区。危重病员可先住院后补办手续。

　　2.病员住院应登记其联系人的姓名、地址和电话号码，进行必要的卫生处理。传染病员住院必须严格进行卫生处理。医务人员要主动、热情地接待住院病员，介绍住院规则及病房有关制度。

　　3.病员出院由主治医师或负责医师决定，并及时通知住院处办理出院手续。病房护理人员应凭结帐单发给出院证，并清点收回病员住院期间所用医院的物品。

　　4.病员出院前，经治医师应告知出院后注意事项，并主动征求其对医疗、护理等各方面的意见。

　　5.病情不宜出院而病员或家属要求出院者，医师应加以劝阻，如说服无效应报科主任批准，并由病员或其家属出具手续和签字。应出院而不出院者，通知所在单位或有关部门接回或送回。

　　转院、转科制度

　　1.医院因限于技术和设备条件，对不能诊治的病员，住院患者由科内讨论或由科主任(门诊由主诊医师)提出，经医务科批准，提前与转入医院联系，征得同意后方可转院。病历摘要等必要资料应随病员一并转去。

　　2.参加城镇职工基本医疗保险的病员(包括门诊病员)需转外地医院治疗时，应由所在科主任提出，经医务科审核，报请城镇职工基本医疗保险办公室批准办理手续。

　　3.急性传染病、麻风病、精神病、截瘫病人，不得转外省市治疗。

　　4.病员转院，如估计途中可能加重病情或死亡者，应留院处置，待病情稳定或危险过后再行转院.危重病人转院时联系急救中心护送。病员转院时，应将病历摘要随病员转去。

　　5.病员转科须经转入科会诊同意。转科前，由经治医师开转科医嘱，并写好转科记录，通知转入科室，联系落实床位，按联系的时间转科。转出科需做好保障措施，派人陪送，危重患者要保障安全，由医护人员护送到转入科，向值班人员交代病情及交接病历资料，并做好登记。转入科写转入记录。

　　6. 急诊病人因本院无法解决床位的，原则上在急诊室继续治疗，病人及家属坚决要自动转院治疗的，必须告知其后果，病人、家属仍坚持己见的，病人、家属签字后作为自动离院处理。

　　知情同意告知制度

　　一、门诊接诊医生详细询问病史、细致的体格检查及认真的病历记录;以口述的形式介绍检查项目及注意事项;告知病人所患疾病、严重程度及预后;即将采取的治疗措施和可能达到的效果;用药过程中可能出现的不良反应及注意事项;治疗期间需观察、注意的问题;若患方不同意进行必要诊疗行为，在门诊病历中写明并由患方签署意见并签字。

　　二、急危重症患者，由接诊医师第一时间以书面病危通知形式交待病情，内容应包括初步诊断、可能的病情变化及预后等，医患双方签字。

　　三、有住院指征拒绝住院者，申明利弊，接诊医生以书面形式交待病情，于门诊病历中患方签署意见，医患双方签字。

　　四、结合病史选择恰当的辅助检查并向病人介绍检查项目及注意事项;由主管医师、护士以口述形式向患者本人、家属或监护人交待。在实施特殊检查、特殊治疗前，经治医师向患者告知特殊检查、特殊治疗的相关情况，并由患者签署是否同意检查、治疗的医学文书，医患双方签字。内容包括特殊检查、特殊治疗项目名称、目的、可能出现的并发症及风险等。

　　五、非手术病人必须在入院72小时内由经管医师与病人或家属谈话;由于诊断未明、手术方案未定、基础疾病未控制等原因使入院后手术准备时间超过5天，须知情谈话;入院不拟手术的，须有72小时内谈话。内容应包括初步诊断、目前治疗、替代治疗方案、可能的病情变化，下一步措施和可能达到的效果、预后及注意事项等，要有主管医师和患方签字。

　　六、病人住院期间如出现病情变化或改变诊治方案时，主管医师应及时与病人或家属谈话，交待病情及治疗措施，签署确认意见并签字。

　　七、急危重症患者，由接诊医师第一时间以书面病危通知形式交待病情， 内容应包括初步诊断、可能的病情变化及预后等，医患双方签字。

　　八、技术方法本身没有生命危险，但是经济花费大，给患者造成较大经济负担，主管医师应向患者说明，并且讲明花费与治疗效果之间的关系，应给患者一个在高花费和低花费治疗方法之间的选择机会，取得同意并签字。参加医疗保险的患者凡涉及基本医疗保险目录以外的特殊检查、特殊用药或治疗时，主管医师应向患者说明，取得同意并签字。

　　九、凡麻醉、手术中需留置的体内材料术前由主刀医师及主管医师向患者或授权人交待本次操作的适应症及可能出现的各种风险、并发症及防范措施，由操作医师签名和患方签署意见并签字病情后，患方签署同意意见，医患双方签字。

　　十、计划生育手术、各种侵入性操作(包括胸腔穿刺、腹腔穿刺、腰椎穿刺、骨髓穿刺、鼻窦穿刺、脑室引流等)，均需由责任医生以书面形式向病人及家属说明本次操作的适应症及可能出现的各种风险、并发症及防范措施，须由操作医师签名和患方签署意见并签字。

　　十一、术前、术中、术后谈话：

　　各种手术操作，包括外科、妇科、产科、眼科、耳鼻咽喉科、口腔科、皮肤科、烧伤科、美容整形科等各科室各种住院患者手术、医学美容、人工流产、体表小肿瘤切除等局麻下进行的各种门诊小手术。

　　(1)术前：当已完成必要化验及检查，并经术前讨论后，由主刀医生和主管医师完成与家属术前谈话，重点内容为：①术前各种检查结果;②术前诊断、术前准备情况;③手术指征;④目前可以采取的治疗方案及各自的优劣;⑤预定实施的手术方案、时间、医生名单;⑥手术风险、术中术后可能发生的并发症及防范措施。谈话后让家属确认以上所讲内容是否已完全明白，是否还有异议，是否同意手术。以上三项让患方确认签署意见并签字，最后主刀医生和主管医师签字。对某些特大手术或特殊病人，应采用多名相关医生与尽可能所有的直系家属—起谈话，邀请医务科人员或院领导参加，并可结合现场录音及请公证方式。

　　(2)术中：术中发现与术前诊断不符或发现新的病灶、由于病情变化、病变位置与术前不一致、麻醉因素等或需改变原定手术方案，或术中出现意外情况，均应汇报请示副主任及以上医师。完善补充家属谈话和签字手续后方可继续手术。术中情况危急，可结合现场录音先口头告之家属并征得同意，术后补办签字手续，必要时应报告大科主任或医务科和分管院长，作术中急会诊等处理。

　　(3)术后：术后24小时内由主刀或—助完成术后家属谈话及签字，重点内容为：手术经过、病灶所见、术后可能发生的各种并发症及相应对策、术后治疗措施和注意事项。

　　十二、危重患者因特殊检查进行搬动有可能造成危险时，主管医师应进行口头或书面告知。

　　十三、输血及血制品前，主管医师应以书面形式向患者本人、家属或监护人交待病情，签署输血知情同意书。

　　十四、化疗前由主管医师向患者或家属交待药物的毒副作用、注意事项及预防措施，患方签署确认意见，医患双方签字后记录于病程中。

　　十五、对患者施行其他可能产生严重不良后果的诊断、治疗活动时应有 主管医师进行书面形式的告知。

　　十六、一般情况下没有危险，但是因患者病情危重，有可能引起意外风险的操作，如心脏病患者、颅内压升高患者插入气管导管、胃管，胃镜或支气管镜等内镜检查，插入膀胱镜或导尿管等可能引起强烈神经反射，易引起心脏停跳等情况。

　　十七、可能引起强烈过敏反应的药物及其敏感试验：如青霉素、普鲁卡因、碘造影剂等。使用具有毒性或成瘾性的药物，如吗啡类止痛药物、化疗药等有强烈毒性或严重不良反应的药物。

　　十八、诊断不明等情况下的试验性的诊断或治疗方法，如发热待查试验性药物治疗、开腹腔探查手术等。

　　十九、患者出院前，应由主管医生或主管护士告知患者出院后的起居、康复和注意事项。

　　二十、患者转科、转诊前，应由主管医生告知注意事项及风险，并由患方签署意见。

　　签署知情同意书的注意事项

　　1.除患者不具备完全民事行为能力外，不是患者本人签名者必须先签署授权委托书，由委托书上患者指定的代理人签名。

　　2.一般情况下重大的治疗或检查方法必须有主治医师以上人员，手术必须有手术者本人，亲自与患者及其家属谈话并签署知情同意书，特殊情况下(比如夜班、急诊)可由住院医师办理，但是应将谈话内容和结果及时向上级医师报告。

　　3.必须将有关问题用群众能够听懂的语言，详细、客观、准确、真实地向患者及其家属解释清楚，并用科学的医学术语记载在知情同意书或病历中，包括诊断、治疗或检查名称，手术、治疗或检查等过程中可能出现的并发症或风险的程度及其后果，然后由患者和医师签字。

　　4.如果患者意识清楚并有法定的行为能力，一般情况下要求由患者自己亲自签字。

　　5.如果涉及到保护行医疗指定，可以先向其亲属解释，请其亲属决定是否向患者讲清楚病情及治疗方法，如果患者家属不同意告知患者，必须由患者签署委托家属代理签字的“授权委托书”。

　　6.患者文盲不会写字时，可由患者指定其亲属等人代理签字。

　　7.患者没有法定的行为能力时，如12岁以下儿童，精神患者、昏迷、休克、双手外伤无法签字等，必须由其法定代理人或近亲属代理签字。

　　8.医务人员在抢救生命垂危的患者等紧急情况时，不能取得患者或者其近亲属意见的，应立即向医务科(夜间及节假日向总值班)汇报，由相应负责人签署书面意见，并积极抢救，同时尽快通知亲属。如发生突发公共卫生事件时，还需向院领导及上级卫生主管部门汇报。

　　9. 特殊情况下可结合现场录音、录像的方式进行告知。

　　医患沟通制度

　　一、执行对象

　　凡是本院职工在为患者提供的各种服务过程中都应当遵守本制度。

　　二、各岗位人员的医患沟通时机、内容及要求

　　全院所有工作人员除应主动、热情、礼貌、诚恳、语气平缓、满意回答患者及亲属提出的问题外，不同岗位尚需与患者及亲属就以下内容进行满意有效的沟通：

　　1.导医：以主动了解患者当前需要为主要内容并给予满意回答。

　　2.门(急)诊首诊医师：

　　1)门诊首诊医师依照《首诊医师负责制度》规定接诊。在接诊时对育龄妇女要了解孕史。应根据患者的既往病史、现病史、体格检查、告知你对该患者疾病的初步印象，如需做一些检查，应告知各项检查的目的、大概费用。

　　2) 告知初步诊断印象：根据询问病史、体格检查及检验结果，得出初步诊断、初步拟定治疗方案及预后分析。

　　3)告知处理意见

　　①收入住院：若诊断明确者，大概住院时间和费用，若诊断不明确者，先入院详细检查，明确诊断，然后制订具体治疗方案。患者拒绝住院时应予记录并尽可能签字。

　　② 收急诊科观察或输液室输液：应予记录输液过程中有病情变化及时报告急诊科值班护士或医生，复诊切口，必要时收入住院。

　　③ 门诊复诊：复诊时间，敷药等治疗过程中，若出现药物不良反应或病情变化，及时来院复诊。需要进一步检查或治疗者应简述其必要性、依从性(诊疗活动带来的不便而导致患者依从接受的程度)以及花费情况，并指导或护送患者进入下一个诊疗程序。

　　④上述所有处理措施均应征求患者意见，尊重患者的选择，根据患者的选择，调整处理方案，并应告知一切可能产生的后果。告知起居、饮食、活动以及接受诊疗中的注意事项等内容，直至患者满意离去。

　　3.住院处人员：当患者办理住院手续、补缴预交款、进行结算、查询费用等情况时，住院处工作人员应当向患者介绍我院的物价执行标准，并说明费用发生的原因和记帐流程，消除患方误会。如有争议，住院处工作人员应当主动与费用发生源工作人员联系，由费用源头给予沟通解释。如系住院处记帐录入错误，应主动赔礼道歉。

　　4.科室住院期间的沟通

　　(1)入院时沟通：科室工作人员无论是谁发现患者新来入住，均应主动、热情上前招呼，并联系值班护士予以接待。值班护士接待新入患者后，在安排病床以后及时向患者告知住院须知、注意事项、生活指南等内容，并帮助患者熟悉就餐、用水、入厕等事宜。确定经治医师、责任护士后应当告知患方经治医师、责任护士姓名、称呼，并在床头卡上予以注明。

　　(2)病区首诊医师：病区首诊医师依照《首诊医师负责制度》接诊。当班医师(含进修、实习、新毕业轮转医师)发现新患者入住护理程序尚未结束之前应主动与患者打招呼，告知住院诊疗程序，消除着急、紧张情绪，取得患者配合，护理程序一经结束，当班医师即开始诊疗程序。接诊前先向患者介绍自己姓名，态度要热情、诚恳。首诊医生在完成病史采集及体格检查后应根据门诊资料、病史采集和体检结果，告知初步诊断印象，为明确诊断或鉴别诊断，应告知初步需要的检查项目和大概费用。根据以上资料，初步拟定治疗方案，用药目的和可能产生的不良反应以及相应处理措施。尽可能告知该患者疾病的所有治疗方案及优缺点，让患者选择。给出初步预后分析，遇病重或疑难病例，提前告知相关的转归。同时应告知饮食、休息、注意事项等内容。

　　(3)急诊入院患者应在护士办理住院的同时即应开始进行诊疗抢救等活动，并及时告知相关内容(诊断、危险、风险、最佳诊疗措施)以及书写危重告知书。危重告知书应由其近亲属或委托代理人签字并同意拟定的诊疗方案。

　　(4)由于风险、费用等原因患方不同意最佳诊疗方案时应拟定次选方案，并就患方不同意选择最佳方案而选择次选方案由患方签字认可。

　　(5) 经管医生医患沟通要求

　　1)非手术科室

　　① 初步入院诊断：根据现有资料，得出初步入院诊断。

　　② 补充相关检查：为明确诊断或鉴别诊断，需要再补充的检查、大概反应，同时反馈相关的检查经管。

　　③ 评估：根据需要资料，对病情做出科学评估(包括病情程度及预后转情况)，及时告知病人和(或)家属。

　　④ 治疗方案：拟定合理的治疗方案，用药目的和药物可能出现的不良反应及处理措施、门诊复诊情况等。

　　2)手术科室

　　①手术科室的相关内容告知。

　　②常规的术前、术中、术后告知。

　　③术前告知术中风险、并发症及处理措施，尤其是术中风险的预防措施和出现意外的补救措施。术中着重告知术中新发现，手术方式的改变，临时需切除的脏器。

　　3)值班医生每遇病情变化时，及时告知诊察结果、相关处理及转归。

　　4)各种侵入性操作医患沟通

　　①操作目的。

　　②操作前的相关检查及费用。

　　③操作的大概费用。

　　④可能的风险、并发症及相应处理措施。

　　⑤相关的结果反馈。

　　(6)入院三天内的沟通：医护人员在患者入院三天内必须进行正是沟通。医护人员应向患方介绍疾病诊疗情况、主要诊疗措施、取得的预期效果以及下一步治疗方案、需要患方在哪些方面予以配合、以及患方对诊疗的意见体验等进行广泛沟通，密切医患关系。

　　(7)住院期间的沟通：包括病情变化、有创检查及有风险处置前后、变更诊疗方案、贵重药品使用、发生欠费、急危重随疾病转归的及时沟通、术前、术中改变手术方式、麻醉前、输血前以及超医保范围药品、项目等时机的沟通。以上情况沟通要及时，消除患方不良情绪对诊疗造成不利影响。

　　(8)出院时：医护人员除正常出具出院证、出院记录外，应向患方明确说明患者在院诊疗情况、出院医嘱及出院注意事项，随诊及随访时间。需要时应为患者出具诊断证明以及病历复印件。诊断证明盖章和复印病历应由经治医师负责办理。

　　5.医技科室及其他协助诊疗科室的沟通：包括放射影像科、超声影像科、内窥镜室、检验科、病理科手术室、针灸理疗科、其他门诊专科等。上述科室在接申请单后，应准确核对姓名、性别、年龄、检查项目或部位等，(按申请单要求检查，明显不符要求者，及时与相关科室联系)。核对后应主动热情招呼患者进入诊疗程序，说明注意事项，在本科室业务范围内回答患方提问，介绍诊疗目的。沟通口径应与申请医师口径一致，以免引起歧义而导致不良后果。绝对禁止上述科室超过专业执业范围回答咨询。必要时应进行了解患者病史资料的沟通。报告单发放及时准确若遇报告单一时不能取到时，应告知取单时间。遇病人问到病情时，尽可能不涉及到临床诊断和治疗意见。

　　6.药房：药房药剂师调配处方时应主动热情的做好窗口接待工作。处方存在问题时应主动找相关医师进行修改，不可让患者往返纠正。发出药品时应交待清楚每种药品使用方法及注意事项，直到患者满意离去。

　　7.收费处：参照住院处执行。

　　三、沟通注意事项：

　　1.沟通应力求使用表达贴切的通俗语言，注意既不能引起歧义，也不能引起患者不科学的幻想。

　　2.沟通要注意内容的层次性。要根据病情的轻重缓急、复杂程度以及预后好差，由不同级别的医护人员沟通。同时要根据患者及其近亲属的文化程度和要求不同，采取不同方式沟通。如已经发生纠纷苗头，要重点沟通。

　　3.对带有共性的多发病、常见病、季节性疾病可以进行集体沟通。

　　4.对于疑难、危重患者，由患者所在科室或小组共同与家属正式沟通;对于治疗风险大、效果不理想及预后不良者，应由科主任主持科内会诊讨论后由科主任为主集体与患者沟通。

　　5.对于在医疗活动中可能出现问题的患者，应立即将其做为重点对象有针对性的进行预防性沟通。预防性沟通应记入病程记录，必要时由患方签字。

　　6.经治医师与患方沟通困难或障碍者应另换其他医务人员(尽可能由上级医师)沟通。

　　7.诊断不明或病情恶化时科室内医务人员应先进行讨论，统一协调后，再行沟通，避免患方不信任或产生疑虑。

　　8.沟通时可以借助于实物、图谱、标本、模型等对照讲解，增加患方感性认识，便于患方对诊疗过程的理解和支持。

　　四、沟通技巧：

　　与患方沟通应体现尊重对方、耐心倾听对方的倾诉、同情患者的病情或遭遇、愿为患者奉献爱心的姿态并本着诚信的原则进行。同时应掌握以下技巧：

　　1.一个技巧：多听病人或家属说几句，尽量让病人和家属宣泄和倾诉，对患者的病情尽可能做出准确解释。

　　2.两个掌握：掌握病情、检查结果和治疗情况;掌握医疗费用给患方造成的心理压力。

　　3.三个留意：留意沟通对象的受教育程度、情绪状态及对沟通的感受;留意沟通对象对病情的认知程度和对交流的期望值;留意自身的情绪反应，学会自我控制。

　　4.四个避免：避免使用刺激对方情绪的语气、语调、语句;避免压抑对方情绪、刻意改变对方观点;避免过多使用对方不易听懂的专业词汇;避免强求对方立即接受医生的意见和事实。

　　五、沟通记录：

　　医护人员的每次沟通都应在病历的病程记录或护理记录中有详细记载。记录的内容有：时间、地点、参加的医护人员以及患者、亲属姓名、实际内容、沟通结果等。重要的沟通记录应当由患方签署意见和签名。

　　六、其它沟通形式

　　每个科室设立医患沟通本，做到即时沟通;科室每月一次组织工休座谈会;医院每半年召开医患沟通会和每季度一次行风监督员会议;每月一次门诊住院病人满意度调查;设立院长信箱等形式;发放就医指南、住院指南及其它告知书，严格执行医务公开制度。

　　七、评价：

　　1.医患沟通纳入医院质量考核体系。

　　2.因没有按照要求进行医患沟通或沟通不当引发投诉或纠纷者，严格按照《临沧市雷火竞技电竞官网奖惩条例》执行。

　　八、本规定自2012年12月1日起开始执行。

　　值班交接班制度

　　医生值班与交接班时：

　　1.各科在非办公时间及假日，须设有值班医师，可根据科室的大小、床位的多少，单独或联合值班。

　　2.值班医师每日在下班前到科室，接受各级医师交办的医疗工作。交接班时，应巡视病室，了解危重病员情况，并做好床前交接。

　　3.各科室医师在下班前应将危重病员的病情和处理事项记入交班簿，并做交接工作。值班医师对危重病员应做好病程记录和医疗措施记录，并扼要记入值班日志。

　　4.值班医师负责各项临时性医疗工作和病员临时情况的处理;对急诊入院病员及时检查填写病历，给予必要的医疗处置。

　　5.值班医师遇有疑难问题时，应请经治医师或上级医师处理。

　　6.值班医师夜间必须在值班室留宿，不得擅自离开。护理人员邀请时应立即前往视诊。如有事离开时，必须向值班护士说明去向。

　　7.值班医师—般不脱离日常工作，如因抢救病员未得休息时，应根据情况给予适当补休。

　　8.每日晨，值班医师将病员情况重点向主治医师或主任医师报告，并向经治医师交清危重病员情况及尚待处理的工作。

　　9.早晚交班时，日夜班护士详细阅读交班薄，了解病员动态，然后由护士长或主管护士陪同日夜班重点巡视病员作床前交班。交班者应给下一班作好必需品的准备，以减少接班人的忙乱。

　　三级查房制度

　　1.住院医师(士)查房，每日至少查房二次，要求重点巡视重危、疑难、待诊断、新入院、手术后的病员，同时巡视—般病人，检查化验报告单，分析检查结果，提出进一步检查或治疗意见，检查当天医嘱执行情况，给予必要的临时性医嘱并开特殊检查的医嘱，检查病人的饮食情况，主动征求病人对医疗、护理、生活等方面的意见。对危重病人，应随时观察病情变化并及时处理，必要时可请上级医师检查病人。休息日上午必须至科室查房。

　　2.主治医师查房(二级查房)，每日一次，要求对所管病人分组进行系统查房，尤其对新入院、重危、诊断未明、治疗效果不好的病人进行重点检查与讨论;听取下级医护人反映，倾听病人的陈述，检查病历并对治疗方案及病历书写进行指导;了解病人病情变化并征求对饮食、生活的意见;检查医嘱执行情况及治疗效果;决定会诊、转科、出院问题。

　　3.主任(副)主任医师、科正副主任查房(三级查房)每周1—2次，要求解决疑难病例，审查新入院病人、重危病人的诊断、治疗计划;决定重大手术及特殊检查治疗;抽查医嘱、病历、护理质量;听取医护人员对诊疗护理的意见;进行必要的教学工作。如二次三级查房不能明确诊断或治疗效果不佳(恶性肿瘤病人除外)应及时请科举行疑难、危重病人讨论，如科讨论不能解决问题，必须向医务科提请进行全院性讨论。

　　查对制度

　　一、医嘱查对制度

　　1.处理医嘱应做到第二人查对。处理医嘱者、查对者，均须签全名。

　　2.临时医嘱要记录执行时间，并签名，对有疑问的医嘱，查清后方可执行。

　　3.抢救病人时，医师下达的口头医嘱，执行者须复述—遍，经核实无误，方可执行。用过的安瓿，必须经另一人核对后方可弃去。

　　4.整理医嘱单后，必须经第二人查对。

　　二、服药、注射、输液查对制度：

　　1.服药、注射、输液须严格执行三查七对。即三查：备药前查、备药中查、备药后查。七对“对床号、姓名、药名、剂量、浓度、时间和用法”。

　　2.备药前要检查药品质量，注意有无变质，针剂有无裂痕、失效。如不符合要求，或标签不清者，不得使用。

　　3.排药后必须经第二人核对后方可执行。

　　4.易致过敏的药物，给药前应询问有无过敏史。(若需作皮试的药物，皮试阴性者方可使用)。配化药物时应注意药物的配伍禁忌。使用毒、麻药时，要经过反复核对，用后保留安瓿。经二人核对方可弃去。

　　5.发药或注射时病人如提出疑问，应及时查清，方可执行。

　　三、输血查对制度：

　　1.查采血日期，血液有无凝血块或溶血，并查血袋有无裂痕。

　　2.查对输血单与血袋标签的供血者的姓名、血型、血号及血量是否相符。

　　3.查对病人床号、姓名、住院号、血型及用血量。

　　4.与受血者的交叉配血有无凝集，交叉配血报告必须两人核对无误后(两人签全名)方可执行。

　　5.输血完毕，应保留血袋12小时，以便必要时检验。

　　6.血库提出后，应尽早输入，不超过2小时。

　　四、手术病人查对制度：

　　1.巡回护士应查对病人床号、姓名、性别、年龄、诊断、手术名称及部位 (左或右)。术前用药、药物过敏试验结果等。

　　2.已备血病人，查配血报告。

　　3.查无菌包无菌标志，以及手术器械及材料是否齐全。

　　4.凡体腔或深部组织手术，术前及关腔前后必须二人核对盐水巾、纱布、缝针、器械的数目是否相符，并记录签名，记录单存入病历。

　　5.手术取下标本，应由洗手护士妥善保管，手术结束后交手术者核对。送病理科应双签名。

　　五、供应室查对制度：

　　1.准备器械包时，要查对品名、数量、质量及清洁度，并双签名。

　　2.发器械包时，要查对名称、消毒日期及灭菌3M胶带标志。

　　3.收回器械包时，查对数量、质量及清洁处理情况。

　　医疗技术管理制度

　　一、手术医师资格准入和手术分级授权管理制度

　　为了确保手术安全,提高手术质量，预防医疗事故发生，加强医院和医师的手术管理,明确医师进行手术操作的权限,根据《医疗机构管理条例》、《中华人民共和国执业医师法》、《医疗事故处理条例》结合医院分级管理和基本现代化医院的要求，参照有关资料，制定本规范。

　　1、手术分

　　主要根据手术过程的复杂性和对手术技术的要求，把手术分为：

　　(一) Ⅳ类手术：手术操作过程复杂，手术技术难度大，高风险的各种手术。

　　(二) Ⅲ类手术：手术过程较复杂，手术技术有一定难度，中等风险的各种重大手术。

　　(三) Ⅱ类手术：手术过程不复杂，手术技术难度不大低风险的各种中等手术。

　　(四) Ⅰ类手术：手术过程简单，手术技术难度低的普通常见小手术。

　　注：微创(腔内)手术根据其技术的复杂性分别列入各分类手术中。

　　2、手术医师分级

　　根据其取得的卫生技术任职资格及其相应受聘职务，从事相应技术岗位的年限和临床工作经验规定手术医师的分级。所有手术医师均应依法取得执业医师资格。

　　(一)住院医师

　　1.低年资住院医师：从事住院医师工作3年以内,或硕士生毕业，从事住院医师2年以内者。

　　2.高年资历住院医师：从事住院医师工作3年以上，或硕士生毕业取得执业医师资格，并从事住院医师2年以上者。博士生从事临床工作一年以上。

　　(二)主治医师

　　(三)副主任医师

　　(四)主任医师

　　3.各级医师手术范围

　　(一)低年资住院医师：在上级医师指导下，逐步开展并熟练掌握Ⅰ类手术。

　　(二)高年资住院医师：在填写手术资格申请表后，经上级医师、科主任、麻醉科医师、麻醉科护士、医务科共同确认同意后，方可担任Ⅰ类手术的主刀，或在上级医师指导下完成Ⅱ类手术。

　　(三)主治医师：在填写手术资格申请表后，经上级医师、科主任、麻醉科医师、麻醉科护士、医务科共同确认同意后，方可担任Ⅱ类手术的主刀，或在上级医师指导下完成Ⅲ类手术。

　　(四) 副主任医师：在填写手术资格申请表后，经上级医师、科主任、麻醉科医师、麻醉科护士、医务科共同确认同意后，方可担任Ⅲ类手术的主刀，或在上级医师指导下完成Ⅳ类手术。

　　(五)主任医师(科主任)：在填写手术资格申请表后，经上级医师、科主任、麻醉科医师、麻醉科护士、医务科共同确认同意后，方可担任Ⅳ类手术的主刀，侧重完成新开展的手术或引进的新手术，或重大探索性科研项目手术。

　　4、手术审批权限。

　　手术审批权限是指对各类手术的审批权限，是控制手术质量的关键。

　　(一)正常手术

　　1) Ⅳ类手术：由业务院长或医务科长审批，术前须经科内讨论同意，填写重大手术审批单，科主任根据科内讨论情况，签署意见后报医务科，由业务院长或医务科长审批。

　　2) Ⅲ类手术：由科主任审批，术前须有副主任医师以上级别医师查房意见，报科主任审批。

　　3) Ⅰ类、Ⅱ类手术：由主治医师或副主任医师审批，术前须有主治医师查房意见。

　　4) 开展重大的新手术以及探索性(科研性)手术项目，需经卫生厅指定的学术团体论证，并经医学伦理委员会评审后方能在医院实施。对重大涉及生命安全和社会环境的项目还需按规定上报卫生局批复。#p#副标题#e#

　　(二)特殊手术

　　凡属下列情形之一的可视作特殊手术：

　　1.被手术者系外宾、华侨、港、澳、台同胞的。

　　2.被手术者系特殊保健对象如省部级以上的高级干部、著名专家、学者、知名人士及民主党派负责人。

　　3.各种原因导致毁容或致残的。

　　4.可能引起司法纠纷的。

　　5.同一病人24小时内需再次手术的。

　　6.高风险手术。

　　7.外院医师来院参加手术者。异地行医必须按执业医师 法有关规定执行。

　　8.大器官移植。

　　以上手术须科内讨论，科主任签字报医务科审核，由业务院长或医务科长审批，由副主任医师以上人员签发手术通知单。执业医师，异单位，异地行医手术，需按《执业医师法》的要求办理相关审批手续。外藉医师的执业手续按国家有关规定审批。

　　此外，在急诊或紧急情况下，为抢救病员生命，经治医师应当机立断，争分夺秒积极抢救，并及时向上级医师和总值班汇报，不得延误抢救时机。

　　二、非手术医疗技术医师资格准入和分级管理制度

　　为了确保各种侵入性及有创操作安全,提高各种侵入性及有创操作质量，预防医疗事故发生，加强医院和医师的各种侵入性及有创操作管理,明确医师进行各种侵入性及有创操作操作的权限,根据《医疗机构管理条例》、《中华人民共和国执业医师法》、《医疗事故处理条例》结合医院分级管理和基本现代化医院的要求，参照有关资料，制定本规范，在本院已开展的各项医疗技术项目中，侧脑室穿刺术，肾穿刺术，消化道支架置入术，内镜下经皮胃、空肠造瘘术，逆行胰胆管造影(ERCP)及乳头切开取石术，胰胆管支架置入术，内镜下息肉摘除术，心包穿刺术，临时起搏器，支气管镜检查，肺穿刺术，介入类各种检查和治疗项目等医疗技术。需经过上级医院进修学习的主治医师以上人员，在填写各种侵入性及有创操作资格申请表后，经上级医师、科主任、医务科共同确认同意后，方可进行以上医疗技术的操作。所有医疗技术的操作均应具备执业医师资格。除以上有要求的外其他一类医疗技术操作医师资质(但必须是本专业执业医师)不作特殊要求。新技术原则上需由副主任医师、科主任及经过上级医院进修培训的主治医师以上人员经上级医师、科主任、医务科共同确认同意后，方可进行以上医疗技术的操作。各种设备尤其是大型设备及其他操作按规定需取得上岗证，操作证及合格证等证件的必须取得各种相应的证件后方可进行。对于二、三类医疗技术，必须按国家卫生部、省卫生厅及中管局的规定进行。

　　医疗技术准入制度

　　一、为加强医疗技术管理，促进卫生科技进步，提高医疗服务质量，保障人民身体健康，根据《医疗机构管理条例》《医疗技术临床应用管理办法 》等国家有关法律法规，结合本院实际情况，制定本医疗技术准入制度。

　　二、凡引进本院尚未开展的新技术、新项目，均应严格遵守本准入制度。医疗技术临床应用管理办法中规定的二、三类医疗技术先经本院讨论决定后再由医务科向省厅及卫生部提出申请。

　　三、新医疗技术分为以下三类：

　　1.探索使用技术，指医疗机构引进或自主开发的在国内尚未使用的新技术。

　　2.限制使用技术(高难、高新技术)，指需要在限定范围和具备一定条件方可使用的技术难度大、技术要求高的医疗技术。

　　3.一般诊疗技术，指除国家或省卫生行政部门规定限制使用外的常用诊疗项目，具体是指在国内已开展且基本成熟或完全成熟的医疗技术。

　　4.医院开展以人体为对象的临床研究、调查、试验，在符合国家法律法规的前提下，也必须按新技术准入执行。

　　四、医院鼓励研究、开发和应用新的医疗技术，鼓励引进国内外先进医疗技术;禁止使用已明显落后或不再适用、需要淘汰或技术性、安全性、有效性、经济性和社会伦理及法律、法规、部门规章等方面与保障公民健康不相适应的技术。

　　五、医院由医务科牵头成立医院医疗技术管理委员会(由医院主要专家组成)，全面负责新技术项目的理论和技术论证，并提供权威性的评价。包括：提出医疗技术准入政策建议;提出限制使用技术项目的建议及相关的技术规范和准人标准;负责探索和限制使用技术项目技术评估，并出具评估报告;对重大技术准入项目实施效果和社会影响评估，以及其他与技术准入有关的咨询工作。

　　六、严格规范医疗新技术的临床准入制度，凡引进本院尚未开展的新技术、新项目，首先须由所在科室进行可行性研究，在确认其安全性、有效性及包括伦理、道德方面评定的基础上，本着实事求是的科学态度指导临床实践，同时要具备相应的技术条件、人员和设施，经科室集中讨论和科主任同意后，填写“新技术、新项目申请表”交医务科审核和集体评估。

　　1.科室新开展一般诊疗技术项目只需填写“申请表”向医务科申请，在本院《医疗机构执业许可证》范围内的，且是《医疗技术临床应用管理办法》中规定的二、三类医疗技术外的由医务科组织审核和医院技术管理委员会集体评估;新项目为本院《医疗机构执业许可证》范围外的，或是《医疗技术临床应用管理办法》中规定的二、三类医疗技术由医务科组织审核和医院技术管理委员会集体评估后向市卫生局、省卫生厅、国家卫生部申报。医务科负责联络。

　　2.申请开展探索使用、限制使用技术必须提交以下有关材料：

　　(1) 医疗机构基本情况(包括床位数、科室设置、技术人员、设备和技术条件等)以及医疗机构合法性证明材料复印件;

　　(2)拟开展新技术项目相关的技术条件、设备条件、项目负责医师资质证明以及技术人员情况;

　　(3)拟开展新技术项目相关规章制度、技术规范和操作规程;

　　(4)拟开展探索使用技术项目的可行性报告;

　　(5)卫生行政部门或省医学会规定提交的其他材料。

　　3、探索使用技术、限制使用技术项目评估和申报：

　　(1)受理申报后由医务科进行形式审查;

　　(2)首先由医务科依托科室医疗技术管理小组依据相关技术规范和准人标准进行初步技术评估;

　　(3)各科室申报材料完善后15个工作日内由医务科组织医院技术管理委员会专家评审，并出具技术评估报告;(4)由医务科向市卫生局、省中医药管理局、卫生厅申报，由市卫生局、省中管局、卫生厅和省医学会组织审核，医务科负责联络。

　　七、医院医务科职责：

　　1.医院医务科负责组织管理全院医疗技术准入工作，制定有关医疗技术准入政策、规划，协调并监督本制度的实施。

　　2.按《医疗机构管理条例》、《医疗机构执业许可证》、《医疗技术临床应用管理办法》等法规要求，组织审核新技术项目并按以上程序进行。

　　3.医务科组织科室医疗技术管理小组和医院相关职能部门，参照省内或国内同级医院收费标准，填写收费标准申报表上报物价局。

　　4.医院医务科负责实施全院医疗技术准入的日常监督管理，包括对已申报和开展的医疗技术进行跟踪，了解其进展、协助培训相关人员、邀请院外专家指导，解决进展中的问题和困难等。

　　八、各科室每年按规定时间将本年度计划开展的医疗技术项目报医务处，并核准和落实医疗新技术主要负责人和主要参加人员，填写相关申请材料。科室医疗技术管理小组组织并督促医疗技术按计划实施，定期与主管部门联系，确保医疗新技术顺利开展。医疗新技术项目负责人要对已开展的技术项目做到随时注意国内外、省内外发展动态，收集信息，组织各类型的学术交流，及时总结和提高。

　　九、在实施新技术、新项目前必须征得病人或其委托代理人的同意并书面签名备案。

　　十、申报医疗新技术成果奖：

　　1.医务科每年底对已经开展并取得成果的医疗新技术，组织医院新技术管理委员会专家采用高效、公正的程序进行评审，对其中非常有价值的项目授予奖励并向上级部门推介。

　　2.医务科每年底对以往已开展或已评奖的医疗新技术，组织医院技术管理委员会专家进行回顾性总结和社会效益及经济效益的评估，对已失去实用价值或停止的医疗技术作出相应结论。

　　十一、违反本制度规定，未经负责人管理批准而擅自开展的医疗技术项目，医务科有权根据制度，停止该项目开展，并提请技术管理委员会讨论相关开展及处罚事项，情节严重的，按照《医疗机构管理条例》、《医疗机构管理条例实施细则》等相关法律法规进行处罚，并承担相应法律责任。

　　十二、违反本法规的医师，按《中华人民共和国执业医师法》、《医疗技术临床应用管理办法》等相关法律法规进行处罚，并承担相应法律责任。

　　十三、本制度如出现与国家行政管理部门相关医疗技术准入制度相冲突的情况，按国家行政管理部门相关医疗技术准入制度执行。

　　十四、国家行政管理部门另有规定的医疗技术准入项目或实验医疗项目，按国家有关规定执行

　　医疗安全不良事件报告制度

　　医疗安全不良事件报告制度对于发现不良因素、防范医疗事故、促进医学发展和保护患者利益是非常有利的，也是《医疗事故处理条例》及其配套政策对各级医疗机构及卫生行政部门的要求。因此，医疗不良事件报告制度的建立和完善是医疗质量持续改进工作的基础和今后的必然趋势。根据在卫生部医政司指导下，由中国医院协会提出的患者安全目标的具体要求，结合卫生部医疗工作相关文件精神，特制定本报告制度。

　　一、目的：

　　1.通过报告不良事件，可有效避免缺陷。

　　2.医疗安全不良事件的全面报告有利于医疗管理部门对医院内医疗纠纷、事故和隐患有宏观的认识，便于分析原因及处理的合理性，从而制定行之有效的控制措施。

　　二、原则：

　　建立不良事件报告制度坚持行业性、自愿性、保密性、非处罚性和公开性的特性。

　　1.行业性：是仅限于医院内与患者安全有关的部门，如临床医技、护理、服务、后勤保障等相关部门。

　　2.自愿性：医院各科室、部门和个人有自愿参与(或退出)的权利，提供信息报告人(部门)的自愿行为，保证信息的可靠性。

　　3.保密性：该制度对报告人以及报告中涉及的其他人和部门的信息完全保密。报告人可通过网络、信件等多种形式具名或匿名报告，医务处等专人专职受理部门和管理人员将严格保密。

　　4.非处罚性：本制度不具有处罚权，报告内容不作为对报告人或他人违章处罚的依据，也不作为对所涉及人员和部门处罚的依据，不涉及人员的晋升、评比，奖罚。

　　5.公开性：医疗安全信息在院内医疗相关部门公开和公示。通过申请向自愿参加的科室开放，分享医疗安全信息及其分析结果，用于医院和科室的质量持续改进。公开的内容仅限于事例的本身信息，不需经认定和鉴定，不涉及报告人和被报告人的个人信息。

　　三、性质：

　　1.是对国家强制性“重大医疗过失行为和医疗事故报告系统”的补充性质的医疗安全信息。

　　2.是独立的、保密的、自愿的、非处罚性的医疗不良事件信息报告系统。

　　3.是收集强制性的医疗事故报告等信息系统收集不到的有关医疗安全信息及内容。

　　4.是对《医师定期考核办法》的奖惩补充。

　　四、处理程序：

　　当发生不良事件后，报告人可采取多种形式，如填写书面《医疗不良事件报告表》、或发送电子邮件、或电话报告给相关职能部门，报告事件发生的具体时间、地点、过程、采取的措施等内容，一般不良事件要求24~48h报告，重大事件、情况紧急者应在处理的同时口头上报告相关上级部门，职能部门接到报告后立即调查分析事件发生的原因、影响因素及管理等各个环节并制定改进措施。针对科室报告的不良事件，相关职能部门组织相关人员分析，制定对策，及时消除不良事件造成的影响，尽量将医疗纠纷消灭在萌芽状态。

　　五、奖励机制：

　　每年由医疗质量管理委员会对不良事件报告的突出个人和集体提出奖励建议并报请院办公会通过。

　　1.定期对收集到的不良事件报告进行分析，公示有关的好建议和金点子， 给予表扬。

　　2.对提供不良报告较多的科室给予奖励。

　　3.对个人报告者保密的前提下给予奖励，并给予不具名的公开表彰，在评优晋升时给予优先。

　　4.定期对及时整改和持续改进的科室和个人给予奖励。

　　临床危急值报告管理制度

　　1.“危急值”是指当这种检查结果出现时，表明患者可能正处于有生命危险的边缘状态，临床医生需要及时得到检查信息，迅速给予患者有效的干预措施或治疗，就可能挽救患者生命，否则就有可能出现严重后果，失去最佳抢救机会。

　　2.建立危急检查项目表与制定危急界限值，检查科室医技人员应定期与临床医生进行商讨，对危急界限值项目表进行定期总结分析，修改，删除或增加某些检查项目，以适合于我院病人群体的需要，尤其关注来自急诊室、重病监护室、手术室等危重病人集中科室的标本。

　　3.建立检查、放射、超声、心电图、病理等人员处理、复核确认和报告危急值的程序，对于某些可能严重影响患者健康甚至导致患者死亡的异常检查结果(临床危急值)，须立即由检查科室电话通知相应科室医师，并在《危急值结果登记本》上详细记录(记录检查日期、患者姓名、病案号、科室床号、检查项目、检查结果、复查结果、临床联系人、联系电话、联系时间(min)、报告人、备注等项目)，同时为临床诊断提供预警提示。

　　4.临床医生接到危急值的电话报告后应及时规范、完整、准确地登记患者信息、检查结果和报告者姓名与电话，复述确认无误并识别，若与临床症状不符，应关注标本的留取情况，如有需要，即应重新留取标本进行复查，若与临床症状相符，应有处理结果，采取相应措施，并登记在记录本上。临床护士接到危急值的电话报告后应及时登记同时通知医生。

　　5.在各项检查操作手册中包括危急界值检查的操作规程，并对所有和危急界值检查有关的工作人员，包括医护人员进行培训。

　　6.医务科定期检查和总结“危急值报告”的工作，每年至少要有一次总结，重点是追踪了解患者病情的变化，或是否由于有了危急值的报告而有所改善，提出“危急值报告”的持续改进的具体措施。

　　7.临床检查的“危急值报告”作为医院管理评价的重要条件，纳入目标责任制考核。(具体危急值见医务科相关规定)。

　　手术管理制度

　　一、 凡需施行手术的病人，术前需要完成必要的检查，尽可能明确诊断。对明确诊断的择期I—Ⅲ类手术，如无禁忌症及特殊要求，应在入院96小时内施行手术。

　　二、 术前必需的、短时期有变化可能的检查，距手术日期不得超过2周，否则应重新检查。

　　三、 手术医师在手术前必须亲自诊视病人，检查手术准备情况。

　　四 、各类手术必须严格执行术前讨论制度。I-Ⅱ类手术由主治以上医师提出，科主任或副主任医师医师批准;Ⅲ-Ⅳ类手术、新开展手术、有可能严重影响患者生命质量的手术、修改重要常规的手术以及老人小孩疑难病例、有严重并发症的病人，必须由科主任组织全科人员共同讨论(手术者、经管医师、麻醉医师、护士长必须参加，必要时相关医技科室人员参加)，重点讨论诊断、手术适应症、术前准备、手术方案、麻醉方案、手术参加人员，最后拟定手术方案，提出术中注意事项和应急处理方案、术后注意观察事项，并在病历及病例讨论登记本上作好详细记录。

　　五、 手术前应由手术主刀医师向病人或家属详细说明疾病的性质、诊断、手术日期、手术方案及手术中和手术后可能出现的意外和并发症。手术的预后以及可能的替代疗法，必须用通俗的语言，务必使病人及家属完全理解。主刀医师与患者(或授权委托人)谈话内容详细记录在手术(知情同意书)申请单上，让患者(或授权委托人)仔细阅读后，签署姓名、日期与病人关系等。急诊手术如无家属、单位领导，可由医务科、分管院长或总值班签字。

　　六、 麻醉科施术者应在术前检视病人，了解术前准备情况，将麻醉方法、风险及可能的变更方案向病人及家属交代清楚，并签署同意书。对未作好充分准备的病人，有权拒绝麻醉。

　　七、 择期手术在完成术前检查与评估后，下达择期手术医嘱，并在术前一天上午12点前将手术通知单(电子通知单)送达手术室。手术医师、麻醉师术前共同进行手术风险评估。通知单应注明手术时间、病人姓名、性别、床号、住院号、诊断、手术方式、主刀及助手(如系指导手术应注明指导者)以及有无传染性疾病(如乙肝、爱滋病等)或感染等。如需特殊体位或特殊器械、设备也应注明。急诊手术应在30分钟前通知手术室，麻醉科及手术室必须在30分钟内作好手术准备，接收病人。特殊情况，手术室可先接收病人，手术医生负责观察，抢救病人，以尽可能缩短等待时间。

　　八、 手术安排应优先保证急诊手术。手术病人由病房护士或急诊护士护送，手术室负责接收。手术室护士接收前，应做好交接，检查术前准备情况。对未做好术前准备者，应协助做好术前准备，对确实无法在手术室补充完成术前准备者，可拒绝接收。手术前，手术巡回护士、麻醉医师、手术医师应认真核对病员姓名、床号、诊断、手术部位、麻醉方式等，然后再施行手术。

　　九、 手术人员应严格按照手术分级制度执行。实习医师不得单独进行任何手术，包括门诊小手术及急诊清创手术。进修医师手术权限必须经医务科批准。主刀医师为手术小组负责人，在手术过程中对病员负完全责任，助手、麻醉师、护士应按主刀医师要求，协助手术，并听从主刀医师的指挥，发现不利于病人情况时，应提醒术者注意，但不能随意评论，以免增加病人心理负担或造成不必要的医疗纠纷。当手术是在上级医师指导下，由低年资医师或进修、实习医师任手术者，仍由上级医师对病员负完全责任，术者必须服从指导。

　　十、 术中发现与术前诊断不符或需改变原定手术方案，或者术中出现意外情况和需修改重要常规手术方案，应及时向上级医师或科主任或医务科、分管院长汇报，作术中急会诊，并完善补充家属谈话和签字手续。

　　十一、 术后病程记录应在术后即时完成，应记录麻醉方式、手术方案、术中情况、术后诊断、术后情况及术后注意事项。手术记录应在12小时内完成。应具体、详细记录切口、探查情况及手术过程。手术记录由术者或第一助手书写，由第一助手书写的手术记录必须经手术者签名认可。上级医师指导的手术记录，必须经上级医师签名认可 。( 邀请上级医院医师手术者，由本院第一助手书写，上级医院医师必须签字。)

　　十二、 手术医师及经管医师应加强术后管理。实习、进修医师及下级医师发现情况要及时向手术医师或科主任汇报，对并发症的解释应征得手术医师或科主任的同意，不得自以为是，独断行事。麻醉医师应加强术后随访，处理相关问题。

　　十三、 手术病人应重视围手术期用药。术后要严格控制抗生素的应用，尤其是抗生素的长期应用及二联、三联应用。

　　术前手术部位标记、手术安全核查制度

　　1.涉及双侧、多重结构(手指、脚趾、病灶部位)、多平面部位(脊柱)的手术时，对手术侧或部位术前由手术医生在手术部位用黑色记号笔划一直线。眼科、耳鼻喉科手术在术侧粘贴彩色贴纸，标记时主动邀请患者参与认定，避免错误的部位、错误的病人、实施错误的手术。

　　2.术前由手术医师、麻醉师对手术患者进行风险评估。

　　3.手术安全核查是由具有执业资质的手术医师、麻醉医师和手术室护士三方(以下简称三方)，分别在麻醉实施前、手术开始前和患者离开手术室前，共同对患者身份和手术部位等内容进行核查的工作。

　　4.本制度适用于各级各类手术，其他有创操作可参照执行。

　　5.手术患者均应配戴标示有患者身份识别信息的标识以便核查。

　　6.手术安全核查由手术医师或麻醉医师主持，三方共同执行并逐项填写《手术安全核查表》。

　　7.实施手术安全核查的内容及流程。

　　(一)麻醉实施前：三方按《手术安全核查表》依次核对患者身份(姓名、性别、年龄、病案号)、手术方式、知情同意情况、手术部位与标识、麻醉安全检查、皮肤是否完整、术野皮肤准备、静脉通道建立情况、患者过敏史、抗菌药物皮试结果、术前备血情况、假体、体内植入物、影像学资料等内容。

　　(二)手术开始前：三方共同核查患者身份(姓名、性别、年龄)、手术方式、手术部位与标识，并确认风险预警等内容。手术物品准备情况的核查由手术室护士执行并向手术医师和麻醉医师报告。

　　(三)患者离开手术室前：三方共同核查患者身份(姓名、性别、年龄)、实际手术方式，术中用药、输血的核查，清点手术用物，确认手术标本，检查皮肤完整性、动静脉通路、引流管，确认患者去向等内容。

　　(四)三方确认后分别在《手术安全核查表》上签名。

　　8.手术安全核查必须按照上述步骤依次进行，每一步核查无误后方可进行下一步操作，不得提前填写表格。

　　9.术中用药、输血的核查：由麻醉医师或手术医师根据情况需要下达医嘱并做好相应记录，由手术室护士与麻醉医师共同核查。

　　10.住院患者《手术安全核查表》应归入病历中保管，非住院患者《手术安全核查表》由手术室负责保存一年。

　　11.手术科室、麻醉科与手术室的负责人是本科室实施手术安全核查制度的第一责任人。

　　12.医疗机构相关职能部门应加强对本机构手术安全核查制度实施情况的监督与管理，提出持续改进的措施并加以落实。

　　非计划再次手术监控管理制度

　　为进一步加强我院手术分级管理，促进手术科室医疗质量的持续改进，保障医疗安全，减轻患者经济负担，制定我院非计划再次手术监控管理制度。

　　一、 非计划再次手术是指在同一次住院期间或同一疾病，因各种原因导致患者需进行计划外再次手术。原因分为：1医源性因素：手术或特殊诊治操作造成严重并发症，必须实行再次手术。2非医源性因素：由于患者病情发展或出现严重术后并发症，而需要进行再次手术。

　　二、 手术科室必须严格执行手术管理制度，手术分级管理制度，术前应做好手术指征、手术禁忌症、手术风险的全面评估。

　　三、 患者因各种原因需进行非计划再次手术，科室应进行严格的监控和管理，建立专门的非计划再次手术专项管理登记本，再次手术后科室应对患者施行非计划再次手术的原因及术后情况进行讨论和分析。

　　四、 及时做好患者及家属的沟通工作，避免出现因沟通不及时或不清楚而出现的纠纷。

　　五、 科室必须填写非计划再次手术登记表送医务科存档。

　　六、 医务科每季度将非计划手术情况上报医疗质量、医疗安全委员会进行讨论，每年年底对该年度出现的非计划再次手术情况进行分析汇总，分析结果将列为对科室考核的考核指标之一，并将此指标作为手术医师资格评价、再授权的重要依据。

　　抗生素使用管理制度

　　一、一般使用原则

　　1.病毒疾病和非感染性疾病者不使用抗生素。

　　2.发热原因不明者，必须在初步诊断及细菌培养完成后再使用抗生素，根据培养结果调整使用。

　　3.尽量避免皮肤粘膜等局部使用抗生素。

　　4.能用窄谱抗生素控制的感染尽量不用广谱抗生素和抑制厌氧菌的抗生素，以减少耐药菌和二重感染的发生。

　　5.选用抗生素时注意药物在组织中的浓度及过敏反应，尽量选用—线抗生素，必要时用二线药、三线药物最好在副主任医师指导下使用并在病程录上注明，治疗中抗生素的使用及更改前尽量完成有样必采，并在病程记录上要有详细记载。

　　6.注意抗菌药物的使用疗程。

　　(1)一般急性感染：体温恢复正常，症状消失后续用2-3天。

　　(2)体质好、急性感染病程不易迁延者(如急性肠炎)：病情基本控制后1-3天即可停药。

　　(3)败血症：病情好转，体温正常7-10天后再停药，严重感染(如心内膜炎、急性骨髓炎)，疗程可达4-8周。

　　(4)急性感染，应用抗菌药物后临床疗效不显著，在48-72小时内应考虑用其他抗菌药物。

　　7.联合用药原则：

　　(1)可单—用抗生素时，不要联合用药。

　　(2)严格掌握联合用药的适应症：诊断不明的感染;单—药物不能控制的严重、混合或难治性感染;免疫功能不全者需要长期用药的感染;为避免药物的毒副作用或细菌耐药性的产生可采用联合用药。

　　(3)联合用药，以二联为宜，应有上级医师查房决定。

　　(4)联合用药应以能达到协同或相加作用，减少药量，降低毒性，防止和延 缓耐药的菌株产生。

　　二、预防用药：

　　1.禁止盲目地以广谱抗菌素作为预防感染的手段。

　　2.符合围手术期抗菌素使用适应症的病人，使用率达100%。

　　3.用药时限的规定：强调在麻醉诱导期静脉推注一次剂量，如手术超过4小时，在术中再追加一次，术后使用一般不超过48小时。

　　4.适应症：预防性使用抗生素的适应症是：(1)患者有感染高危因素，如高龄、营养不良、糖尿病、免疫功能低下等;(2)清洁大手术、一旦感染后果严重者，如开颅手术、心脏和大血管手术、乳腺癌根治术、门静脉高压症的门体静脉分流术、含脾切除的门奇静脉断流术、巨脾切除术; (3)使用人工材料的手术，如人工关节置换术、人工心脏瓣膜置换术和人工血管移植术等; (4)手术中污染不可避免的胃肠道、呼吸道、女性生殖道的中、大型手术;(5)术前已发生污染的手术，如消化道创伤及其他部位的开放性创伤。

　　5.抗菌素选择的规定：Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ类手术原则上选用抗菌素分级管理中的一、二线药物，若只用一次的可选用三线药物。Ⅳ类手术除一、二线药物外，也可选用三线药物。术前有药敏依据者按药敏结果选择。

　　中医病历书写基本规范

　　一 基本要求

　　第一条 病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门(急)诊病历和住院病历。

　　第二条 中医病历书写是指医务人员通过望、闻、问、切及查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。

　　第三条 病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。

　　第四条 病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。计算机打印的病历应当符合病历保存的要求。

　　第五条 病历书写应当使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。

　　第六条 病历书写应规范使用医学术语，中医术语的使用依照相关标准、规范执行。要求文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。

　　第七条 病历书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。

　　上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任。

　　第八条 病历应当按照规定的内容书写，并由相应医务人员签名。

　　实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名。

　　进修医务人员由医疗机构根据其胜任本专业工作实际情况认定后书写病历。

　　第九条 病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录。

　　第十条 病历书写中涉及的诊断，包括中医诊断和西医诊断，其中中医诊断包括疾病诊断与证候诊断。

　　中医治疗应当遵循辨证论治的原则

　　第十一条 对需取得患者书面同意方可进行的医疗活动，应当由患者本人签署知情同意书。患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定代理人签字;患者因病无法签字时，应当由其授权的人员签字;为抢救患者，在法定代理人或被授权人无法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或者授权的负责人签字。

　　因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的，应当将有关情况告知患者近亲属，由患者近亲属签署知情同意书，并及时记录。患者无近亲属的或者患者近亲属无法签署同意书的，由患者的法定代理人或者关系人签署同意书。

　　二 门(急)诊病历书写内容及要求

　　第十二条 门(急)诊病历内容包括门(急)诊病历首页[门(急)诊手册封面]、病历记录、化验单(检验报告)、医学影像检查资料等。

　　第十三条 门(急)诊病历首页内容应当包括患者姓名、性别、出生年月日、民族、婚姻状况、职业、工作单位、住址、药物过敏史等项目。

　　门诊手册封面内容应当包括患者姓名、性别、年龄、工作单位或住址、药物过敏史等项目。

　　第十四条 门(急)诊病历记录分为初诊病历记录和复诊病历记录。

　　初诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、科别、主诉、现病史、既往史，中医四诊情况，阳性体征、必要的阴性体征和辅助检查结果，诊断及治疗意见和医师签名等。

　　复诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、科别、中医四诊情况，必要的体格检查和辅助检查结果、诊断、治疗处理意见和医师签名等。

　　急诊病历书写就诊时间应当具体到分钟。

　　第十五条 门(急)诊病历记录应当由接诊医师在患者就诊时及时完成。

　　第十六条 急诊留观记录是急诊患者因病情需要留院观察期间的记录，重点记录观察期间病情变化和诊疗措施，记录简明扼要，并注明患者去向。实施中医治疗的，应记录中医四诊、辨证施治情况等。抢救危重患者时，应当书写抢救记录。门(急)诊抢救记录书写内容及要求按照住院病历抢救记录书写内容及要求执行。

　　三 住院病历书写内容及要求

　　第十七条 住院病历内容包括住院病案首页、入院记录、病程记录、手术同意书、麻醉同意书、输血治疗知情同意书、特殊检查(特殊治疗)同意书、病危(重)通知书、医嘱单、辅助检查报告单、体温单、医学影像检查资料、病理资料等。

　　第十八条 入院记录是指患者入院后，由经治医师通过望、闻、问、切及查体、辅助检查获得有关资料，并对这些资料归纳分析书写而成的记录。可分为入院记录、再次或多次入院记录、24小时内入出院记录、24小时内入院死亡记录。

　　入院记录、再次或多次入院记录应当于患者入院后24小时内完成;24小时内入出院记录应当于患者出院后24小时内完成，24小时内入院死亡记录应当于患者死亡后24小时内完成。

　　第十九条 入院记录的要求及内容。

　　(一)患者一般情况包括姓名、性别、年龄、民族、婚姻状况、出生地、职业、入院时间、记录时间、发病节气、病史陈述者。

　　(二)主诉是指促使患者就诊的主要症状(或体征)及持续时间。

　　(三)现病史是指患者本次疾病的发生、演变、诊疗等方面的详细情况，应当按时间顺序书写，并结合中医问诊，记录目前情况。内容包括发病情况、主要症状特点及其发展变化情况、伴随症状、发病后诊疗经过及结果、睡眠和饮食等一般情况的变化，以及与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料等。

　　1.发病情况：记录发病的时间、地点、起病缓急、前驱症状、可能的原因或诱因。

　　2.主要症状特点及其发展变化情况：按发生的先后顺序描述主要症状的部位、性质、持续时间、程度、缓解或加剧因素，以及演变发展情况。

　　3.伴随症状：记录伴随症状，描述伴随症状与主要症状之间的相互关系。

　　4.发病以来诊治经过及结果：记录患者发病后到入院前，在院内、外接受检查与治疗的详细经过及效果。对患者提供的药名、诊断和手术名称需加引号(“”)以示区别。

　　5.发病以来一般情况：结合十问简要记录患者发病后的寒热、饮食、睡眠、情志、二便、体重等情况。

　　与本次疾病虽无紧密关系、但仍需治疗的其他疾病情况，可在现病史后另起一段予以记录。

　　(四)既往史是指患者过去的健康和疾病情况。内容包括既往一般健康状况、疾病史、传染病史、预防接种史、手术外伤史、输血史、食物或药物过敏史等。

　　(五)个人史，婚育史、月经史，家族史。

　　1.个人史：记录出生地及长期居留地，生活习惯及有无烟、酒、药物等嗜好，职业与工作条件及有无工业毒物、粉尘、放射性物质接触史，有无冶游史。

　　2.婚育史、月经史：婚姻状况、结婚年龄、配偶健康状况、有无子女等。女性患者记录经带胎产史，初潮年龄、行经期天数 、间隔天数、末次月经时间(或闭经年龄)，月经量、痛经及生育等情况。

　　3.家族史：父母、兄弟、姐妹健康状况，有无与患者类似疾病，有无家族遗传倾向的疾病。

　　(六)中医望、闻、切诊应当记录神色、形态、语声、气息、舌象、脉象等。

　　(七)体格检查应当按照系统循序进行书写。内容包括体温、脉搏、呼吸、血压，一般情况、皮肤、粘膜，全身浅表淋巴结，头部及其器官，颈部，胸部(胸廓、肺部、心脏、血管)，腹部(肝、脾等)，直肠肛门，外生殖器，脊柱，四肢，神经系统等。

　　(八)专科情况应当根据专科需要记录专科特殊情况。

　　(九)辅助检查指入院前所作的与本次疾病相关的主要检查及其结果。应分类按检查时间顺序记录检查结果，如系在其他医疗机构所作检查，应当写明该机构名称及检查号。

　　(十)初步诊断是指经治医师根据患者入院时情况，综合分析所作出的诊断。如初步诊断为多项时，应当主次分明。对待查病例应列出可能性较大的诊断。

　　(十一)书写入院记录的医师签名。

　　第二十条 再次或多次入院记录，是指患者因同一种疾病再次或多次住入同一医疗机构时书写的记录。要求及内容基本同入院记录。主诉是记录患者本次入院的主要症状(或体征)及持续时间;现病史中要求首先对本次住院前历次有关住院诊疗经过进行小结，然后再书写本次入院的现病史。

　　第二十一条 患者入院不足24小时出院的，可以书写24小时内入出院记录。内容包括患者姓名、性别、年龄、职业、入院时间、出院时间、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、出院情况、出院诊断、出院医嘱，医师签名等。

　　第二十二条 患者入院不足24小时死亡的，可以书写24小时内入院死亡记录。内容包括患者姓名、性别、年龄、职业、入院时间、死亡时间、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过(抢救经过)、死亡原因、死亡诊断，医师签名等。

　　第二十三条 病程记录是指继入院记录之后，对患者病情和诊疗过程所进行的连续性记录。内容包括患者的病情变化情况及证候演变情况、重要的辅助检查结果及临床意义、上级医师查房意见、会诊意见、医师分析讨论意见、所采取的诊疗措施及效果、医嘱更改及理由、向患者及其近亲属告知的重要事项等。

　　中医方药记录格式参照中药饮片处方相关规定执行。

　　病程记录的要求及内容：

　　(一)首次病程记录是指患者入院后由经治医师或值班医师书写的第一次病程记录，应当在患者入院8小时内完成。首次病程记录的内容包括病例特点、拟诊讨论(诊断依据及鉴别诊断)、诊疗计划等。

　　1.病例特点：应当在对病史、四诊情况、体格检查和辅助检查进行全面分析、归纳和整理后写出本病例特征，包括阳性发现和具有鉴别诊断意义的阴性症状和体征等。

　　2.拟诊讨论(诊断依据及鉴别诊断)： 根据病例特点，提出初步诊断和诊断依据;对诊断不明的写出鉴别诊断并进行分析;并对下一步诊治措施进行分析。诊断依据包括中医辨病辨证依据与西医诊断依据，鉴别诊断包括中医鉴别诊断与西医鉴别诊断。

　　3.诊疗计划：提出具体的检查、中西医治疗措施及中医调护等。

　　(二)日常病程记录是指对患者住院期间诊疗过程的经常性、连续性记录。由经治医师书写，也可以由实习医务人员或试用期医务人员书写，但应有经治医师签名。书写日常病程记录时，首先标明记录时间，另起一行记录具体内容。对病危患者应当根据病情变化随时书写病程记录，每天至少1次，记录时间应当具体到分钟。对病重患者，至少2天记录一次病程记录。对病情稳定的患者，至少3天记录一次病程记录。

　　日常病程记录应反映四诊情况及治法、方药变化及其变化依据等。

　　(三)上级医师查房记录是指上级医师查房时对患者病情、诊断、鉴别诊断、当前治疗措施疗效的分析及下一步诊疗意见等的记录。

　　主治医师首次查房记录应当于患者入院48小时内完成。内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、补充的病史和体征、理法方药分析、诊断依据与鉴别诊断的分析及诊疗计划等。

　　主治医师日常查房记录间隔时间视病情和诊疗情况确定，内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、对病情的分析和诊疗意见等。

　　科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格医师查房的记录，内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、对病情和理法方药的分析及诊疗意见等。

　　(四)疑难病例讨论记录是指由科主任或具有副主任医师以上专业技术任职资格的医师主持、召集有关医务人员对确诊困难或疗效不确切病例讨论的记录。内容包括讨论日期、主持人、参加人员姓名及专业技术职务、具体讨论意见及主持人小结意见等。

　　(五)交(接)班记录是指患者经治医师发生变更之际，交班医师和接班医师分别对患者病情及诊疗情况进行简要总结的记录。交班记录应当在交班前由交班医师书写完成;接班记录应当由接班医师于接班后24小时内完成。交(接)班记录的内容包括入院日期、交班或接班日期、患者姓名、性别、年龄、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、目前情况、目前诊断、交班注意事项或接班诊疗计划、医师签名等。

　　(六)转科记录是指患者住院期间需要转科时，经转入科室医师会诊并同意接收后，由转出科室和转入科室医师分别书写的记录。包括转出记录和转入记录。转出记录由转出科室医师在患者转出科室前书写完成(紧急情况除外);转入记录由转入科室医师于患者转入后24小时内完成。转科记录内容包括入院日期、转出或转入日期，转出、转入科室，患者姓名、性别、年龄、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、目前情况、目前诊断、转科目的及注意事项或转入诊疗计划、医师签名等。

　　(七)阶段小结是指患者住院时间较长，由经治医师每月所作病情及诊疗情况总结。阶段小结的内容包括入院日期、小结日期，患者姓名、性别、年龄、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、目前情况、目前诊断、诊疗计划、医师签名等。

　　交(接)班记录、转科记录可代替阶段小结。

　　(八)抢救记录是指患者病情危重，采取抢救措施时作的记录。因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。内容包括病情变化情况、抢救时间及措施、参加抢救的医务人员姓名及专业技术职称等。记录抢救时间应当具体到分钟。

　　(九)有创诊疗操作记录是指在临床诊疗活动过程中进行的各种诊断、治疗性操作(如胸腔穿刺、腹腔穿刺等)的记录。应当在操作完成后即刻书写。内容包括操作名称、操作时间、操作步骤、结果及患者一般情况，记录过程是否顺利、有无不良反应，术后注意事项及是否向患者说明，操作医师签名。

　　(十)会诊记录(含会诊意见)是指患者在住院期间需要其他科室或者其他医疗机构协助诊疗时，分别由申请医师和会诊医师书写的记录。会诊记录应另页书写。内容包括申请会诊记录和会诊意见记录。申请会诊记录应当简要载明患者病情及诊疗情况、申请会诊的理由和目的，申请会诊医师签名等。常规会诊意见记录应当由会诊医师在会诊申请发出后48小时内完成，急会诊时会诊医师应当在会诊申请发出后10分钟内到场，并在会诊结束后即刻完成会诊记录。会诊记录内容包括会诊意见、会诊医师所在的科别或者医疗机构名称、会诊时间及会诊医师签名等。申请会诊医师应在病程记录中记录会诊意见执行情况。

　　(十一)术前小结是指在患者手术前，由经治医师对患者病情所作的总结。内容包括简要病情、术前诊断、手术指征、拟施手术名称和方式、拟施麻醉方式、注意事项，并记录手术者术前查看患者相关情况等。

　　(十二)术前讨论记录是指因患者病情较重或手术难度较大，手术前在上级医师主持下，对拟实施手术方式和术中可能出现的问题及应对措施所作的讨论。讨论内容包括术前准备情况、手术指征、手术方案、可能出现的意外及防范措施、参加讨论者的姓名及专业技术职务、具体讨论意见及主持人小结意见、讨论日期、记录者的签名等。

　　(十三)麻醉术前访视记录是指在麻醉实施前，由麻醉医师对患者拟施麻醉进行风险评估的记录。麻醉术前访视可另立单页，也可在病程中记录。内容包括姓名、性别、年龄、科别、病案号，患者一般情况、简要病史、与麻醉相关的辅助检查结果、拟行手术方式、拟行麻醉方式、麻醉适应证及麻醉中需注意的问题、术前麻醉医嘱、麻醉医师签字并填写日期。

　　(十四)麻醉记录是指麻醉医师在麻醉实施中书写的麻醉经过及处理措施的记录。麻醉记录应当另页书写，内容包括患者一般情况、术前特殊情况、麻醉前用药、术前诊断、术中诊断、手术方式及日期、麻醉方式、麻醉诱导及各项操作开始及结束时间、麻醉期间用药名称、方式及剂量、麻醉期间特殊或突发情况及处理、手术起止时间、麻醉医师签名等。

　　(十五)手术记录是指手术者书写的反映手术一般情况、手术经过、术中发现及处理等情况的特殊记录，应当在术后24小时内完成。特殊情况下由第一助手书写时，应有手术者签名。手术记录应当另页书写，内容包括一般项目(患者姓名、性别、科别、病房、床位号、住院病历号或病案号)、手术日期、术前诊断、术中诊断、手术名称、手术者及助手姓名、麻醉方法、手术经过、术中出现的情况及处理等。

　　(十六)手术安全核查记录是指由手术医师、麻醉医师和巡回护士三方，在麻醉实施前、手术开始前和病人离室前，共同对病人身份、手术部位、手术方式、麻醉及手术风险、手术使用物品清点等内容进行核对的记录，输血的病人还应对血型、用血量进行核对。应有手术医师、麻醉医师和巡回护士三方核对、确认并签字。

　　(十七)手术清点记录是指巡回护士对手术患者术中所用血液、器械、敷料等的记录，应当在手术结束后即时完成。手术清点记录应当另页书写，内容包括患者姓名、住院病历号(或病案号)、手术日期、手术名称、术中所用各种器械和敷料数量的清点核对、巡回护士和手术器械护士签名等。

　　(十八)术后首次病程记录是指参加手术的医师在患者术后即时完成的病程记录。内容包括手术时间、术中诊断、麻醉方式、手术方式、手术简要经过、术后处理措施、术后应当特别注意观察的事项等。

　　(十九)麻醉术后访视记录是指麻醉实施后，由麻醉医师对术后患者麻醉恢复情况进行访视的记录。麻醉术后访视可另立单页，也可在病程中记录。内容包括姓名、性别、年龄、科别、病案号，患者一般情况、麻醉恢复情况、清醒时间、术后医嘱、是否拔除气管插管等，如有特殊情况应详细记录，麻醉医师签字并填写日期。

　　(二十)出院记录是指经治医师对患者此次住院期间诊疗情况的总结，应当在患者出院后24小时内完成。内容主要包括入院日期、出院日期、入院情况、入院诊断、诊疗经过、出院诊断、出院情况、出院医嘱、中医调护、医师签名等。

　　(二十一)死亡记录是指经治医师对死亡患者住院期间诊疗和抢救经过的记录，应当在患者死亡后24小时内完成。内容包括入院日期、死亡时间、入院情况、入院诊断、诊疗经过(重点记录病情演变、抢救经过)、死亡原因、死亡诊断等。记录死亡时间应当具体到分钟。

　　(二十二)死亡病例讨论记录是指在患者死亡一周内，由科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格的医师主持，对死亡病例进行讨论、分析的记录。内容包括讨论日期、主持人及参加人员姓名、专业技术职务、具体讨论意见及主持人小结意见、记录者的签名等。

　　(二十三)病重(病危)患者护理记录是指护士根据医嘱和病情对病重(病危)患者住院期间护理过程的客观记录。病重(病危)患者护理记录应当根据相应专科的护理特点书写。内容包括患者姓名、科别、住院病历号(或病案号)、床位号、页码、记录日期和时间、出入液量、体温、脉搏、呼吸、血压等病情观察、护理措施和效果、护士签名等。记录时间应当具体到分钟。

　　采取中医护理措施应当体现辨证施护。

　　第二十四条 手术同意书是指手术前，经治医师向患者告知拟施手术的相关情况，并由患者签署是否同意手术的医学文书。内容包括术前诊断、手术名称、术中或术后可能出现的并发症、手术风险、患者签署意见并签名、经治医师和术者签名等。

　　第二十五条 麻醉同意书是指麻醉前，麻醉医师向患者告知拟施麻醉的相关情况，并由患者签署是否同意麻醉意见的医学文书。内容包括患者姓名、性别、年龄、病案号、科别、术前诊断、拟行手术方式、拟行麻醉方式，患者基础疾病及可能对麻醉产生影响的特殊情况，麻醉中拟行的有创操作和监测，麻醉风险、可能发生的并发症及意外情况，患者签署意见并签名、麻醉医师签名并填写日期。

　　第二十六条 输血治疗知情同意书是指输血前，经治医师向患者告知输血的相关情况，并由患者签署是否同意输血的医学文书。输血治疗知情同意书内容包括患者姓名、性别、年龄、科别、病案号、诊断、输血指征、拟输血成份、输血前有关检查结果、输血风险及可能产生的不良后果、患者签署意见并签名、医师签名并填写日期。

　　第二十七条 特殊检查、特殊治疗同意书是指在实施特殊检查、特殊治疗前，经治医师向患者告知特殊检查、特殊治疗的相关情况，并由患者签署是否同意检查、治疗的医学文书。内容包括特殊检查、特殊治疗项目名称、目的、可能出现的并发症及风险、患者签名、医师签名等。

　　第二十八条 病危(重)通知书是指因患者病情危、重时，由经治医师或值班医师向患者家属告知病情，并由患方签名的医疗文书。内容包括患者姓名、性别、年龄、科别，目前诊断及病情危重情况，患方签名、医师签名并填写日期。一式两份，一份交患方保存，另一份归病历中保存。

　　第二十九条 医嘱是指医师在医疗活动中下达的医学指令。医嘱单分为长期医嘱单和临时医嘱单。

　　长期医嘱单内容包括患者姓名、科别、住院病历号(或病案号)、页码、起始日期和时间、长期医嘱内容、停止日期和时间、医师签名、执行时间、执行护士签名。临时医嘱单内容包括医嘱时间、临时医嘱内容、医师签名、执行时间、执行护士签名等。

　　医嘱内容及起始、停止时间应当由医师书写。医嘱内容应当准确、清楚，每项医嘱应当只包含一个内容，并注明下达时间，应当具体到分钟。医嘱不得涂改。需要取消时，应当使用红色墨水标注“取消”字样并签名。

　　一般情况下，医师不得下达口头医嘱。因抢救急危患者需要下达口头医嘱时，护士应当复诵一遍。抢救结束后，医师应当即刻据实补记医嘱。

　　第三十条 辅助检查报告单是指患者住院期间所做各项检验、检查结果的记录。内容包括患者姓名、性别、年龄、住院病历号(或病案号)、检查项目、检查结果、报告日期、报告人员签名或者印章等。

　　第三十一条 体温单为表格式，以护士填写为主。内容包括患者姓名、科室、床号、入院日期、住院病历号(或病案号)、日期、手术后天数、体温、脉博、呼吸、血压、大便次数、出入液量、体重、住院周数等。

　　四 打印病历内容及要求

　　第三十二条 打印病历是指应用字处理软件编辑生成并打印的病历(如Word文档、WPS文档等)。打印病历应当按照本规定的内容录入并及时打印，由相应医务人员手写签名。

　　第三十三条 医疗机构打印病历应当统一纸张、字体、字号及排版格式。打印字迹应清楚易认，符合病历保存期限和复印的要求。

　　第三十四条 打印病历编辑过程中应当按照权限要求进行修改，已完成录入打印并签名的病历不得修改。

　　五 其他

　　第三十五条 中医住院病案首页应当按照《国家中医药管理局关于修订印发中医住院病案首页的通知》(国中医药发〔2001〕6号)的规定书写。

　　第三十六条 特殊检查、特殊治疗按照《医疗机构管理条例实施细则》(1994年卫生部令第35号)有关规定执行。

　　第三十七条 中西医结合病历书写参照本规范执行。民族医病历书写基本规范由有关省、自治区、直辖市中医药行政管理部门依据本规范另行制定。

　　第三十八条 中医电子病历基本规范由国家中医药管理局另行制定。

　　第三十九条 本规范自2010年7月1日起施行。卫生部、国家中医药管理局于2002年颁布的《中医、中西医结合病历书写基本规范(试行)》(国中医药发〔2002〕36号)同时废止。

　　第三节 重点科室、部门管理

　　手术室管理制度

　　(一)手术室一般管理制度

　　1.凡进出手术室应有专人管理，未经允许不准擅自进手术室，并严禁高声谈笑及吸烟。

　　2.进手术室需更换衣裤、鞋、帽、带好口罩，不得将白大衣带致更衣室内。注意内衣、头发、鼻孔勿外露，颈部无挂件;严重上呼吸道感染者不宜参加手术。

　　3.手术室限止区、半限止区、非限止区应有明显的标记或标牌;手术间分为无菌手术间、一般手术间、隔离手术间。隔离手术间有醒目标志，应靠近手术室的入口处。三路通道布局合理(病人、工作人员、污物)。

　　4.准时手术、择期手术必须预约：术前一天上午十时前将通知单送至手术室;急诊可先行电话联系，再补通知单。通知单必须认真填写，字迹清楚，如病人有特殊情况，需注明，如：乙肝三系阳性，绿脓杆菌感染等。

　　5.手术室工作人员或手术人员均应严格执行无菌操作技术和消毒隔离制度。

　　6.严格执行查对制度，一经上台手术或司械，不换人不司坐，保证手术安全有序。特殊情况需换人必须做好交接班。

　　7.手术室器械、物品、布类等，应定期清点、报损、补足、保证手术供应。

　　8.由手术室按各病区收住病种按排手术，并严格把关，特殊情况必须由大科主任同意并在手术通知单上签字后方生效。

　　(二)手术室安全管理制度

　　1.严格执行三查七对，接收病人时认真执行十二项查对制度：床号、姓名、性别、年龄、手术名称、手术部位、术前用药、备皮禁食、皮试血型、肝功能、PT、APTT、用物。

　　2.对小儿、老年、神志不清的患者应有专人看管，并约束带保护，防止坠床。

　　3.加强无菌技术管理与监测管理，防止交叉感染及降低术后感染率。各项监测每月1次，有据可查。

　　4.严格执行各项操作规程，如正确放置电极板、舒适的体位、手术部位的正确暴露，定时观察受压部位，并及时采取必要的措施。

　　5.手术时严格执行查对制度，术中加物应及时登记，保证清点数字正确。手术器械的清点单必须有两人签名，无洗手护士则由主刀医生签字，术后存入病历，作为备查依据。术中发生意外及时汇报处理。

　　6.一经手术原则上不交接班，特殊情况下，必须清点器械、敷料、缝针等数字正确后，方可交接班。

　　7.备足急诊手术器械及抢救物品，专人管理并定期检查抢救物品的完好率达100%，增加急诊、抢救手术的安全性。

　　8.术中执行临时医嘱时，必须复诵一遍，经核实无误后方可执行，用过的安瓿待术毕方可弃去。

　　9.妥善保管手术标本，专人核对后定人定时送检，并再由病理科核对后签收。

　　10.术中急诊输血及时通知血库，输血时需二人检查核对、签字后方可输入。

　　11.特类手术、开胸危重病人硬、腰麻者，术毕护送至复苏室或病房，做好交接班工作。危重病人、特殊病人交接后必须签字。

　　12.严禁在手术间内使用手机，以防意外发生。

　　13.加强白天、夜间手术室大门的管理。建立水源、电源、吸引器、空调、冰箱、烘箱等的定期检修制度，保证手术室各项工作的正常进行。

　　(三)手术室清洁隔离消毒制度

　　1. 手术室清洁制度：

　　(1)手术室保持环境洁净、无尘、无蝇虫。

　　(2)每晨用湿抹布擦拭手术间内全部物体表面，并用消毒液拖地面，每日紫外线照射2次，有据可查。

　　(3)手术过程中发现地面血迹随时清洁，手术结束后开窗通风，用消毒液擦抹室内物品，地面清扫后用消毒液拖地，行紫外线照射。

　　(4)洗涤室应保持清洁，下水道通畅，洗手间洗手后及时处理，保持洗手池清洁。

　　(5)拖把分区专用，标志明显，分区冲洗，3次/天，拖地后用消毒液浸泡晾干备用。

　　(6)男女更衣室、值班室保持整洁无味。

　　(7)手术拖鞋每日消毒清洁晾干备用。

　　(8)每周卫生日各手术间彻底清扫一次，并作空气消毒。每日空气培养1次，有据可查。

　　2. 消毒隔离制度：

　　(1)认真洗手，严格按照洗手消毒方法与步骤进行。

　　(2)严格执行无菌操作规程，术中手套破损及时更换。

　　(3)巡回护士应作好充分准备，尽量减少外出和走动，手术间尽量少开启，更不能敞开。

　　(4)接台人员在两台手术之间要重新刷手，手术后应用高效消毒液擦拭物体表面及地面。

　　(5)因诊断不明或其他原因，在无菌手术间施行手术应进行严格清洁和消毒。

　　(6)HbsAg阳性、结核、脓肿、性病等，手术间门口挂牌，手术结束后(包括空气、器械、物体表面等)按消毒隔离要求严格处理。

　　(7)特殊感染如破伤风、气性坏疽芽胞样菌手术基本在病人所在房间或有菌手术间进行。具体要求;

　　①手术期间巡回护士一人专在房间，需用物品由他人递传。

　　②尽可能用一次性物品，术后敷料应焚烧处理。

　　③接触伤口器械用高效消毒液浸泡30分钟后再清洁，连同未用器械，连续高压灭菌三次。

　　④手术结束后，严格处理物品表面、地面、手术间空气等，经细菌培养监测符合标准，方可启用。

　　(四)手术器械物品消毒灭菌管理

　　1. 手术器具及物品必须一用一灭菌，能压力蒸气灭菌的应避免使用化学灭菌剂浸泡灭菌。

　　2.各种手术备用物品均应保持清洁，手术用过器械物品均应彻底清洁后，整理包装送至灭菌。

　　3.无菌物品必须在无菌区专柜内贮存，室内通风、干燥、清洁无尘、无杂物。

　　4.无菌物品必须定点、定位，按消毒灭菌日期先后顺序排列，标记清楚。有效期为7天，霉季为5天，细菌检测每月一次。

　　5.无菌包一经打开或无菌盐水开瓶后超过12小时不能使用。无菌台准备后不得超过4小时，否则重新灭菌。

　　6.无菌包不应超过30cm×30cm×40cm，包布大小适宜，无破损，内外包布均有消毒化学指示剂，以鉴定灭菌效果。

　　7.尽量不采用消毒液浸泡，如必须选用高效消毒液，应保证消毒液质量，消毒液浓度和时间，浸泡时打开关节，每日监测其浓度，每周更换消毒容器及溶液，标记清楚，细菌检测每月1次，有据可查。

　　8.洗手刷、小毛巾等打开24小时须重新消毒。医护人员手指每月作细菌检测每月1次，有据可查。

　　9.福尔马林熏箱每月细菌培养1次，有据可查。

　　(五)手术室参观规则

　　1.院外参观人员必须经医务科批准。

　　2.非本室人员及非手术人员未经许可不得入内。

　　3.参观人员只限病室本组病人，不得随意走动，严格遵守手术室规章制度。

　　4.参观人数每台不超过2人，与手术医生保持30公分的距离。

　　5.实习生必须由带教老师带领入内。

　　6.参观人员无权与家属谈手术有关情况。

　　7.病人家属一律不准进入手术室或参观手术。

　　第二章 门诊管理

　　门诊工作制度

　　1.医院应有一名副院长分工负责门诊工作。各科主任、副主任应对本科门诊的业务技术进行指导。

　　2.各科室参加门诊的医务人员，在医务科或门诊办公室的统一领导下进行工作。

　　3.门诊部的医、护、医技、收费等各类人员由各科室派出并相对固定。各科室应派有一定经验、服务态度好、责任心强的医护人员出诊，实行医师兼管门诊和病房的科室必须安排好人力，以保证门诊工作的医疗质量。

　　4.对疑难病症不能确诊和两次复诊不能确诊者，应及时请上级医生会诊。科主任、主任(副主任)医师应定期出门诊，解决疑难病例，对某些慢性疾病和专科疾病，应根据医院具体情况设立专科门诊。

　　5.门诊医师应遵照疗效好、经济便宜的治疗原则，做到合理检查、准确诊断、合理用药，尽可能减轻病人的负担。

　　6.门诊各科室与住院部和病区加强联系，以便根据病床使用情况和病人情况及时调整，确保病人及时入院治疗。

　　7.门诊检验，影像等各项检查，必须做到准确、及时报告结果。

　　8.门诊手术应根据条件控制范围，对病情不适宜于在门诊处置的病人要收治入院。医师要加强对换药室，治疗室的检查指导，必要时要亲自操作。

　　9.门诊工作人员要做到关心体贴病员，态度和蔼，礼貌、耐心地解答问题，尽量简化手续，有计划地安排病员就诊。

　　10.门诊各科室应按规定准时开诊，并提前做好开诊的各项准备工作。

　　11.对病员要进行认真检查，认真书写门诊病历、处方及各种检查申请单。

　　12.加强检查做好分诊工作，严格执行消毒隔离制度，防止交叉感染。建立传染病诊室做好疫情报告。

　　13.诊疗区禁止吸烟和吃零食，保持环境清洁，安静，次序良好，加强候诊教育，做好卫生防病，计划生育等知识宣传工作。

　　14.门诊大厅要提供便民服务，要便利病人选择医生就医，设立病人意见箱及投诉电话，接受群众监督。

　　15.对基层或外地转诊病人，要认真诊治，在转回基层或原地时要提出诊治意见。

　　门诊会诊制度

　　一、各科门诊医师按首诊负责制要求，对于已经挂了本科号的病人，不论预检分诊正确与否，都必须接诊。

　　二、接诊医师经向就诊病人问诊，认为完全不属于本科诊疗范围的，则向患者解释并指导应去相应的科室就诊。医师可让病人到挂号室退换挂号。

　　三、病情复杂需请他科会诊，主诊医师应详细填写门诊病历，并电话联系会诊科室，交待门诊护士引导至会诊门诊科室。会诊科室医生接到会诊病人尽快安排会诊，若遇本科病人较多，可联系科主任指派主治医师以上职称医师接诊或前往会诊。普通会诊原则上不超过1小时内到位。

　　四、病情复杂涉及多科共同会诊时，由主诊医师向门诊办公室提出，由门诊办公室及时组织有关科室会诊。

　　五、会诊医师在进行会诊时，应认真负责，全面了解全部病案记录，补充询问有关病史，亲自检查病人，提出诊断及处理意见。在会诊单上书写会诊并签名，如需转院应写明具体时间和联系人，按有关规定办理。

　　门诊医疗质量管理制度

　　门诊医疗质量是门诊质量的主体，质量的好坏直接影响着患者健康的恢复、服务满意的程度和医院的声誉。明确门诊医疗质量管理工作的范围，是落实医疗质量措施、保证门诊医疗质量的第一抓手，门诊医疗质量的范围一般包括:诊断疾病是否及时、正确;治疗是否合理、有效:诊疗过程中有无不当和差错;患者对诊疗的满意程度等等。

　　1.诊断质量 包括门诊确诊率、待查率、误诊率、漏诊率、复诊率，门诊初诊与复诊符合率，门诊诊断与出院诊断符合率，各种检查报告阳性率等。

　　2.治疗质量 包括门诊治愈率，疾病好转率，抢救成功率，疑难病人转诊率等。

　　3.安全质量 包括门诊差错发生率，事故发生率，院内感染率，无菌手术感染率等;

　　4.书写质量 包括门诊病历书写合格率，处方书写合格率，各种检查、申请单书写齐全率，疫情报告正确率，性病报告及时率等。

　　5.服务质量 包括首诊负责制，患者知情权，病人满意度，推委病人数，病人投诉率等。

　　门诊医师出诊制度

　　一、出诊时间

　　周一 ~ 周日： 上午8：00~11：30 下午14：30—17：50

　　二、出诊医生要严格遵守出诊时间，按时出诊，不能迟到、早退及漏岗。

　　三、如有特殊情况(如：公出、开会等)不能出诊，需提前通知门诊部，并通知替代出诊医生的姓名及职称。出诊日不参加科室早会及科室院务会的传达(另行传达)，出诊日不得安排科室手术。

　　四、各科室不得安排研究生、进修员、无执业医师证的医生独立出诊。

　　五、医生在书写门诊病例时，要认真按项目详细地记录，写明详细医嘱。

　　七、医生出诊时，服务态度好，耐心解答病人的问题;本着科学、求实的态度，认真为患者诊治.

　　对违反“出诊制度”的各级医生按“门诊医师出诊管理措施”进行处罚。

　　预约诊疗制度

　　1.为了方便病人就医，简化就诊手续，便于专家门诊医师继续或连续观察病情，可通过现场、网络、电话预约的方式进行实名制预约挂号。

　　2.凡门诊专家医师因故不能到位时应指定专人接替或另行通知。

　　3.出院病人需随访观察者由专科门诊医师或病区医师预约门诊。

　　4.病人为了合理安排时间，不论是初诊还是复诊都可到医院或电话或网络联系指定专科医师，事先确定门诊时间。

　　双向转诊制度

　　建立双向转诊制度，目的是为基层医院提供方便、快捷、优质、连续性的医疗服务，有利于加强临沧市雷火竞技电竞官网与基层医院医生之间的联系，逐步形成一个有序的双向转诊网络。

　　1. 临沧市雷火竞技电竞官网职责：

　　1.1负责向基层医院推荐医院专家，承担基层医院医疗顾问。

　　1.2负责接诊基层医院转诊的患者，使转诊患者得到及时、有效的诊治。

　　1.3基层医院如遇急重症患者，根据病情，将病人转临沧市雷火竞技电竞官网急诊，以保证及时、有效的抢救治疗，急诊科任何医务人员不得延误及推委病人。

　　1.4根据病情，临沧市雷火竞技电竞官网认定确能转回基层的病人，转出者要把关，科室应安排主治医师以上的负责这项工作，以确保医疗质量和医疗安全。

　　1.5定期总结双向转诊工作中的问题和经验，随时完善基层医院双向转诊工作。

　　2. 基层医院职责：

　　2.1负责向转诊病人针对性推荐专家。

　　2.2基层医生要认真填写转诊单。

　　2.3接诊临沧市雷火竞技电竞官网转回基层医院的病人，并及时与临沧市雷火竞技电竞官网医生联系，建立良好的合作关系。

　　2.4有责任随时反馈临沧市雷火竞技电竞官网专家的服务情况、医疗服务质量，进一步提高双向转诊的医疗水平。

　　医疗证明管理制度

　　一.每个医生要以科学、严谨、求实的态度，认真开具诊断证明书。每项诊断都应具备科学的、客观的诊断依据。

　　二.诊断证明书必须由经治医师有诊断证明权的医师签字，再由医务科审核盖章后有效。出具诊断证明书的医生对所做出的诊断负法律责任。

　　三.医生不得开具非本专科病人的诊断证明书。

　　四.涉及司法部门处理的案件中的医疗诊断问题，以法医部门经过组织鉴定的最后意见为最终诊断。

　　五.医师开具的诊断证明书、休假证明，日期应填写就诊当日，当日盖章有效，非当日开具不予盖章(特殊情况除外)。

　　六.休假证明，急诊一般不超过3天，门诊不超过1周，慢性病不超过2周，特殊情况不超过1个月。

　　七.诊断证明、休假证明可对病人做出判断或疑似诊断，只证明病人需要病休及病休时间或诊断建议，不应提及对病人的其他处理意见。

　　八.医生开具的诊断证明书应与病历病情相符，病历应有记载。

　　九.负责加盖公章的部门应严格按照规定对诊断证明审核、把关、登记、保存。

　　十.病人持诊断证明书盖章时，必须出据相关单位介绍信，方给予盖章。非门诊医师开写的病休证明和病情诊断，不予盖章。

　　第三章 急诊管理

　　急诊室工作制度

　　1. 各临床科室应选派有一定临床经验和技术水平的医师、护士担任急诊室工作，各医院应建立一支专门从事急诊医学的急诊医师、护士队伍，同时，各临床科室应选派有一定经验和技术水平的医师去急诊室作为期半年到一年的轮转，轮换不应过勤.实习医师和实习护士不得单独值急诊班。急诊值班医师具备三年以上住院医师资格，并通过医院的急诊准入考试。

　　2. 努力继承、挖掘中医治疗急重症的经验，开展辨证论治，根据先中后西、能中不西的原则，积极采用行之有效的中药新剂型，不断提高中医治疗急重病症的水平。

　　3.对急诊病员应以高度的责任心和同情心，及时、严肃、敏捷地进行救治.严密观察病情变化，做好各项记录。接受疑难、危重病员时，应即刻请上级医师诊视或急会诊.对危重不宜搬动的病员，应在急诊室就地组织抢救，待病情稳定后再护送病房.对立即需行手术的病员应及时送手术室施行手术。急诊医师应向病房或手术医师直接交班。

　　4.急诊室各类中西抢救药品及器材要准备完善，保证随时可用。由专人管理，放置固定位置，便于使用，经常检查，及时补充、更新、修理和消毒。

　　5. 急诊室工作人员必须坚守岗位.做好交接班，严格执行急诊各项规章制度和技术操作规程。要建立各种危重病员抢救技术操作程序。

　　6. 急诊室应设立若干观察病床，病员由有关科室急诊医师和急诊室护士负责诊治护理。要写好急诊病历，开好医嘱，密切观察病情变化，及时有效地采取诊治措施。观察时间一般不超过72小时。

　　7.遇重大抢救，需立即报请科主任和相关院领导亲临参加指挥。凡涉及法律、纠纷的病员，在积极救治的同时，要及时向有关部门报告。

　　8.急诊病人不受划区分级的限制，对需要转院的急诊病人须事先与转去医院联系，取得同意后，方得转院。

　　9.实施急诊特殊、疑难病例讨论制度。

　　10. 开通急诊绿色通道，对于生命危急需抢救而暂无经济支付能力者，应先抢救后付费。

　　急诊值班制度

　　1.急诊医师受急诊科主任直接领导。

　　2.参加急诊工作的医师应具备责任心强，有临床实际工作经验的医师(进修生必须来院三个月以上)能独立处理本科常见病、多发病，并经本科主任审查合格者。

　　3.坚守工作岗位，不得擅离职守。值班期间不得参加集会、听课;不得看电影、电视;不得会客，因急事需暂离开时，应向值班护士告知去向和时间。

　　4.值班期间不得自行换班或请人代班，有特殊情况需换班或请人代班时，必须经科主任或住院总医师批准，在落实好代班人后才可离开。

　　5.8小时值班制医师夜间不得睡觉，12小时值班制医师在处理完病人后可到指定地点休息。有急诊病人时，必须随叫随到。

　　6.病房值班兼急诊值班医师，上班时必须到急诊室签到，并把值班地点写在去向牌上，凡未按时到者.急诊值班护士应督促其来急诊室签到，无故不签到或签到后不在指定地点者，值班护士有权报告上级领导。

　　7.放射科、检验科、药剂科等医技科室应指派急诊值班人员.认真工作、坚守岗位，如需其他科室配合者，应召科室在接到急诊室通知后，应立即赶到现场，参加抢救或检查;医技科室在接到急诊送检单时，应优先予以检查，迅速报告检查结果。

　　急诊查房制度

　　1.科(副)主任每日重点检查观察病房一次，主治医师每日上午普遍查房一次，下午上班后和下班前巡视一次，危重病人随时巡视。

　　2.值班医师在值班期间对一般留观病人至少查房两次，对危重病人应随时巡视，密切观察病情变化，及时处理，必要时可请主治医师或科主任巡视病人，协助处理。

　　3.查房前，实习医师和住院医师要做好准备工作，如病历、X线片、有关检查报告等。经治医师要简要报告病史并提出需要解决的问题.查房后，应将上级医师意见及时准确地记录在病历上.

　　4.上级医师要严格把关、严格要求。查房中发现的问题应及时进行讲评或纠正。

　　5.急诊科护士长应组织护理人员，每周进行一次护理查房，主要检查基础护理质量及规章制度执行情况，研究解决疑难问题。

　　6.主管护士或主班护士须跟随医师查房，以了解病情，便于更好地治疗与护理。

　　抢救室工作制度

　　1.抢救室专为抢救病员设置，其他任何情况不得占用。

　　2.一切抢救药品、物品、器械、敷料均须放在指定位置，并有明显标记，不准任意挪用或外借。

　　3.药品、器械用后均需及时清理、消毒，消耗部分应及时补充，放回原处，以备再用。

　　4.每日核对一次物品，班班交接，做到帐物相符。

　　5.无菌物品须注明灭菌日期，超过一周时重新灭菌。

　　6.每周须彻底清扫、消毒一次，室内禁止吸烟。

　　7.抢救危重病员时抢救人员要按岗定位，遵照各种疾病的抢救常规程序，进行抢救。

　　8.每次抢救病员完毕后，要做现场评论和初步总结。

　　9.抢救室医师护士必须坚守岗位，不得擅自离岗。

　　急诊观察室制度

　　1.不符合住院条件，但根据病情尚须急诊观察的病员，可留观察室进行观察。

　　2.各科急诊值班医师和护士，根据病情严密注意观察、治疗.凡收入观察室的病员，必须开好医嘱，按格式规定及时填写病历，随时记录病情及处理经过。

　　3.急诊值班医师早晚各查床一次，重病随时抢救.主治医师每日查床一次，及时修改诊疗计划，指出重点工作。

　　4.急诊室值班护士，随时主动巡视病员，按时进行诊疗护理并及时记录、反映情况。

　　5.值班医护人员对观察病员的临时变化，要随找随到床边看视，以免贻误病情。

　　6.急诊值班医护人员对观察床病员，要按时详细认真地进行交接班工作，必要情况应书面记录。

　　第四章 医技管理

　　第一节 药剂科管理

　　药剂科工作制度

　　第一条 医院药剂科在医院院长的直接领导下，根据《中华人民共和国药品管理法》和《医疗机构药事管理暂行规定》，依据对全院药品的监督管理职能和开展医院药学业务的总要求，制订本制度。

　　第二条 执行《中华人民共和国药品管理制度》和《医疗机构药事管理暂行规定》及医院有关药品管理的各项规章制度》

　　第三条 按照医疗机构药事管理工作范围，做好医院药学各项业务工作，注重医院药学发展研究。

　　第四条 承担医药学院学生教学、实习及药学人员进修任务。

　　第五条 积极参与学术、技术交流，注意引进技术、新方法、新理论，不断提高专业技术水平，促进医院药学发展。

　　第六条 加强药品质量管理，建立、健全药品监督和检验制度，开展药品不良反应监测及上报工作。

　　第七条 积极开展药学服务工作，做好用药咨询，指导临床和患者合理用药。

　　第八条 鼓励学术技术研究，开展科研工作，注重临床药学(药理)研究和实验室建设，注重人才培养。

　　第九条 根据临床需求确定合理的药品结构，最大限度地提高用药经济性，开展药物经济学评价。

　　第十条 根据临床需要，积极研究中、西药的新制剂，运用新技术、创制新剂型。

　　第十一条 做好医院药事管理委员会的日常工作。

　　药品管理若干规定

　　为了加强本院药品采购、保存、使用等方面的管理，确保医疗质量，杜绝违纪行为，根据上级文件精神，参照医院历年来的有关规定，特制订本规定：

　　(一)处方管理：

　　1.本院药剂科只接受本院具有处方权医务人员的处方，进修人员需到药剂科、医教科备案后方有处方权，外单位具有处方权的人员所开处方需经领导批准后方可在本院药房配药。

　　2.处方必须符合处方规范要求，门诊处方必须有处方金额，否则姓名相同的发票，药房不得配方。

　　3.所有处方，都应盖有开方者的专门印章或开方者签名方可配药，处方开具当日，但有效期最长不得超过3天。

　　4.门诊处方每次药量一般不超过7日，某些慢性病或特殊情况，处方用量可适当延长，但医师必须注明理由;急诊处方不超过3日。

　　5.不准开大处方、人情方。严禁开搭车药，违者按处方金额10倍罚款。

　　6.贵重药品、控制药品必须按医院规定审批。

　　7.住院病人用药必须在医嘱上记录，并注明病区、床号、住院号，医生不得跨病区开药。

　　8.药剂科不得擅自修改处方。如处方有错，应通知医生更改后配发。药剂科有权监督医生科学用药，合理用药，对违反规定，乱开处方，滥用药品，药剂人员应拒绝调配，情节严重应报告院领导处理。

　　9.处方印鉴应妥善保管，如有遗失，应及时报告医教科，否则发生后果，由医生自负。

　　(二)药品管理：

　　1.药剂人员配方前必须审查处方者是否有处方权，所开处方是否符合规范和药量规定要求，对不符合者药剂人员有权提醒医生改正，对不经记帐或付款的药方，药剂人员必须拒绝配给。违反上述规定追究配方药剂人员责任。

　　2.药房药品应定位存放，任何人对紧俏药品不得私自放置、截留。

　　3.自费药品、滋补药品及贵重药品药剂科应做日报表，每天盘点，发现问题及时汇报。

　　4.除抢救病人急需的药品外，未经领导批准药房不得同意任何人在药房借药。借药应出具领导批准的借条，并由经手人负责追讨。

　　5.任何人不得到药剂科私自调换药品，公家调换药品需经科室负责人批准。

　　6.非药房人员不得进入药房，药房内禁止会客或带小孩。

　　7.药剂人员应加强工作责任性，严格遵守药房规章制度，防止划错价，配错药、发错药，一经发现应及时汇报领导，迅速弥补纠正。

　　8.药房处方必须按规定统一专人保管，未经领导批准不得私自处理、不得遗失或烧毁。

　　9.药剂科应定期盘点。并将盘点情况及时上报院领导。

　　(三)药库管理：

　　1.药品入库必须严格执行验收制度，坚决杜绝“四无”药品入库和质量不合格药品入库，做好入库药品的各种记录，并负责验收签字，接受药事委员会和院领导的检查监督。

　　2.对长期积压药品或质量可疑药品应及时上报药事委员会及时作出处理。

　　3.临床验证药品必须事先交医院药事委员批准同意，并报省厅审批，验证药品一律统一入库，由药剂科凭处方配发使用，验证费纳入医院统一管理，任何人任何科室不得私分、 截留，违者按贪污论处。

　　4.药库工作人员必须加强责任性，妥善保管药品，防止失窃霉变，减少不必要的损耗和积压。

　　(四)采购管理：

　　1.药品采购员应按医院药品采购计划，以本院基本药物目录为依据，向医院或卫生局指定的医药部门进行药品采购，未经药剂科主任、药事委员会或主管院长批准，不得擅自增加采购品种或改变进货渠道。

　　2.药品采购实行“计划采购、择优定点、院长审批、库房把关、财务结算、回扣归公的管理原则，由药剂科统一采购和配制。其它科室和任何个人不得以任何借口或名义进行采购、供应和配制。(同位素放射性诊断的药品除外)。

　　3.严禁“四无”药品及营养滋补品、“健”字保健品等非治疗性药物入库，一经发现，严肃处理。

　　4.药品采购原则上必须以签订合同形式进行，须经分管院长或院长签字，不可避免的合同性(电话购药)购药，应作好详细汇报记录，科主任经常检查。

　　5.药品采购人员必须廉洁自律，奉公守法，抵制不正之风，不准以任何形式索取或收受贿赂，对政策允许范围内“让利”和各种名目的“回扣”(包括广告费、宣传费、包装费、促销费、验证费等应一律上交医院财务科纳入医院收入，个人不得私吞，科室不得截留，违反按贪污处理。

　　6.药剂科主任不兼任药品采购员。#p#副标题#e#

　　(五)医院原有规定与上述有抵触时，以本规定为准。其他规定仍继续生效。以上规定如有违反，必须扣发当事人奖金，情节严重的，再给予行政处罚。

　　药品使用动态监测、超常预警及公示制度(药品使用双曝光制度)

　　为了更好地提高临床合理用药水平，控制药品收入比例，更有效地降低病人费用，根据我院实际，对药品使用动态监测、超常预警公示制度修订如下：

　　1. 药剂科每月对抗菌药物的使用量进行分析汇总，内容包括：金额排名前五位的抗菌药物的数量和金额;抗菌药物使用量最高的病区或科室;抗菌药物的分线情况，抗菌药物使用比例。

　　2. 药剂科每月对全院药品进行动态监测，对使用数量明显增加的药品包括抗菌药物进行重点分析，临床药学定期检查病历，将检查结果进行分析汇总，发现有滥用及其它不合理用药现象，及时提醒临床注意药物的合理使用。

　　3. 药剂科每月对全院药物的使用情况按照金额及数量进行排序，并将金额排名前十位的药品以及数量明显增加的药品相关信息统计制表进行重点分析，对药品使用的合理性进行评价。

　　4. 药剂科将药物用量信息报表及病区抗菌药物使用分析报告上报分管院长及医务科。

　　医院药事管理委员会每季根据药剂科提供的材料,对药品的使用情况进行讨论，对使用量超常的抗菌药物以及辅助治疗类药物原则上作出停止使用的处理，如确为临床需要，则更换产地，并将停用或更换通知予以院内公示。对停止使用或更换产地的药品需由使用量前三位的医生在医院周会上作出解释。

　　抗菌药物管理实施方案

　　1. 成立抗生素管理小组。

　　2. 根据卫生局文件对抗菌药物实行分线、分级管理，对四线抗菌药物根据药敏结果实行审批制度，由院长、分管副院长、医教科审批。

　　3. 抗菌药物使用率根据目标责任制所定的百分比严格执行，每超1%扣奖200元。院内感染率控制在5～10%(ICU除外)、漏报率<10%，每超过1%扣奖200元;感染病人做到有样必采(除上呼吸道感染、急性单纯阑尾炎、单纯胆囊炎、胆石症外)标本送检率>80%，力争将药品收入中抗菌药物所占药品比例不超过20%。

　　4. 药剂科委派主管药师以上人员进行临床抗菌药物查房，药剂科对抗菌药物使用进行动态观察，发现有异常波动进行调查分析，查出原因。

　　5. 感染科与药剂科每季度对抗菌药物使用进行临床分析，定期公布、指导临床用药。

　　6. 每半年举行全院抗菌药物业务学习，每年进行考核一次。

　　7. 细菌室发现有异常耐药菌株及时通报分管副院长、医教科、感染科，并提出建议。

　　8. 医务科组织感染科、药剂科定期对临床抗菌药物进行检查。

　　9. 外科围手术期使用抗菌药物规定：凡Ⅰ类无菌手术手术时间不超过1小时，不得使用抗菌物。

　　抗菌药物分级原则

　　1) 第一线药物：抗菌谱相对较窄、疗效肯定、不良反应小、价格低廉、货源充足的抗菌药物，依临床需要使用。

　　2) 第二线药物：抗菌谱较广、疗效好但不良反应较明显或价格较贵的药物。例如第三代头孢菌素等，应控制使用。

　　3) 第三线药物：疗效独特但毒性较大、价格昂贵、新研制上市的抗菌药物以及一 旦发生耐药即会产生严重后果的品种，例如万古霉素、第四代头孢菌素、碳青霉烯类、两性霉素B、恶唑烷酮类等，应严格控制使用。

　　抗菌药物分级使用管理

　　1) 根据患者病情需要，按临床治疗用药方案需要二线药物治疗时，有药敏结果证实;若无，应由高级职称医师签名，无高级职称医师的科室须由科室主任签名或有感染专科医生会诊记录。

　　2) 根据患者病情需要，按临床治疗用药方案需要三线药物治疗时，应由具有高级职称的科主任签名或有感染专科医生会诊记录，或有全院疑难病例讨论意见，或报“合理使用抗菌药物专家咨询小组”批准。

　　3) 下列情况可直接使用一线以上药物进行治疗，但若培养及药敏证实第一线药物有效时应尽可能改为第一线药物。

　　青霉素、头孢菌素类药物皮试规定

　　为确保临床使用青霉素类、头孢类药物的安全，避免严重的不良反应，根据上级有关部门批示精神，经医院有关部门讨论，特做以下规定，希望各科室执行。

　　1. 凡使用青霉素类(包括口服药)或头孢类针剂药物前必须一律先用原液做皮试确认阴性后方可使用。

　　2. 临床医师在处方应该注明皮试或续注字样，否则，作为不合格处方论处，收费处应退方，药房不应配方，护士不得予以注射。

　　3. 皮试后其结果不论阴性、阳性，皮试者均应盖章确认，并且应在门诊病历首页上注明何药阳性。

　　4. 门诊一般情况下，只能使用1、2代头孢类药物(除性病外)如确因病情需要使用3、4代头孢类品种者，必须要有微生物检测依据和门诊部主任审批手续。

　　5. 凡有药物过敏史或高敏体质者，应尽量不用头孢菌素及青霉素类(包括口服)如确需使用应严密观察。

　　6. 头孢类皮试药液配制方法为300ug/ml。每次皮试注射量0.1ml(30mg)。

　　7. 以往青霉素皮试过敏者或皮试阴性但试用过程中出现过敏反应者，一律禁用头孢菌素类(包括口服)。

　　退药制度

　　1. 为保证患者用药安全和防止交叉感染，药品一经发出，原则上不得退换。

　　2. 因药品质量有问题，经药剂人员确认后应负责调换，并做好处理工作。

　　3. 经确认患者对该药有不良反应，应有处方医师填写退药单，药房签好后，予以调换或退款。

　　4. 因特殊原因退回的药品，要认真鉴别是否可继续使用，对有疑虑或已启封的药品，应坚持报损，以对安全用药负责。

　　做好解释和前期医师工作，把好开药关，避免人为的退药。

　　新药管理的若干规定

　　为适应医院发展和医疗保险定点形势的需要，改变医院用药滞后的状况，经研究，对新药的审批管理作如下规定：

　　1.药剂科应及时将药品管理办公室的新药资料介绍给临床科室，积极向临床医生推荐新药。

　　2.新药的范围：为我院尚未应用的药品，药品管理办公室已办理新药登记的。

　　3.新药的申请必须由临床医生填写新药申请单，所在科的科主任同意，由药事管理委员会讨论批准。(药事管理委员会应根据新药申请情况及时组织开会。一般1～2月一次)

　　4.新药的讨论审批：原则上以药品生产企业通过GMP的，国家基本医疗保险药品目录中的甲类、乙类品种优先;专科用药优先;

　　5.讨论同意的新药，由药剂科按申请医生需要量进货，并及时通知临床医生。申请医生第一次申请量用完后，应及时将使用情况反馈药剂科，以决定继续使用或停用。(在要求停用前必须把原有库存用完。)

　　6.专科特需、临时抢救病人、外院专家会诊病人等临时用药、由需要科的主任通知药库，药库应采取“特需药品采购的管理办法”及时解决。

　　7.凡因盲目进药，造成积压报废的，由申请科负责，其金额打入科室成本，其中10%从个人奖金中扣除。

　　8.药剂科应将库存药物的效期和存货量根据使用速度及时告知申请该药的医生和科主任，未及时告知造成积压报废的，由药剂科负责。

　　9.药剂科应将使用中出现的不正之风苗头及时告知分管院长，以便及时作出纠正不正之风的措施。紧急停用，及时更换进货渠道。

　　10.临床各科使用药品中涉及违规违纪的，追究个人及科主任责任。

　　差错事故登记报告制度

　　1. 发生差错事故一律按规定条款执行。药品的配发直接关系到病员的治疗效果和生命安全，必须严肃认真，谨防差错事故的发生。

　　2. 各业务组均应设立差错事故登记本，凡发生差错事故当事人均应自觉及时登记。

　　3. 对病人造成一定影响的差错事故当事人必须写出书面报告交药剂科，并报分管院长。

　　4. 发生差错事故隐而不报者，一经查出，通报全科，按院奖惩条例扣奖。

　　5. 药剂科对发生的严重差错事故及时吸取教训改进工作。

　　6. 在调剂工作中发生配错药，搞错剂量，贴错标签，写错用法，产生配伍禁忌，医生处方有明显错误未及时搞清改正但仍发药等情况，在制剂生产过程中由于违反操作规程导致制剂质量不符合规定药品标准或未经检验就发放使用或经检验不合格仍发放使用者，均属差错事故范围。未造成病人痛苦为差错，以病人造成严重不良反应后果者为事故，由于责任性不强而造成的事故为技术事故。为减少差错事故发生，门诊配方与补充、分装药品实行双检核对制度，配完处方经核对方可发出，实习同学不得单独上岗。病区药房排药实行“四查十对”制度，制剂配制实行核对制度，配制全过程均有核对者签字。

　　药品有效期管理制度

　　1.为保证药品的安全有效，必须对药品的有效期进行严格管理。

　　2.凡进货、领用药品时都要检查药品有效期，所有药品在有效期不到六个月时，药库不得验收入库，特殊情况须经科主任批准。

　　3.电脑管理员应对每批入库的药品的有效期输入电脑，并设定报警期，定期检查库存药品效期。

　　4. 各部门应对有效期药品登记入册或输入电脑，并设专人负责效期药品的管理，每季盘点时对效期药品进行清理，并按实际情况更改库存。

　　5. 凡发现效期不到半年，应及时与临床医师联系，加紧使用，同时及时通知药库，由药库负责向其他医院调剂或退回原经营公司。

　　6. 自制药品有效期不得超过药监部门规定期限。

　　7. 对过期药品，应填写报损表，内容包括报损药品名称、规格、数量、金额，经科主任审核，院长批准后作报损处理。

　　药品不良反应报告和监测管理制度

　　1. 凡在本院门诊、急诊及住院病人应用之治疗、预防、诊断等药物，在使用规定的安全剂量中所发生的有害或严重不适的反应，均须予以登记记录并及时向有关部门报告。

　　2. 医务人员在诊断、治疗、护理中发现病员出现因用药所引起的不适反应，应即时进行处理，并报告“院药物不良反应监测小组”，认真填写“可疑性药物不良反应”草表。

　　3. “院药物不良反应报告中心”受院药事委员会领导，由药剂科临床药学实验室人员具体负责。

　　4. 药剂科向临床各科室送交“药物不良反应报告”草表，接报告后，监测人员应深入临床，重新复核，了解不良反应发生情况及条件，必要时填写正表(一式三份)上报，一份上报“卫生部不良反应监测中心”，一份本院存档，并积极进行研究分析原因，反馈回临床。

　　5. 医务人员对引起不良反应的药品，应即留存并标明日期、厂家、批号、使用数量等情况，待监测人员分析后决定取舍。

　　6. 由于药物本身质量问题(如输液热原反应、药物霉变、细菌污染、杂物混入等情况)，所引起病员之不适反应，原则上由药剂科药品检验室为主会同临床药学实验室及药库人员，共同处理。

　　(1) 立即封存该同批号所有药品。

　　(2) 送有关检验单位检测定性。

　　(3)向进货单位及生产厂发出通知。

　　(4)向院部及上级有关领导机关报告。

　　7. “可疑性药物不良反应报告”除向“卫生部检测中心”及上级领导机关报告外，对报告人、病员及单位均不予公开披露。

　　医院麻醉药品、一类精神药品管理制度

　　1. 严格执行《医疗机构麻醉药品、第一类精神药品管理规定(暂行)》，加强麻醉药品管理，做到“五专”。禁止非法使用、储存、转让或借用麻醉药品。

　　2. 凡备有麻醉药品的科室，要实行每天、每班交接制度，清点麻醉药品与空安瓿数量，保证帐物相符。

　　3. 各病区、麻醉科要认真执行空安瓿交回，处方领药制度。麻醉药品使用后，当班护士要凭空安瓿和医师处方去门诊药房取药补充，保证基数的正确。

　　4. 各科室要做好残留麻醉药品的处理工作，处理结果应登记、签名、备查。

　　5. 门诊药房配发麻醉药品时，要求患者交回空安瓿，凭麻醉药品处方调配，并严格执行处方限量，实行双签名核对制度。

　　6. 严格执行《麻醉药品专用病历》制度，“专用病历”到期末应及时换卡，并注明“作废”字样。药库、药房、各病区要加强防盗措施，严防麻醉药品丢失，如有失窃，应立即查找，并报告上级主管部门。

　　7. 麻醉药品入库验收必须货到即验,至少双人开箱验收,清点验收到最小包装,验收记录双人签字。

　　8. 开具麻醉药品应使用专用处方(淡红纸质)。开具处方应书写完整、字迹清晰，写明患者姓名、性别、年龄、身份证号码、病历号、疾病名称、规格、数量、用法用量、医师签名。

　　9. 麻醉药品注射剂每张处方仅限一次常用量，麻醉药品控(缓)释制剂处方一次不超过7日常用量，其它剂型的麻醉药品处方一次不超过3日用量。第一类精神药品注射剂每张处方仅限一次常用量，其它剂型的第一类精神药品处方一次不超过3日用量。哌醋甲酯用于治疗儿童多动症时，每张处方不得超过15日常用量。为门(急)诊癌症疼痛患者和中、重度慢性疼痛患者开具的麻醉药品、第一类精神药品注射剂，每张处方不得超过3日常用量;控缓释制剂，每张处方不得超过15日常用量;其他剂型，每张处方不得超过7日常用量。

　　10. 专用帐册的保存应当在药品有效期满后不少于2年。

　　11 .供药医疗机构应对凭《麻醉药品专用病历》使用麻醉药品注射剂的患者建立随诊制度，并建立随诊记录。发药部门在《麻醉药品专用病历》上按要求填写发药记录。

　　12. 门诊不宜为持有《麻醉药品专用病历》的患者开具盐酸哌替啶注射剂处方。

　　13. 凭《麻醉药品专用卡》开具的处方不得在急诊药房配药。

　　14. 医疗机构对麻醉药品按日做消耗统计，处方单独存放，按月汇总，至少保存2年。

　　15. 盐酸哌替啶注射剂不宜长期用于癌症疼痛和其他慢性疼痛治疗。

　　16. 盐酸二氢埃托啡片只限于二级(县级)以上医疗机构使用，只能用于住院患者，不得发给门诊患者使用;禁止凭《麻醉药品专用卡》调配盐酸二氢埃托啡片;在使用过程中要严格遵守《盐酸二氢埃托啡片说明书》中适应症和注意事项等规定。

　　17. 患者使用麻醉药品注射剂或贴剂的，再次调配时须将原批号的空安瓿或用过的贴剂收回，并记录收回的空安瓿或废贴剂数量。

　　18. 收回的麻醉药品注射剂空安瓿、废贴应由专人负责计数、监督销毁，并作记录。

　　危险品管理制度

　　1. 危险品必须放在专用储存室内，由专人(仓库保管员)负责保管。

　　2. 专用储存室必须通风、防爆、防火、防晒，应配备消防灭火设施。

　　3. 危险品应分类，分项存放，不得超量储存。

　　4. 遇火、受潮、受光照射容易燃烧、爆炸或产生有毒气体的危险品必须防火、防潮存放在阴凉通风处。

　　5. 危险品放库前必须进行检查，发现容器漏渗应及时更换并报告负责人。

　　6. 危险品仓库内严禁吸烟和使用明火，仓库外有明显防火标记。

　　贵重药品管理制度

　　为了加强药品的管理工作，造成不必要的浪费，做到经济、合理用药，现就本院的实际情况，制订如下贵重药品管理制度：

　　1. 门、急诊、病区药房设立专柜贮放，认真做好逐日消耗统计、做帐、核对，应做到帐物相符，如有出入，应及时汇报、及时处理。

　　2. 贵重药品处方经每日做帐后，随各类处方分别装订。

　　3. 贵重药品配方时应配多少取多少，杜绝散失，以提高盘存准确率。

　　4. 引进新药后，应按要求调整统计药品品种。

　　5. 贵重药品应经分管院长或医务科审批后使用;贵重药品应实行动态管理。

　　安全医疗制度

　　1. 建立有科主任负责的全科安全医疗个人负责制度，责任到人。

　　2. 设安全医疗网络员一人，负责科室和医院间的安全医疗网络工作。

　　3. 反复强调安全医疗重要性，做到逢会必讲，杜绝差错。

　　4. 保证药品质量，划分包干区，每月自查一次，有科主任、网络员定期检查。

　　5. 调配处方时，严格查对处方的内容、药物剂量、配伍禁忌。配后签字，经校对签字后才能发药，并有高年资主管药师把关。

　　6. 调配中药时，做到“五查”，查药味、查炮制、查捣研、查质量、查先煎、后下、包煎、冲服等。

　　7. 发中药时，检查领药证副联上的姓名、贴数、上下号码，并交待用法及注意事项。

　　药品采购管理制度

　　1. 药品采购必须严格执行《嘉兴市级医疗机构药品联合招标采购办法》，除中药饮片、麻醉药品外，全部实行招标采购。

　　2. 药品采购以医院基本用药为依据，满足临床需要。

　　3. 采购药品本着质量第一的原则，尽量选择已通过国家GMP认证企业生产的药品。

　　4. 按需采购，本着既不积压又不脱销的原则，库存资金占用率应小于3%。

　　5. 新的采购按医院新药引进管理制度执行，并及时向临床反馈新药用药情况。

　　6. 特需药品的采购，应有需要科室填写特需药品申请单，批准后再采购。

　　中药饮片的采购必须向具有《药品生产企业许可证》《营业执照》的中药饮片厂或医药公司进货。

　　第二节 检验科管理

　　检验科工作制度

　　1. 检验申请单由医生逐项填写(或电脑申请)，要求字迹清楚，目的明确，医生签写全名，急诊检验单有明显的急诊标志。

　　2. 送检标本必须按检验项目要求准确采集、包括采集时间、方式、数量、容器、抗凝剂选择、送检部门、送检和保存方式等，要求任何标本采集后的标识(标签或条码)必须清晰可查，力争做到标本唯一性标志。

　　3. 接收标本严格实行核对制度，包括姓名、性别、年龄、门诊号/住院号、病床号、标本类型、容器、标识等，所送标本必须与检验项目相符。不合要求者退回重送。

　　4. 技术质量管理制度

　　(1)建立、健全科、室(组)二级技术质量管理组织，配有兼职人员负责此项工作。

　　(2)各专业实验室要制定室内质量控制文件，开展室内质量控制，做到日有操作记录，月有小结、分析，年有总结。发现失控要及时纠正，未纠正前停发检验报告，纠正后再重做，合格后报告。

　　(3)制订各项检验的操作手册，各岗位工作人员严格按操作手册规范操作。

　　(4)参加全国、全省的实验室间质量评价活动，努力提高室间质评水平。

　　5. 检验仪器管理制度

　　(1)大型(10万元以上)仪器有专人负责，建立仪器档案，记录仪器从引进安装、使用、维护、直至仪器报损的全过程资料。

　　(2)各型号仪器均需建立操作规程，严格按操作规程操作、维护仪器。

　　(3)仪器操作人员上机前先进行操作培训，考核合格后再上机操作。

　　(4)新仪器引进或仪器维修后必须先行校正，合格后才可用于检测标本。

　　(5)仪器的维护、维修须由专业人员进行。

　　6.检验试剂采购与管理制度。检验试剂采购申请由专业检验组(室)负责;各专业组(室)长对采购的试剂质量负责，使用前要对试剂作质量验证，质量合格方可应用。

　　7.检验报告发出前须经专业组(室)负责人审核、确认并登记存档。检验报告时间应明确告知申请医生或病人。检验中发现显著异常结果，应及时通知临床医生;并要及时向科主任及有关疾病控制中心报告。毕业实习学生不能签发报告。进修人员须经指导老师许可后才能签发报告。检验报告发出后发现有差错时，当事人应负责及时追回报告，然后重发正确的检验报告。

　　8.各种标本的采集及检验后标本的保存和污物处理要符合预防院内感染及环境保护要求，危险品、易燃品、易爆品、剧毒品等的采购，使用、保存要符合防保要求，各实验室应有技术资料的保密措施和防火防盗安全措施。

　　9.应设急诊值班，保证24小时急诊病人、危重抢救病人的急诊检验，随到随做，快速报告，值班者除做好急诊检验工作外，还对值班期间内安全负责。

　　10.虚心听取临床医生的意见和病人的投诉，作好返遗意见及病人投诉的记录，及时处理投诉意见，避免医患纠纷。

　　11.对工作中出现的差错事故，分别作出处理，重大差错要向医院领导汇报，并将处理情况于以登记。对工作中做出成绩(果)，应给予奖励。

　　12.有计划地安排业务学习时间，支持职工在职继续教育。鼓励职工在工作之余开展科研、撰写论文工作，同时带教进修医生及毕业实习生工作。

　　13.保持工作室整洁，物品放置有序。

　　输血科工作制度

　　1.接收标本时要认真核查、签字。核查申请单上各项内容是否填写完整明确，联号是否一致。对不符合要求的标本应重新留取及填写，必须保证标本准确可靠。

　　2.收到标本后应及时进行检验处理，按约定时间及时给予配血报告发血或报告检验结果，受检标本应保存一周备查。

　　3.对危急、危重病人用血应优先处理，优先供给。

　　4.严格遵守操作规程，坚持质量管理，对可疑结果应重复检查，并及时向上级汇报及与相关临床科室联系。

　　5.配血时，必须同时检查ABO、Rh血型及抗体筛选检查。交叉配血时，除盐水方法外应加做酶法、聚凝胺法、抗人球法配血。

　　6.及时、准确登记检验结果，按排用血时，应执行先储先用，成分优先，避免血液超过保存有效期。

　　7.发放血液时，严格执行三查三对制度，同时严格检查血液质量包括外观及内在质量。如有任何异常情况一律不得出库。

　　8.血液出库原则上不得退还，如出库时间甚短(半小时内)，血液未经开放或做其他处理(加温、震摇等)，经输血科签定同意，方可考虑重新储存。

　　9.血液进库应及时放入冰箱内储存，按血型、种类有序存放，并有明显标记，按时检查观察储存血液的质量，发现问题及时处理，并报告领导。

　　10.血液的来源必须按照国家的规定，按卫生厅规定的途径，由指定的血液中心提供合格的血液，其他途径的血液一律不得接收使用。

　　11.定时检查科内各种仪器设备完好正常，特别要注意观察储血冰箱的温度是否正常，并做好温度记录，如遇异常情况应及时处理，并及时报告。

　　检验科技术质量管理制度

　　1.必须把检验质量放在工作首位，普及提高质量管理和质量控制理论知识，使之成为每个检验人员的自觉行动。同时，按照上级卫生行政部门的规定和临床检验中心的要求，依据国际标准化组织(ISO)《医学实验室质量管理 (ISO17025)》的要求，全面加强技术质量管理。

　　2.建立和健全科、室(组)二级技术质量管理组织，配有兼职人员负责工作。管理内容包括：目标、计划、指标、方法、措施、检查、总结、效果评价及反馈信息，定期向上级报告。

　　3.各专业实验室要制定质量控制制度，开展室内质量控制，做到日有操作记录，月有小结、分析，年有总结。发现失控要及时纠正，未纠正前停发检验报告，纠正后再重检、报告。

　　4.加强仪器、试剂的管理，建立大型仪器档案。新引进或维修后仪器须经校正合格后，方可用于检测标本。

　　5.及时掌握业务动态，统一调度人员、设备，建立正常的工作秩序，保证检验工作正常运转。

　　6.建立岗位责任制，明确各类人员职责严格遵守规章制度，执行各项操作规程，严防差错事故发生。

　　7.做好新技术的开发和业务技术的保密工作。

　　8.积极参加室间质量评价活动，努力提高质评水平。

　　9.制订技术发展计划与工作计划，并组织实施、检查。

　　急诊检验制度与范围

　　一、急诊检验制度

　　1.全科人员要十分重视急诊检验，经常检查急诊检验的仪器、试剂，认真做好每件急诊检验。

　　2.急诊检验单由医生填写。脑脊髓液及各种穿刺液、胃液由医生采集;血液及分泌物或排泄物由护士或检验人员采集。急诊检验单连同标本应及早送检验科。

　　3.检验人员接到急诊标本后，应迅速进行检验，准确、及时地报告检验结果。

　　4.认真做好急诊检验登记、查对工作，虚心听取临床医生、病人的意见，不断改进急诊检验工作，提高急诊检验质量。

　　二、急诊检验范围

　　1.急诊病人。

　　2.门诊重病人。

　　3.急诊室观察病人病情突然变化者。

　　4.住院重症病人或病情突变者。

　　三、急诊检验的基本项目

　　1.血液常规检验：白细胞计数及分类计数、血红蛋白测定、血小板计数、 DIC诊断项目、疟原虫等以及临床特需的检验项目。

　　2.尿液常规检验：尿蛋白、尿糖、尿隐血、尿胆原试验等以及临床特需的检验项目。

　　3.大便常规检验：理学检验、涂片镜检、潜血试验等以及临床特需的检验项目。

　　4.脑脊液及各种穿刺液检验：理学检验、细胞计数及分类计数、蛋白定性、糖定性或半定量，涂片法作细菌检验等，以及临床特需的检验项目。

　　5.生化检验：钾、钠、氯、钙、糖、肌酐、尿素氮、淀粉酶、胆碱脂酶测定，血气分析，脑脊液蛋白、糖、氯化物定量，心肌损害标志物测定，肝功能试验，以及其他临床特需的检验项目。

　　6.胃液的毒物分析：如巴比妥类、有机磷类的毒物测定，以及临床特需的检验项目。

　　7.急诊血型鉴定及交叉配血试验。

　　检验仪器管理制度

　　1.检验仪器实行专人负责，制订操作规程，仪器与仪器资料不分离，妥为保存，以便查询。

　　2.检验人员必须具有高度责任心，上机前应经操作培训，熟练掌握仪器性能，严格遵守仪器的操作规程，正确地进行操作。

　　3.每天检测前应检查仪器是否完好、功能是否正常。操作中若发现异常或故障，应及时报告设备科检修，不能擅自乱动、乱修。使用后须检查仪器并关复原位。清理好试剂瓶、操作台，写好使用、维修记录。

　　4.按照仪器使用说明和操作规程做好日常维护工作，努力延长仪器的使用寿命。

　　5.进修、实习人员要在带教老师的指导下使用仪器，不得任意操作。指导老师必须严格带教、监督，避免意外情况发生。

　　6.做好仪器的安全、清洁工作，严禁在仪器室内吸烟、进食或接待客人。外来参观人员须经科领导同意后才可接待。

　　7.选购仪器应由医院领导、科主任及专业人员多方考察后，按正常渠道进货，组织验收，培训人员，建立仪器档案，登记入帐。

　　8.带有微机配置的仪器，不得运行与本机工作无关的软件，不得在电脑上玩游戏。

　　9.科主任要经常了解、检查仪器情况，发现问题，及时解决。

　　检验试剂管理制度

　　1.各专业实验室负责人要根据实际需要，从节约的原则出发，有计划地申购试剂。请购所需试剂应经科主任及有关部门审批。

　　2.确定专人负责试剂管理，协助科主任做好试剂的请购、登记入库、领发、保管、清点盘存、报废等工作，做到帐册、实物相符。即将用完的试剂要有记录，及时申请补购。

　　3.试剂进货应做到来源渠道正规，货物优质、有效，有批准文号、生产日期及供货单位的营业执照复印件。试剂进货时要有验收人签字。发票须经科主任签字后方可报销。

　　4.各专业实验室负责人要做好试剂的请购、使用、保存、检查工作，防止变质、过期和浪费，如有发现，应及时处理。

　　5.所用试剂要有瓶签，按不同要求分类保管：需要冷冻、冷藏保管的试剂应保存在低温冰箱或普通冰箱内，并经常检查冰箱温度;剧毒药品由两人负责保存于保险箱内，并有使用记录及双签名;易燃、易爆品要远离水源、火源，存放于安全的沙堆内;强酸、强碱试剂要单独妥善保存。

　　6.确需自配的试剂要经校正，记录校正结果、时间、配制量及配制人。

　　检验标本管理制度

　　1.全科人员要十分重视检验标本，正确采集、验收、保存、检测，避免错采、错收、污染、丢失，否则，应追究当事人责任。

　　2.检验标本的采集必须严格按照检验项目的要求，包括容器、采取时间、标本类型、抗凝剂选择、采集量、送检及保存方式等。

　　3.接收标本严格实行核对制度，包括姓名、性别、年龄、门诊号/住院号、病床号、标本类型、容器、标识、检验目的等，所送标本必须与检验项目相符。不合要求者退回重送。在核对检验标本的同时，应查对临床医生填写的检验申请单是否正确，完整，规范，如有不符要求者;应予退回，要求在纠正以后，再予接收。

　　4.向外单位送检或接收外单位送检的标本应有专人负责并有专门记录。

　　5.急诊检验标本要及时采集、核对、检验、报告。

　　6.检测后的各种标本，应保存一定时间。尤其是脑脊液、心包积液、胸腹水液、胃液等标本，检验后应保存一周，以备查对。

　　检验科信息反馈制度

　　1.检验科要定期向临床各科室发送检验信息反馈单，同时，备有反馈登记本。

　　2.科主任指定专人负责定期收回已由临床医生填写好的信息反馈单，逐项审阅，登记处理。对重要问题的处理要及时与临床科室联系、商议。

　　3.要耐心听取病人的意见，并做好病人意见的登记、处理。

　　4.全科人员要重视信息反馈工作，虚心听取临床医生、病人的意见与要求，重要意见及时登记，认真改进。

　　5.对临床科室因疾病诊治需要的特殊检验要求，应结合实际，尽力配合。

　　6.建立并不断完善电脑信息网络。

　　第三节 放射科管理

　　X光(DR)室工作制度

　　1.各项X线检查，须由临床医师详细填写申请单。急诊病人随到随检。各种特殊造影检查，应事先预约。

　　2.重要摄片由医师和技术员共同确定投照技术。特检摄片和重要摄片，待观察摄片合格后病人方可离开。

　　3.重危或做特殊造影的病人，必要时应由医师携带急救药品陪同检查，对不宜搬动的病人应到床旁检查。

　　4.X线诊断要密切结合临床。进修或实习医师写的诊断报告，应经上级医师签名。

　　5.X线是医院工作的原始记录，对医疗、教学、科研都有重要作用。全部X线照片都应由放射科登记、归档、统一保管。借阅照片要填写借片单，并有经治医师签名负责，院外借片，除经医务科批准外，应有一定手续，以保证归还。

　　6.每天集体阅片，经常研究诊断和投照技术，解决疑难问题，不断提高工作质量。

　　7.严格遵守操作规程、做好防护工作。工作人员要定期进行健康检查。并要妥善安排休假。

　　8.注意用电安全，严防差错事故。X线机应指定专人保养，定期进行检修。

　　CT室工作制度

　　1.CT室是放射科的一个组成部门，应在放射科的统一管理下实施工作，其工作由医生、技术员与护士三部分组成。

　　2.CT室实行二十四小时对院内外病人的检查制度，急诊病人优先检查，常规平扫检查不预约，随到随检。需增强扫描的病人应事先预约，但预约不超过2天。

　　3.严格掌握CT检查适应症，需作CT检查的病人由临床医师填写完整的申请单。

　　4.增强扫描，要严格掌握适应症。做好碘过敏试验，检查前向病人及家属交待有关注意事项。

　　5.工作人员必须严格按岗位职责和操作规范办事。遵守开机和关机步骤，不得擅自更改操作程序，并且切实做好病人及工作人员自身的防护工作。

　　6.切实执行交接班制度，认真办理交接手续，并在记录簿上签名。

　　7.医、技、护人员各司其职，密切配合，根据临床医生的需要，做好每一例病人的CT检查工作。

　　8.值班人员必须坚守岗位，不得擅离职守，值班期间负责科室和设备安全，以及急诊非急诊病人的检查工作。除非临床医生需要，不得将其他人员带入机房内。

　　9.切实定期做好CT设备的保养和有关参数的监测工作，发现故障，应立即停止使用，及时进行检查、修理，并做好相应的记录。

　　10.强化工作责任性，杜绝差错事故发生，一旦出现，及时登记上报，并作相应处理。

　　11.工作人员要履行财务制度，严格遵照有关收费标准。

　　12.做好CT机资料的归档，CT片的保管整理工作，CT室原始资料一律不外借。

　　13.工作室及机房要保持安静、清洁、换鞋入内，严禁吸烟。

　　放射科综合读片制度

　　1.设立专门的读片室。

　　2.每天科主任或高年资医师组织全科医生、进修、实习医生读片。

　　3.值班医师准备读片内容，挑选一天中一些疑难的、典型的或具有教学意义的病例，收集这些病例的病史及各种影象检查的信息。

　　4.读片时值班医师汇报病史，分析影像，得出初步结论，并提出需解决或存在的疑问，上级医师进一步分析病例，综合各种影像，互相印证，做出最终结论。

　　5.记录读片讨论结果。

　　放射科疑难读片讨论制度

　　1.定期举行疑难读片讨论或每天综合读片时选取疑难病例，展开科室内讨论。

　　2.定期或不定期与相关科室联合读片。明确分工，专人负责各系统的读片，准备读片的医生负责联系相关科室的读片。

　　3.疑难介入手术病例也要求读片，制订最佳手术方案，并报院领导批准。

　　4.记录疑难病例结果。

　　第四节 功能科管理

　　超声室工作制度

　　1.超声科包括腹部B超，心脏、小器官、血管彩超、介入超声、TCD等检查项目。

　　2.需作检查的病员，由临床医师填写申请单，告知病人检查前的准备工作。检 查时详细阅读申请单，了解检查目的。危重病员检查时应有医护人员护送或到床边检查。检查传染病患者，检查完毕严密消毒仪器和用具。

　　3.及时准确报告检查结果，遇疑难问题应与临床医师联系，共同研究解决。

　　4.严格遵守仪器操作规程，认真执行医疗仪器管理制度，实行专人管理。

　　5.实行值班医师交接班制度，每天记录急诊病人及仪器使用情况。

　　6.保管好各种检查记录，建立档案，经过批准和登记手续后才能借出。

　　功能检查科工作制度

　　1.检查包括心电图、脑电图、肌电图、动态心电图、动态血压、动态脑电图、肺功能、骨密度检查等。

　　2.需作检查的病员，由临床医师填写申请单，必要时经有关医师检查同意。检查前应详细阅读申请单，了解病员是否按要求做好检查前的准备，告知病人检查时的注意点。危重病员检查时应有医护人员护送或到床边检查。需预约时间的检查应详细交待注意事项。发现有患传染病患者，应排于最后检查，检查完毕严密消毒仪器和用具。

　　3.及时准确报告检查结果，遇疑难问题应与临床医师联系，共同研究解决。建立危机值报告制度。

　　4.严格遵守操作规程，认真执行医疗器械管理制度，注意安全，定期保养、维修，并对机器进行检测。

　　5.各种检查记录应按要求保管。

　　第五章 感染管理

　　医院感染管理制度

　　一、门诊、急诊的医院感染管理

　　1.门诊、急诊的医院感染管理应达到如下要求：医院急诊科、儿科门诊应与普通门诊分开，自成体系，设单独出入口和隔离诊室，建立预检分诊制度，发现传染病人或疑似传染病者，应到指定隔离室诊治，并及时消毒。

　　2.传染科门诊、肝炎、肠道门诊等应做到诊室、人员、时间、器械固定;挂号、候诊、取药、病历、采血及化验、注射等与普通门诊分开。肠道门诊必须设立专用厕所。

　　3.建立健全日常清洁、消毒制度。

　　4.各诊室要有流动水洗手设备，或备有手消毒设施。

　　5.急诊抢救室及平车、轮椅、诊察床等应每日定时消毒，被血液、体液污染时应及时消毒处理。

　　6.急诊抢救器材应在消毒灭菌的有效期内使用，一用一消毒或灭菌。

　　二、病房的医院感染管理：

　　1.遵守医院感染管理的规章制度;

　　2.在医院感染管理科的指导下开展预防医院感染的各项监测，按要求报告医院感染发病的情况，对监测到的各种感染因素及时采取有效控制措施。

　　3.患者的安置原则应为：感染病人应与非感染病人分开，同类感染病人相对集中，特殊感染病人单独安置。

　　4.病室内应定时通风换气，必要时进行空气消毒;地面应湿式清扫，遇污染时即刻消毒。

　　5.病人衣服、床单、被套、枕套每周更换1-2次，枕芯、棉褥、床垫定期消毒，被血液、体液污染时，及时更换;禁止在病房、走廊乱放更换下来衣物。

　　6.病人出院、转科或死亡后，床单位必须进行终末消毒。

　　7.体温计用后应立即消毒处理。

　　8.加强各类监护仪器设备、卫生材料等的清洁与消毒管理。

　　9.对传染病患者及其用物按传染病管理的有关规定，采取相应的消毒隔离和处理措施。

　　10.传染性引流液、体液等标本需消毒后排入下水道。

　　11.治疗室、走廊、病室、厕所等应分别设置专用拖布，标记明确，分开清洗，悬挂晾干，定期消毒。

　　12.垃圾置塑料袋内，封装运送。医用垃圾与生活垃圾分开袋装，感染性垃圾置黄包袋，必须进行无害化处理。

　　三、医院污物的管理：

　　1.弃物分类收集处理，感染性废弃物置黄色塑料袋内密封包装后运送、无害化处理。

　　2.锐器(针头、穿刺针等)用后应放入防渗漏、耐刺的容器内，无害化处理。

　　3.医院的手术切除肢体按规定送殡仪馆焚烧。

　　4.医院污水排放执行国家《污水排放标准》。

　　有关医院感染管理的若干实施细则的规定

　　为了更有效地控制医院感染的发生，确保医疗质量，结合本院当前在医院感染管理上存在的一些薄弱环节，经医院感染管理委员会讨论决定，特制订以下实施细则，请各科认真贯彻执行。

　　一、严格控制医院感染的发生，确保医院感染发生率控制在7%以下。

　　1.强化无菌操作观念：

　　(1)换药和各种侵入性操作必须洗手和戴口罩、帽子。

　　(2)各种污染物必须按规定处置，防止对床、台桌、地面和其它已消毒物品的污染;

　　2.各种侵入性操作置管时间超过三天者，其引流物必须定期作细菌学检查。

　　3.所有科室凡可以高压灭菌消毒的物品及器械一律不允许以消毒药液浸泡来替代。

　　4.对医院感染的病例，必须实施及时有效的床边或病房隔离治疗;

　　5.一次性营养袋一律由静脉配制中心配制，任何个人和科室不得随意配制使用。

　　6.严格控制一次性医疗物品的重复使用。凡确需重复使用者，必须报请感染科同意，并制订相应的消毒清洗无菌办法和重复使用期限，确保医疗安全。

　　7.凡需医院自行配制的消毒药液，由制剂室统一配制并在容器上标明药液名称、浓度、配制日期和使用期限及配制者。

　　二、严格控制医院感染病例的漏报，确保漏报率<10%。

　　1.各临床科室按季度计算，漏报率应<10%。

　　2.凡发现以下情况之一者，一律按漏报论处：

　　(1)对疑拟和确诊为医院感染的病例，可获取标本作细菌学检测而未及时采样送检者。

　　(2)一经确诊或高度疑似的住院患者不在三日内上报，直到出院时或出院后再报告者。

　　(2)病程记录中对该医院院感染病例，无诊断依据、治疗方案分析记录者。

　　三、严格实施抗菌药物的合理使用，要求全院年抗菌药物使用率下降到70%以下。

　　1.各科主任应认真组织本科人员学习医院抗菌药物管理条例并结合本科室特点，制订出抗菌药物使用的具体实施方案。

　　2.药剂科负责对临床抗菌药物使用的业务指导。年内组织全院性2次以上的合理使用抗菌药物学术活动。

　　3.药剂科负责对各临床科室一季度一次的抗菌药物使用的合理性情况检查，将检查结果上报院感管理科、医务科和分管院长。

　　四、加强一次性医疗物品管理：

　　1.设备科是唯一具有采购一次性医疗物品权力的科室，并承担一次性医疗物品的采购质量责任。

　　2.凡使用一次性医疗物品的科室，应确保使用后100%的回收率，作好相应的消毒和毁形工作。

　　3.供应室负责一次性医疗物品的发放，并作好登记，按期向院感管理科汇报各科室使用量。

　　4.后勤部门将回收物品集中再次进行无害化处理，最后集中由定点单位回收处置。

　　5.免疫放射物质放在铅桶内半年后，然后再袋装处理。临床科室使用后的污染性物品一律用黄色塑料袋分装后交后勤科及时处理。

　　6.后勤部门应确保每日排放的污水达到环保局规定要求。

　　五、医院院感管理科会同医务科、护理部、后勤部负责上述规定的实施监督责任，每月将检查结果，按时上报分管院长。

　　六、任何科室和个人违约上述规定或超越上述控制指标，均作为医疗质量缺陷与奖金挂钩。

　　医院感染的监测诊断和报告制度

　　一、临床医师填报院内感染表，上报到院感科，由院感科专职人员检查填报情况，每周2～3次下病房调查。

　　二、遇特殊病例，难以确诊，应及时电话通知院感科，即查现病例的感染情况，并协助做好采样工作。

　　三、发生医院感染病例(确诊)，应在当天上报感染科，对疑似感染病例应及时报信息卡到感染科，感染科在接到信息卡的当天或下一天到病房进行调查核实。

　　四、对院内感染病例应在医院出院病历首页上详细填写，并输入电脑。

　　五、对医院感染病例及疑似病例，应及时采样做细菌学监测，要求送检率大于80%(上呼吸道感染除外)。

　　六、各科室院内感染漏报率小于10%，凡大于10%与科室奖金挂钩。确定漏报责任成立，漏报一例扣科室目标责任制1分，并处罚当事人50元。

　　七、感染科负责填写《医院感染病例登记表》，并进行汇总、分析及时向临床反馈信息。

　　手术室感染管理制度

　　一、手术室的医院感染管理应达到以下要求：

　　1.布局合理，符合功能流程和洁、污分开的要求;分污染区、清洁区、无菌区、区域间标志明确。

　　2.天花板、墙壁、地面无裂隙。表面光滑，有良好的排水系统，便于清洗和消毒。

　　3.手术室内应设无菌手术间、一般手术间、隔离手术间、隔离手术间应靠近手术室入口处，每一手术间限置一张手术台。

　　4.手术器具及物品必须一用一灭菌，能压力蒸汽灭菌的应避免使用化学灭菌剂浸泡灭菌，备用刀片、剪刀等器具可采用小包装压力蒸汽灭菌。进入人体无菌组织或器官的内窥镜如腹腔镜、脑室镜、胸腔镜、关节镜等必须灭菌。

　　5.麻醉用器具应定期清洁、消毒，接触病人的用品应一用一消毒，严格遵守一次性医疗用品的管理规定。

　　6.洗手刷应一用一灭菌。

　　7.医务人员必须严格遵守消毒灭菌制度和无菌技术操作规程。

　　8.严格执行卫生、消毒制度，必须湿式清洁，每周固定卫生日。

　　9.严格限制手术室内人员数量。

　　10.隔离病人应在手术通知单上注明感染情况，严格隔离管理。术后器械及物品双消毒，标本按隔离要求处理，手术间应严格终末消毒。

　　11.接送病人的平车定期消毒，车轮应每次清洁，车上物品保持清洁。接送隔离病人的平车应专车专用，用后严格消毒。

　　12.手术废弃物品须置黄色或有明显标识的塑料袋内，封闭运送，无害化处理。

　　洗衣房感染管理制度

　　洗衣房的医院感染管理应达到以下要求：

　　1.布局合理，洁污分开，通风良好;分为洗涤区、压烫、折叠区、清洁衣物存放区、物流由污到洁，强行通过，不得逆流。

　　2.指定地点收集污物，避免在病房清点。

　　3.认真执行衣物清洗的规章制度，分类清洗。被血液、体液污染的衣物应单独消毒、清洗。消毒采用含氯消毒剂，消毒时间不少于30分钟;消毒一般物品有效氯含量≥250mg/L，消毒污染物品有效氯含量≥500mg/L，蒸汽消毒为20-30分钟。洗涤剂的洗涤时间为1小时。传染病污染的衣物，封闭运输，先消毒后清洗。

　　4.清洁被服专区存放。

　　5.工作环境保持卫生，每日清洁消毒，每周大扫除。

　　6.工作人员做好个人防护，每日洗澡更衣，接触污物后洗手。

　　检验科及实验室感染管理

　　检验科的医院感染管理应达到以下要求：

　　1.工作人员须穿工作服，戴工作帽，必要时穿隔离衣、胶鞋、戴口罩、手套。

　　2.使用合格的一次性检验用品，用后进行无害化处理。

　　3.严格执行无菌技术操作规程，静脉采血必须一人一针一管一巾一带;微量采行之有效应做到一人一针一管一片。对每位病人操作前洗手或手消毒。

　　4.无菌物品如棉签、棉球、纱布等及其容器应在有效期内使用，开启后使用时间不得超过24小时。使用后的废弃物品，应及时进行无害化处理，不得随意丢弃。

　　5.各种器具应及时消毒、清洗;各种废弃标本应分类处理(焚烧、入污水池、消毒或灭菌)。

　　6.报告单应消毒后发放。

　　7.检验人员结束操作后应及时洗手，擦手毛巾需专用，定期消毒。

　　8.保持室内清洁卫生。每天对空气、各种物体表面及地面进行常规消毒。在进行各种检验时，应避免污染;在进行特殊传染病检验后，应及时进行消毒，遇有场地、工作服或体表污染时，应立即处理，防止扩散，并视污染情况向上级管理部门报告。

　　9.菌种、毒种按《传染病防治法》进行管理。

　　输血科(血库)感染管理

　　输血科(血库)的医院感染管理应达到以下要求：

　　1.布局合理，应有清洁区，半清洁区和污染区。血液储存处、发放处、成份室、采血室和输血治疗室设在清洁区，血液检验和处置室设在污染区，办公区设在半清洁区。

　　2.管理要求：

　　(1)进入输血科的血液及试剂必须有国家卫生行政部门和国家药品监督管理部门颁发的许可证。

　　(2)必须严格按卫生部颁布的《医疗机构临床用血管理办法(试行)》和《临床输血技术规范》规定的规定程序进行管理和操作。

　　(3)各区洁净度的要求：采集患者自体血、储存、发放血液应分室在Ⅱ类环境中进行，血浆置换术应在Ⅱ类环境中进行，并配备有相应的隔离设施。

　　(4)保持环境清洁，每日清洁桌面、地面，被血液污染的台面应用高效消毒剂处理。

　　(5)储血冰箱应专用于储存血液及成份血液，定期清洁和消毒，防止污染，每月对冰箱内的内壁进行生物学监测，不得检出致病性微生物和霉菌。

　　(6)感染病人自体采集的血液应隔离储存，并设明显标志。

　　(7)工作人员上岗前应注射乙肝疫苗，定期检查乙型肝炎病毒抗体水平。接触血液必须戴手套，脱手套后洗手。一旦发生体表污染或锐器刺伤，应及时处理。

　　(8)废弃的一次性使用医疗用品、废血和血液污染物必须分类收集，并进行无害化处理。

　　内窥镜室感染管理制度

　　1.设诊查区、洗涤消毒区、清洁区。

　　2.保持室内清洁，操作结束后严格进行消毒处理。

　　3.内窥镜室工作人员必须经过预防医院感染相关的知识培训，包括内窥镜的清洁、消毒或灭菌、使用中消毒剂的监测、记录和保存、个人防护措施等。

　　4.消化道内窥镜、呼吸道内窥镜、阴道镜等必须消毒，活检钳等应灭菌处理，一人一把。

　　5.进行内窥镜诊治前需对病人做乙肝表面抗原(HBsAg)等过筛检查，有条件的医院应进行抗-HCV等过筛检查。

　　6.HBsAg阳性者、已知特殊感染患者或非特异结肠炎患者等，应使用专用内窥镜或安排在每日检查的最后。

　　7.用后的内窥镜及附件应立即去污染、清洁，清除管道中的血液、粘液及活检孔和抽吸孔内的残留组织，洗净的内窥镜应沥干水份后再进行消毒。

　　8.内窥镜的消毒须使用高效消毒剂，如2%戊二醛消毒浸泡30-45分钟，消毒后用无菌蒸馏水充分冲洗。内窥镜、活检钳的灭菌用环氧乙烷或2%戊二醛浸泡10小时，具体方法见《医院消毒技术规范》。

　　9.HBsAg阳性病人和其他特殊感染病人用过的内窥镜应先消毒，再常规清洗消毒。

　　10.肿瘤病人用过的内窥镜应先常规清洗、消毒，再用毛刷刷洗，酒精消毒。

　　11.消毒后的内窥镜，储存前先干燥处理，再悬挂保存于无菌柜内。

　　12.操作和清洗内窥镜时应穿防渗透工作外衣，戴橡胶手套，有条件的医院可配备防护镜和面罩，工作人员应接种乙肝疫苗。

　　13.每日监测使用中消毒剂的有效浓度，记录保存，低于有效浓度立即更换。

　　口腔科感染管理制度

　　口腔科的医院感染管理应达到以下要求：

　　1. 设器械清洗室和消毒室。

　　2. 保持室内清洁，每天操作结束后应进行终末消毒处理。

　　3.对每位病人操作前后必须洗手，操作时必须戴口罩、帽子，必要时配戴防护镜。

　　4.器械消毒灭菌应按照“去污染——清洗——消毒灭菌”的程序进行。

　　5.凡接触病人伤口和血液器械(如手机、车针、扩大针、拨牙钳、挺子、凿子、手术刀、牙周刮治器、扩牙器、敷料等)每人用后均应灭菌;常用口腔科检查器、充填器、托盆等每人用后均应消毒。

　　6.器械尽量采用物理灭菌法灭菌，如使用化学灭菌剂，每日必须进行有效浓度的测定。

　　7.麻药应注明启用日期与时间，启封后使用时间不得超过24小时，现用现抽，尽量使用小包装。

　　8.修复技工室的印模、蜡块、石膏模型及各种修复体应使用中效以上消毒方法进行消毒。

　　9.X线照相室应严格控制拍片中的交叉感染。

　　10.用后的敷料等医用垃圾的处理遵照《医疗废物管理条例》及《消毒管理办法》执行。

　　消毒供应室感染管理制度

　　消毒供应室的医院感染管理应达到以下要求：

　　1.严格执行卫生部(88)卫医字第6号《医院消毒供应室验收标准》(见附录四)。

　　2.周围环境无污染源。

　　3.内部布局合理，分污染区、清洁区、无菌区，三区划分清楚，区域间应有实际屏障，路线及人流、物流由污到洁，强制通过，不得逆行。天花板、墙壁、地面等应光滑、耐清洗，避免异物脱落。

　　4.有物品回收、消毒、洗涤、敷料制作、组装、灭菌、存储、发送全过程所需要的设备和条件。

　　5.压力蒸汽灭菌操作程序按《医院消毒技术规范》，灭菌效果的监测要求达标。

　　灭菌合格物品应有明显的灭菌标志和日期，专室专柜存放，在有效期内使用。下收下送车辆洁、污分开，每日清洗消毒，分区存放。

　　6.一次性使用无菌医疗用品，拆除外包装后，方可移入无菌物品存放间。

　　7.有明确的质量管理和监测措施：

　　对购进的原材料、消毒洗涤剂、试剂、设备、一次性使用无菌医疗用品等进行质量监督，杜绝不合格产品进入消毒供应室。

　　对消毒剂的浓度、日常用水和精洗用水的质量进行监测：对自身工作环境的洁净程度和初洗、精洗、组装、灭菌等环节的工作质量有监控措施：对灭菌后成品的包装、外观及内在质量有检测措施。

　　治疗室、处置室、换药室、注射室感染管理制度

　　治疗室、处置室、换药室、注射室的医院感染管理应达到以下要求：

　　1. 布局合理，清洁区与污染区分区明确，标志清楚。无菌物品按灭菌日期依次放入专柜，过期重新灭菌;设有流动水设施。

　　2. 医务人员进人治疗室内，必须衣帽整洁，严格执行无菌技术操作规程。

　　3. 无菌物品必须一人一用一消毒。

　　4. 抽出的药液、开启的静脉输入用无菌液体必须注明时间，超过2小时后不得使用;启封抽吸得各种溶媒超过24小时不得使用，最好采用小包装。

　　5. 碘酒、酒精应密闭保存，每周更换2次，容器每周灭菌2次。灭菌纱布、棉球使用小包装，24小时后不得使用。

　　6. 治疗车上物品应摆放有序，上层为清洁区，下层为污染区;进入病室的治疗车、换药车应配有快速手消毒剂。

　　7. 各种治疗、护理及换药操作应按清洁伤口、感染伤口、隔离伤口依次进行，特殊感染伤口如：炭疽、气性坏疽、破伤风等应就地(诊室或病室)严格 隔离处置后进行终末消毒，不得进入换药室;感染性敷料应放在黄色防渗漏的污物袋内，及时焚烧处理。

　　8. 坚持每日清洁、消毒制度，地面湿式清扫。

　　医院感染流行、暴发的报告与控制制度

　　医院感染流行、暴发的报告：

　　一、出现医院感染流行趋势时，医院感染管理科应于24小时内报告主管院长和医务科，并通报相关部门。

　　二、经调查证实出现医院感染流行时，医院应于24小时内报告当地卫生行政部门;全国医院感染监控网单位应同时报全国医院感染监控管理培训基地。

　　三、当地卫生行政部门确定为医院感染流行或暴发时，应于24小时内逐级上报至省卫生行政部门;省卫生行政部门接到医院感染流行或暴发的报告后，应于24小时内上报国务院卫生行政部门。

　　四、确诊为传染病的医院感染，按《传染病防治法》的有关规定进行报告。

　　出现医院感染流行或暴发趋势时，应采取下列控制措施：

　　一、临床科室必须及时查找原因，协助调查和执行控制措施。

　　二、医院感染管理科必须及时进行流行病学调查处理，基本步骤为：

　　1. 证实流行或暴发：对怀疑患有同类感染的病例进行确诊，计算其罹患率，若罹患率显著高于该科室或病房历年医院感染一般发病率水平，则证实有流行或暴发。

　　2. 查找感染源：对感染病人、接触者、可疑传染源、环境、物品、医务人员及陪护人员等进行病原学检查。

　　3. 查找引起感染的因素：对感染病人及周围人群进行详细流行病学调查。

　　4. 制定和组织落实有效的控制措施：包括对病人作适当治疗，进行正确的消毒处理，必要时隔离病人甚至暂停接收新病人。

　　5. 分析调查资料，对病例的科室分布、人群分布和时间分布进行描述;分析流行或暴发的原因，推测可能的感染源、感染途径或感染因素，结合实验室检查结果和采取控制措施的效果综合做出判断。

　　6. 写出调查报告，总结经验，制定防范措施。

　　三、主管院长接到报告，应及时组织相关部门协助医院感染管理科开展流行病学调查与控制工作，并从人力、物力和财力方面予以保证。

　　四、卫生行政部门接到医院关于医院感染流行或暴发的报告后，应及时做好下述工作：

　　1. 组织当地疾病控制部门协助医院进行医院感染流行或暴发的调查与控制。

　　2. 组织当地医院感染管理专家咨询委员会成员，指导医院开展流行病学调查和制定有效的医院感染控制措施;

　　3. 根据需要，组织有关专家协助对感染病人的诊治。

　　五、当其它医院发生医院感染流行或暴发时，应对本地区或本院同类潜在危险因素进行调查并采取相应控制措施。

　　六、确诊为传染病的医院感染，按《传染病防治法》的有关规定进行管理。

　　一次性使用无菌医疗用品的管理制度

　　一、医院所用一次性使用无菌医疗用品必须由设备部门统一集中采购，使用科室不得自行购入。

　　二、医院采购一次性使用无菌医疗用品，必须从取得省级以上药品监督管理部门颁发《医疗器械生产企业许可证》、《工业产品生产许可证》、《医疗器械产品注册证》和卫生行政部门颁发卫生许可批件的生产企业或取得《医疗器械经营企业许可证》的经营企业购进合格产品;进口的一次性导管等无菌医疗用品应具有国务院药品监督管理部门颁发的《医疗器械产品注册证》。

　　三、每次购置，采购部门必须进行质量验收，订货合同、发货地点及货款汇寄帐号应与生产企业/经营企业相一致，并查验每箱(包)产品的检验合格证、生产日期、消毒或灭菌日期及产品标识和失效期等，进口的一次性导管等无菌医疗用品应具灭菌日期和失效期等中文标识。

　　四、医院保管部门专人负责建立登记帐册，记录每次订货与到货的时间、单价、产品批号、消毒或灭菌日期、失效期、出厂日期、卫生许可证号、供需双方经办人姓名等。

　　五、物品存放于阴凉干燥、通风良好的物架上，距地面≥20CM，距墙壁≥5CM;不得将包装破损、失效、霉变的产品发放至使用科室。

　　六、科室使用前应检查小包装有无破损、失效、产品有无不洁净等。

　　七、使用时若发生热原反应、感染或其它异常情况时，必须及时留取样本送检，按规定详细记录，报告医院感染管理科。

　　八、医院发现不合格产品或质量疑产品时，应立即停止使用，并及时报告当地药品监督管理部门，不得自行作退、换货处理。

　　九、一次性使用无菌医疗用品后，须进行消毒、毁形、并按当地卫生行政部门的规定进行无害化处理，禁止重复使用和回流市场。

　　十、医院感染管理科须履行对一次性使用无菌医疗用品的采购、管理和回收处理的监督检查职责。#p#副标题#e#

　　医院医疗废物管理制度

　　第一条 及时收集本单位产生的医疗废物，并按照类别分置于防渗漏、防锐器穿透的专用包装物或者密闭的容器内。

　　医疗废物专用包装物、容器，应当有明显的警示标识和警示说明。

　　医疗废物专用包装物、容器的标准和警示标识的规定，由国务院卫生行政主管部门和环境保护行政主管部门共同制定。

　　第二条 建立医疗废物的暂时贮存设施、设备，不得露天存放医疗废物;医疗废物暂时贮存的时间不得超过2天。

　　医疗废物的暂时贮存设施、设备，应当远离医疗区、食品加工区和人员活动区以及生活垃圾存放场所，并设置明显的警示标识和防渗漏、防鼠、防蚊蝇、防蟑螂、防盗以及预防儿童接触等安全措施。

　　医疗废物的暂时贮存设施、设备应当定期消毒和清洁。

　　第三条 使用防渗漏、防遗撒的专用运送工具，按照本单位确定的内部医疗废物运送时间、路线，将医疗废物收集、运送至暂时贮存地点。

　　运送工具使用后应当在医院内指定的地点及时消毒和清洁。

　　第四条 根据就近集中处置的原则，及时将医疗废物交由医疗废物集中处置单位处置。

　　医疗废物中病原体的培养基、标本和菌种、毒种保存液等高危险废物，在交医疗废物集中处置单位处置前应当就地消毒。

　　第五条 产生的污水、传染病病人或者疑似传染病病人的排泄物，按照国家规定严格消毒;达到国家规定的排放标准后，方可排入污水处理系统。

　　医院废物交接、登记制度

　　一、工作人员必须用专用的医疗废物袋放置医疗废物，运至医疗废物暂存点，装箱清点，并进行登记。

　　二、工作人员在装箱前后要对容器进行检查，保证在不渗漏情况下进行装箱。

　　三、工作人员进行交接时要认真清点数量，做到无差错，无漏交。

　　四、交接完成后，确保医疗废物暂存点已消毒、清洁的情况下才能离开。

　　消毒药械的管理制度

　　1. 医院感染管理委员会负责对全院使用的消毒灭菌药械进行监督管理 。

　　2. 感染管理科按照国家有关规定，具体负责对全院消毒灭菌药械的购入、储存和使用进行监督、检查和指导，对存在问题及时汇报医院感染管理委员会。

　　3. 采购部门应根据临床需要和医院感染管理委员会对消毒药械选购的审定意见进行采购，按照国家有关规定，查验必要证件，监督进货产品的质量，并按有关要求进行登记。

　　4. 医院自配消毒药剂，应严格按照无菌技术操作程序和所需浓度准确配制，并按要求登记配制浓度、配制日期、有效期等，以备查验。

　　5. 使用部门应准确掌握消毒灭菌药械的使用范围、方法、注意事项;掌握消毒灭菌药剂的使用范围，配制方法、更换时间、影响消毒灭菌效果的因素等，发现问题，及时报告医院感染管理科予以解决。

　　消毒隔离制度

　　1.医务人员必须遵守消毒隔离灭菌原则，进入人体组织或无菌器官的医疗用品必须灭菌;接触皮肤黏膜的器具和用品必须消毒。

　　2.用过的医疗器材和物品，应先去污染，彻底清洗干净，再消毒或灭菌;其中感染症用过的医疗器材和物品，应先消毒，彻底清洗干净，再消毒或灭菌。所有医疗器械在检修前应先经消毒或处理。

　　3.根据物品的性能选用物理或化学方法进行消毒灭菌。耐热、耐湿物品灭菌首选物理灭菌法;手术器具及物品，各种穿刺针、注射器等首选压力蒸汽灭菌;油、粉、膏等首选干热灭菌。消毒首选物理方法，不能用物理方法消毒的方选化学方法。

　　4.化学灭菌或消毒，可根据不同情况分别选择灭菌、高效、中效、低效消毒剂。

　　5.医务人员进行无菌技术操作前后、接触有破损的皮肤、黏膜和侵入性操作前后、接触血液、体液和被污染的物品后、脱手套后都要进行手部皮肤的清洁或消毒，详见《医院消毒技术规范》。

　　6.地面应湿式清扫，保持清洁，当有血迹、粪便、体液等污染时，应即时以含氯消毒剂拖洗，消毒剂浓度详见《医院消毒技术规范》。

　　职业暴露预防处理程序

　　一、职业暴露是指医务人员以及有关工作人员，在从事医疗活动及相关工作的过程中意外被艾滋病、乙肝等病毒感染者或者艾滋病、乙肝等患者的血液、体液污染了皮肤或者粘膜，或者被含有艾滋病、乙肝等病毒的血液、体液污染了的针头及其他锐器刺破皮肤，有可能被艾滋病、乙肝等病毒感染的情况。执行严格的安全操作及防护措施，医护及检验等人员的暴露事件是可以避免的。

　　二、职业暴露的预防

　　1.医务人员对所有病人的血液、体液(包括羊水、心包液、胸腔液、腹腔液、脑脊液、滑液、阴道分泌物等人体物质，)及被血液、体液污染的物品均视为具有传染性的病原物质，在接触这些物质时，必须采取防护措施。

　　2.医务人员进行有可能接触血液、体液的诊疗和护理操作时必须戴手套，操作完毕，脱去手套后立即洗手，必要时进行手消毒。

　　3.在诊疗、护理操作过程中，有可能发生病人血液、体液飞溅到医务人员的面部时，医务人员应当戴手套、具有防渗透性能的口罩、防护眼镜;有可能发生血液、体液大面积飞溅或者有可能污染医务人员的身体时，还应当穿戴具有防渗性能的隔离衣或者围裙。

　　4.医务人员手部皮肤发生破损，在进行有可能接触病人血液、体液的诊疗和护理操作时必须戴双层手套。

　　5.医务人员在进行侵袭性诊疗、护理操作过程中，要保证充足的阳光，并特别注意防止被针头、缝合针、刀片等锐器刺伤或划伤。

　　6.使用后的锐器应当直接放入耐刺、防渗漏的利器盒，或者利用针头处理设备进行安全处置，也可以使用具有安全性能的注射器、输液器等医用锐器，以防刺伤。

　　7、禁止将使用后的一次性针头重新套上针头套。禁止用手直接接触使用后的针头、刀片等锐器。

　　三、艾滋病病毒暴露后的预防处理

　　(一)紧急局部处理：

　　1.用肥皂液和流动水清洗污染的皮肤，用生理盐水冲洗粘膜。

　　2.如有伤口，应当在伤口旁端轻轻挤压，尽可能挤出损伤处的血液，用再肥皂液和流动清水冲洗;禁止进行伤口的局部挤压。

　　3.受伤部位的伤口冲洗后，应当用消毒液，如70%乙醇或者0.5%碘伏进行消毒，并包扎伤口;被暴露的粘膜，应当反复用生理盐水冲洗干净。

　　(二)暴露后的报告及处理程序

　　1.医护人员发生艾滋病病毒职业暴露后，要立即上报防保院感科或医院领导(具体由医院确定院内程序，注意给暴露者保密)。应按“艾滋病病毒职业暴露情况登记表”对事故情况进行登记和保存。登记的内容包括：艾滋病病毒职业暴露发生的时间、地点及经过;暴露方式;暴露的具体部位及损伤程度;暴露源种类和含有艾滋病病毒的情况;处理方法及处理经过，是否实施预防性用药、首次用药时间、药物毒副作用及用药的依从性状况;定期检测及随访情况。

　　2.医务人员发生艾滋病病毒职业暴露后，疾控中心应当会同相关医疗卫生单位对其进行随访和咨询。随访和咨询的内容包括：在暴露后第4周、第8周、第12周及6个月时对艾滋病病毒抗体进行检测，对服用药物的毒性进行监控处理，观察和记录艾滋病病毒感染的早期症状等。不进行暴露后预防用药者，也要定期检测艾滋病病毒抗体，检测时间同上。

　　3.在对艾滋病病毒职业暴露事件的整个处理过程中，必须始终做好保密工作。凡涉及暴露者个人的相关资料，不得向无关单位和人员泄露。

　　四、暴露后预防性用药

　　1.对发生艾滋病病毒职业暴露的医务人员应当根据暴露源病毒载量水平实施预防性用药方案。预防性用药应当在发生艾滋病病毒职业暴露后尽早开始，最好在4小时内实施，最迟不得超过24小时;即使超过24小时，也应当实施预防性用药。

　　2.暴露后预防性用药的推荐方案：

　　①基本用药程序：两种逆转录酶抑制剂，使用常规治疗剂量，连续服用28天。如双汰芝(AZT与3TC联合制剂) 300 mg/次，每日2次，用药时间为连续服用28天。或参考抗病毒治疗指导方案。本程序适用于轻度低危暴露。

　　②强化用药程序：基本用药程序加一种蛋白酶抑制剂，如佳息患或利托那韦。均使用常规治疗剂量，连续服用28天。本程序适用于严重暴露。

　　③鉴于医务人员暴露后的感染率很低而用药的毒、副作用很大，所以应严格掌握用药指征。

　　五、乙肝病毒职业暴露后的应急处理：(1)局部处理：同HIV，另外局部可用0.2-0.5%的过氧乙酸浸泡或消毒(2)注射乙肝免疫球蛋白。(3)乙肝疫苗先注射乙肝免疫球蛋白，2周后按0、1、2月注射三针乙肝疫苗，或 乙肝免疫球蛋白和乙肝疫苗同时注射(乙肝疫苗按0、1、2月注射)。

　　多重耐药菌感染控制制度

　　近年来，多重耐药菌(MDRO)已经逐渐成为医院感染的重要病原菌。为加强多重耐药菌的医院感染管理，有效预防和控制MDRO在医院内的传播，保障患者安全，特制定本制度。

　　一、建立对多重耐药菌的监测、报告

　　报告范围 MRSA VRE 全耐药菌或泛耐药菌

　　临床科室 各科室医师在接诊感染性疾病患者后，应送检相应的病原学标本，并追踪检验结果，及早诊断多重耐药菌感染患者和定植患者。若属于医院感染散发者则于24小时内报医院感染报告卡。外院感染后转入的病人，及时电话报告院感管理科。

　　检验科 微生物实验室对标本进行细菌培养、鉴定及药敏后，如发现多重耐药菌株，立即电话通知所在科室，并及时发出书面报告，同时电话通知医院感染管理科。

　　医院感染管理科 医院感染管理科接到微生物实验室的报告后，及时进行流行病学调查，督促指导临床科室及时采取预防控制措施。

　　二、控制措施

　　临床科室根据检验科报告单结果，由科室主任、护士长负责病区内的MDRO患者的接触隔离措施的落实情况，经管医师和责任护士应积极配合。

　　1.多重耐药菌感染者和定植患者，按“接触传播”隔离预防。

　　2.应对多重耐药菌感染患者和定植患者实施隔离措施，首选单间隔离，也可以将同类多重耐药菌感染者或定植者安置在同一房间。隔离病房不足时才考虑进行床边隔离，但不能与气管插管、深静脉留置导管、有开放伤口或者免疫功能抑制患者安置在同一房间。当感染者较多时，应保护性隔离未感染者。

　　3.对MRSA、VRE、泛耐药或全耐药感染的患者实施严格单间隔离。

　　4.设置隔离病房时，应在门上粘贴接触隔离标识，防止无关人员进入。

　　5.进行床边隔离时，在床栏上贴接触隔离标识，以提醒医务人员以及家属。

　　6.当实施床旁隔离时，应先诊疗护理其他病人，MDRO感染病人安排在最后。

　　7.限制病人的活动范围。

　　8.减少转运，如必须转运时，应尽量减少对其它病人和环境物表的污染。

　　9.防护隔离：

　　(1)进入隔离病房，接触病人包括接触病人的血液、体液、分泌物、排泄物等物质时，应戴手套。

　　(2)严格执行“手卫生”，离开隔离病房前，接触污染物品后，摘除手套后洗手和/或手消毒。

　　(3)进入病房，从事可能污染工作服的操作时，应穿隔离衣，离开病室前脱下隔离衣，按要求悬挂;或使用一次性隔离衣，用后按医疗废物处理。

　　(4)应尽量减少与感染者或定植者相接触的医务人员数量。最好限制每班诊疗病人者为医生、护士各一人，所有诊疗尽可能由他们完成，包括标本的采集。

　　10.加强环境卫生管理：隔离病室内保持空气新鲜，定时通风换气。一般的医疗器械如听诊器、体温表、血压计等专人专用;不能专人专用的器械，每次用后，应进行高水平消毒。保持病室清洁，患者经常接触的物体表面、设备、设施表面(如家具、门把手、栏杆等)，每天清洁，擦拭消毒。使用过的抹布、拖把必须消毒处理。

　　11.如病人需离开隔离室进行诊断、治疗，都应先电话通知相关科室，以便他们作好准备，防止感染的扩散。在把该病人转送去其他科室时，必须由一名工作人员陪同，并向接收方说明对该病人应使用接触传播预防措施。接收部门的器械设备在病人使用或污染后进行高水平消毒处理。

　　12.注意抗感染药物的合理应用。认真落实《抗菌药物临床应用指导原则》，根据细菌培养和药敏试验结果，正确、合理使用抗感染药物，减少和延缓耐药菌的产生。必要时由科主任提出申请，组织会诊、讨论，以确定治疗方案。

　　13.感染者或携带者应隔离至连续3个标本(每次间隔>24小时)培养均阴性，方可解除隔离。

　　三、监督、处罚

　　1.院感管理科定期到科室监督MDRO控制措施的落实情况，对发现的问题进行反馈、指导。对MDRO的患者进行追踪直至解除隔离。

　　2.科室不执行MDRO控制措施的或不认真落实MDRO控制措施，根据《防保院感管理考核办法》扣奖，如造成医院感染暴发，提请院办公会议讨论做出处分决定。

　　附2 名词解释

　　1.MDRO(多重耐药)— 对头孢菌素类、碳青霉烯类、β-内酰胺酶抑制剂复方、喹诺酮类和氨基糖苷类5类中2类及以上耐药者

　　2.MRSA— 耐甲氧西林金黄色葡萄球菌

　　3.VRE — 耐万古霉素肠球菌

　　4.全耐药— 全部耐药的菌株

　　5.PDR(泛耐药)— 除多粘菌素B/粘菌素敏感外其他抗菌药全耐药的菌株

　　手卫生管理制度

　　1.手卫生为洗手、卫生手消毒和外科手消毒的总称。

　　2.全院必须配备合格的手卫生设备和设施，必须用流动水，提倡用洗手液洗手。

　　3.重点部门如?手术室、急诊室、 口腔科、内镜室、必须安装非手触式水龙头开关。

　　4.洗手液的容器定期清洁和消毒。禁止将洗手液直接添加到未使用完的出液器中，必须在清洁、消毒取液器后再添加洗手液。

　　5.手消毒剂的包装和洗手后的干手物品(毛巾)或设施应避免造成二次污染。

　　6.每季度应对重点部门进行手卫生消毒效果的监测，当怀疑流行爆发与医务人员手有关时， 及时进行监测。

　　7.所有医务人员必须掌握正确的手卫生方法，保证洗手与手消毒效果。

　　8.医务人员正确掌握洗手指征。

　　9.医务人员手无可见污染物时，可用速干手消毒剂消毒双手代替洗手。

　　10.医务人员正确掌握手消毒指征。

　　11.医务人员手被感染性物质污染以及直接为传染病病人进行检查、治疗、护理或处理传染病病人污染物之后，应先用流动水冲净，然后使用手消毒剂消毒双手。

　　12.本制度适用于全院各临床医技科室。

　　附：不同环境下的手合格标准为：

　　Ⅰ类和Ⅱ类区域≤5cfu/cm2;

　　Ⅲ类区域≤10cfu/cm2;

　　Ⅳ类区域≤15cfu/cm2;

　　且未检出致病微生物。

　　手卫生管理制度实施规范

　　一、医务人员在下列情况下应当洗手(洗手指征)

　　1.直接接触病人前后，接触不同病人之间，从同一病人身体的污染部位移动到清洁部位时，接触特殊易感病人前后;

　　2.接触病人黏膜、破损皮肤或伤口前后，接触病人的血液、体液、分泌物、排泄物、伤口敷料之后;

　　3.穿脱隔离衣前后，摘手套后;

　　4.进行无菌操作前后，处理清洁、无菌物品之前，处理污染物品之后;

　　5.手有可见的污染物或者被病人的血液、体液污染后。

　　6.进入或离开病房前;

　　二、医务人员洗手的方法

　　1.采用流动水洗手，使双手充分浸湿;

　　2.取适量肥皂或者皂液，均匀涂抹至整个手掌、手背、手指和指缝;

　　3.认真揉搓双手至少15秒钟，应注意清洗双手所有皮肤，清洗指背、指尖和指缝，具体揉搓步骤为：

　　(1)掌心相对，手指并拢，相互揉搓;

　　(2)手心对手背沿指缝相互揉搓，交换进行;

　　(3)掌心相对，双手交叉指缝相互揉搓;

　　(4)右手握住左手大拇指旋转揉搓，交换进行;

　　(5)弯曲手指使关节在另一手掌心旋转揉搓，交换进行;

　　(6)将五个手指尖并拢放在另一手掌心旋转揉搓，交换进行;

　　(7)必要时增加对手腕的清洗。

　　4.在流动水下彻底冲净双手，擦干，取适量护手液护肤。

　　【注意事项】

　　1.洗手时应当彻底清洗容易污染微生物的部位，如指甲、指尖、指甲缝、指关节及配戴饰物的部位等。

　　2.洗手使用皂液、在更换皂液时，应当在清洁取液器后，重新更换皂液或者最好使用一次性包装的皂液。禁止将皂液直接添加到未使用完的取液器中。如使用固体肥皂，应保持肥皂干燥，盛装肥皂的容器保持清洁。

　　3.手洗净后应用一次性纸巾、干净的小毛巾擦干双手，小毛巾应一用一消毒。

　　4.手无可见污染物时，可以使用速干手消毒剂消毒双手代替洗手。

　　三、医务人员在下列情况下应当进行手消毒(手消毒指征)

　　1.检查、治疗、护理免疫功能低下的病人之前;

　　2.出入隔离病房、重症监护病房、烧伤病房、新生儿重症病房和传染病病房等医院感染重点部门前后;

　　3.接触具有传染性的血液、体液和分泌物以及被传染性致病微生物污染的物品后;

　　4.双手直接为传染病病人进行检查、治疗、护理或处理传染病人污物之后;

　　5.需双手保持较长时间抗菌活性时。

　　四、医务人员手消毒的方法

　　1.取适量的速干手消毒剂于掌心;

　　2.严格按照洗手的揉搓步骤进行揉搓;

　　3.揉搓时保证手消毒剂完全覆盖手部皮肤，直至手部干燥，使双手达到消毒目的。

　　【注意事项】

　　1.手被感染性物质污染以及直接为传染病病人进行检查、治疗、护理或处理传染病病人污染物之后，应当先用流动水冲净，然后使用手消毒剂消毒双手。

　　2.进行侵入性操作时应当戴无菌手套，戴手套前后应当洗手。一次性无菌手套不得重复使用。

　　五、医务人员手卫生标准

　　不同环境下工作的医务人员，手卫生应达到如下要求：

　　1.Ⅰ类和Ⅱ类区域医务人员的手卫生要求应≤5cfu/cm?。Ⅰ类和Ⅱ类区域包括层流洁净手术室、层流洁净病房、普通手术室、产房、普通保护性隔离室、供应室洁净区、烧伤病房、重症监护病房等。

　　2.Ⅲ类区域医务人员的手卫生要求应≤10cfu/cm?。Ⅲ类区域包括儿科病房、妇产科检查室、注射室、换药室、治疗室、供应室清洁区、急诊室、化验室及各类普通病房和房间等。

　　3.Ⅳ类区域医务人员的手卫生要求应≤15cfu/cm?。Ⅳ类区域包括感染性疾病科、传染病科及病房。

　　4.各区域工作的医务人员的手，均不得检出致病微生物。

　　六、手卫生设施和用品的配备

　　1.处置室、换药室、病房等应设有流动洗手设施，手术室、产房、重症监护室等重点部门应当采用非手触式水龙头开关。

　　2.用于洗手的肥皂或者皂液应当置于洁净的容器内，容器应当定期清洁和消毒，使用的固体肥皂应保持干燥。提倡使用皂液。如使用固体肥皂，应保持肥皂干燥，盛装肥皂的容器保持清洁。

　　3.洗手后的干手物品或者设施应当避免造成二次污染。可使用一次性纸巾、干净的小毛巾擦干双手。小毛巾应一用一消毒。

　　第六章 预防保健管理

　　预防保健科管理制度

　　一、协助有关部门建立健全医疗预防保健网络，完成全院预防保健的各项目标及任务。

　　二、积极发展、督促、检查、指导本院的爱国卫生运动，宣传卫生知识，健全清洁卫生制度，做好除害灭菌工作。

　　三、指导担任本院的多发病、传染病的预防工作，做好法定传染病和慢性非传染性疾病的报告、统计工作。

　　四、积极发展形式多样的健康教育，针对危害社会人群健康的因素，普及卫生防病知识，提高人群的自我保健能力和整体健康水平。

　　五、对门、急诊各科日志每天进行质控，若发现漏报立即通知补报。甲类传染病超过2小时、乙类传染病超过24小时、丙类传染病超过24小时者，按考核规定进行处罚。

　　六、对新招进人员必须经过传染病防治法等有关法规培训后方可上岗。

　　预防保健科工作制度

　　一、坚持“预防为主”方针，贯彻执行《中华人民共和国传染病防治法》和浙江省医疗单位法定传染病疫情报告管理制度，按规定及时做好甲类、乙类、丙类传染病疫情报告，进一步提高疫情报告质量。

　　二、接受疾病预防控制中心和卫生监督所的执行检查和业务指导。

　　三、全面落实医疗单位卫生防病目标任务和政府指令性工作。

　　四、加强组织管理，健全卫生防病管理小组，有明确的岗位职责和工作制度，定期召开专题会议，完整档案资料，年度有计划总结并付诸实施。

　　五、规范肠道门诊制度，消毒管理制度，按时上报肠道门诊旬报表和传染病月报表。

　　六、搞好慢性病监测，对肿瘤、死亡、心脑血管病、糖尿病、职业病填表报卡和各类中毒报告，认真执行肺结核病归口管理。

　　七、认真执行《医院健康教育规范》各项规定，积极参与卫生宣传日活动，搞好医院控烟工作。

　　八、加强医院污水消毒处理，确保设备正常运转和医院污水达标排放。

　　九、加强一次性医疗卫生用品和消毒药械的管理，搞好医院感染监控，配合市卫生监督所做好放射防护管理。

　　十、加强医院食堂卫生管理，严防食物中毒发生。

　　传染病管理制度

　　一、传染病预检分诊制度

　　1.设立传染病预检分诊点，具备消毒隔离条件和必要的防护用品，严格按照规范进行消毒和处理医疗废物。

　　2. 从事预检、分诊的医务人员应当严格遵守卫生管理法律、法规和有关规定，认真执行临床技术操作规范、常规以及有关工作制度。

　　3. 各科室的医护人员在接诊过程中，应当按要求对病人进行传染病的预检。预检为传染病病人或者疑似传染病病人的，应当将病人分诊至感染性疾病科或分诊点就诊，同时对接诊处采取必要的消毒措施。

　　4. 根据传染病的流行季节、周期、流行趋势和上级部门的要求，做好特定传染病的预检、分诊工作。初步排除特定传染病后，再到相应的普通科室就诊。

　　5. 对呼吸道等特殊传染病病人或者疑似病人，应当依法采取隔离或者控制传播措施，并按照规定对病人的陪同人员和其他密切接触人员采取医学观察及其他必要的预防措施。

　　二、传染病诊断及转诊制度

　　1. 医院实行传染病预检分诊制度;

　　2. 对疑似传染病病人，应当引导至相对隔离的分诊点进行初诊;

　　3. 按照国务院卫生行政部门规定的传染病诊断标准和治疗要求，采取相应措施;对不能确诊的疑似传染病病人应组织医院专家组会诊确认，同时上报防保院感管理科，按照规定报告传染病疫情。

　　4. 医院原则上不收治传染病病人，对住院期间确诊或疑似的传染患者按以下原则处理：

　　4.1 主管医生怀疑患者为传染病者，立即采取相应隔离措施。报告院感管理科。

　　三、传染病登记报告管理制度

　　1. 疫情管理、直报人员必须认真学习《传染病防治法》和其他相关法律法规以及规范性技术指导文件，严格按要求进行本院的疫情报告管理工作。

　　2. 报告的方式：本单位的传染病疫情信息按要求进行电话报告。

　　3. 报告的程序为：传染病病例的报告由首诊医生或其它执行职务的人员负责填写报告卡(按要求电话报告)—>疫情管理人员审核—>网络直报。

　　4. 报告病种和报告时限

　　(1)责任报告人发现甲类传染病、和乙类传染病中的肺炭疽、传染性非典型肺炎、脊髓灰质炎的病人、高致病性禽流感的病人、疑似病人或病原携带者时，应于2小时内以最快方式向属地疾控中心报告。发现其他传染病和不明原因疾病暴发时也应及时报告。同时，通过传染病疫情监测信息系统进行报告;

　　(2)对其它乙、丙类传染病病人、疑似病人和伤寒副伤寒、痢疾、梅毒、淋病、白喉、疟疾等的病原携带者在诊断后24小时内通过传染病疫情监测信息系统进行报告;

　　(3)对其它符合突发公共卫生事件报告标准的传染病暴发疫情，按规定要求进行报告。

　　5. 个别病种的确认须由相关单位认可后方能上报

　　(1)脊髓灰质炎，要由国家确认实验室进行审核确认;

　　(2)甲类传染病及按甲类管理的传染病(如传染性非典型肺炎、肺炭疽、人感染高致病性禽流感等)，须由省级有确认权限的单位或实验室进行审核确认;

　　(3)艾滋病，应由省级有确认权限的单位或实验室进行审核确认。

　　6. 每月29日前检查追踪上月和本月已报告病例卡片的诊断变化和转归情况，如疑似病例改为确诊病例或排除、未分型改为已分型、死亡等，要对原报告卡进行订正报告。

　　7. 在传染病漏报自查、检查和暴发调查中发现的未报告病例，要及时补充录入。

　　四、检验科、放射科传染病疫情登记反馈制度

　　1. 检验科、放射科所有工作人员均为法定传染病责任报告人，发现甲、乙、丙类传染病病例，都有责任和义务进行报告。

　　2. 检验科、放射科等必须建立传染病登记本，记录项目和内容与门诊日志及出入院登记本相一致，且在一定时间段内，二者人数相符合。

　　3. 检验标本的检测结果为阳性或超过国家标准或超过正常值范围等，能够确定为传染病者，检测结果必须有专人保管。由检验科指派专人每日将检测结果上报医院感管理科。

　　4. 责任报告人发现甲类传染病和乙类传染病中的肺炭疽、传染性非典型肺炎、高致病性禽流感的病原携带者时，应立即电话通知开具化验单的医生和医院感管理科。

　　5. 防保院感管理科每天对上报的传染病进行审核，保证及时网络上报。

　　6. 对传染病阳性检测结果要用传染病登记本专门登记。

　　7. 不具备传染病诊疗条件的科室，在发现传染病病人或疑似病例时，要认真、详细地做好登记，及时填写传染病报告卡并转到传染病定点医院。

　　8. 任何个人对传染病病例阳性检验结果及其病人相关资料有保密的义务。

　　9. 检查发现漏报按有关规定进行处理。

　　五、传染病网络直报制度

　　1. 计算机网络管理维护及人员配置

　　(1)配备专用计算机1台进行疫情网络直报工作;

　　(2)配备专职工作人员负责传染病疫情报告卡的收集、录入、初审及相关传染病管理工作;

　　(3)有人负责本单位网络直报;

　　2. 责任报告人填卡要求

　　责任报告人在首次诊断传染病病人后，应立即填写完整的合格的传染病纸质报告卡。包括初次报告、订正报告(含死亡订正)。医生填卡时，尽力询问病人的详细现住地址，得到病人的准确可靠地址，具体到乡镇、街名和门牌号。

　　直报人员职责及网络填报要求

　　(1)直报人员之一必须为疫情管理人员。负责传染病疫情、突发公共卫生事件、以及性病、慢病、居民病死亡原因、症状监测等项工作的网络直报及电话报告工作;

　　(2)直报人员负责每日的收卡、录入、初审工作。

　　(3)若病人为学生，必须在患者单位栏内填写学校正式全称及班级名称，勿用简称;

　　(4)艾滋病(HIV)要填写传染病报告卡副卡;

　　(5)妥善保管好用户编码及密码，确保直报系统处于正常、安 全的运行状态;

　　(6)纸质卡片是电子疫情资料形成的重要原始依据，要保留三年备查。

　　传染病报告培训制度

　　1. 培训对象为所有医务人员、总值班人员、实习生。

　　2. 培训计划：每年对所有医务人员至少培训两次，新来人员在岗前培训时必须进行《传染病防治法》及传染病报告相关内容培训。

　　3. 培训时间：每年上半年、下半年各培训一次。

　　4. 培训内容：根据需要选择性的培训《传染病防治法》、《突发公共卫生事件应急条例》、《医疗机构预检分诊管理办法》、《突发公共卫生事件与传染病监测信息报告管理办法》、《食物中毒事故处理办法》、《传染病信息报告与管理(修订版)》、部分《传染病诊断标准》等。

　　5. 考核：根据培训内容对参训人员进行考核(答卷)，不合格者需补考至合格为止。

　　传染病疫情自查和奖惩制度

　　1. 传染病疫情报告工作的督查由“传染病疫情管理自查小组”负责。

　　2. 责任报告人发现传染病时，在抢救处置患者的同时应及时、规范填写“传染病报告卡”。

　　3. 责任报告人发现甲类传染病和按甲类传染病管理的传染病时，要立即电话报告院感控科。

　　4. 院感控科疫情管理人员每日对传染病报告卡进行审核，检查信息的准确性、完整性。并上报国家CDC网，并做好登记。每日对门诊日志、出入院登记进行检查，及时发现漏报情况。

　　5. 院自查小组除组织院内自查传染病漏报外，还需配合区防疫站进行漏报抽查。并将检查结果报主管院长，必要时通报全院。

　　6. 院自查小组应每季对医院传染病报告情况进行通报，提出整改措施。

　　7. 院自查小组根据各科的漏报和传染病报告卡，以及网络直报中存在的问题，按传染病疫情管理奖惩制度和责任追究制度进行处置。

　　法定传染病管理规定

　　为了预防、控制和消除传染病的发生与流行，保障人群健康，特制定以下规定：

　　1.对来院病人要详细登记(包括姓名、性别、年龄、发病日期、就诊时间、户籍地、现住址、儿科加填家长姓名)，不得漏登、漏项。

　　2.对可疑病人要及时送检标本，阳性标本要保存，并做好登记工作。

　　3.发现确认或可疑病人要立即填写传报卡送院感控科。

　　4.发现确认或可疑病人原则上立即收住，收住病人不得外出，并做好消毒隔离工作。

　　5.院感控科对门、急诊各科日志每天进行质控，若发现漏报立即通知补报。甲类传染病超过 6小时、乙类传染病超过12小时、丙类传染病超过24小时者，同时做好补报工作。相关科室按目标考核细则进行处罚。

　　6.对新招进人员必须经过传染病防治法等有关法规培训后方可上岗。

　　病区及门、急诊健康教育规范

　　医院健康教育贯穿于三级预防，是开展医疗保健和健康促进活动主要方式，也是改善医患关系和提高医疗质量的重要手段。

　　1.要求各病区、科室开设一个固定宣传阵地，每月刊出一期，内容可根据季节和科室特点，以防病、治病及自我保健等卫生知识为主。黑板报须写明科室、刊出日期及第几期。

　　2.病区要结合整体护理对病人开展全程健康教育。入院教育内容：医院各项有关规章制度，如探视制度、卫生制度、生活制度等。住院教育内容：针对不同病人开展面对面教育，如心理咨询，配合治疗，病情告知等。出院教育内容：教育对象是病人及其亲属，内容主要包括饮食、起居、给药方法、运动方式及运动量、随诊要求等，并开出健康教育处方。

　　3.门诊健康教育：设服务台和客户服务中心，指导病人分诊挂号、就诊，安定病人情绪，安排危重病人优先就医。候诊大厅电视定时播放有关卫生知识、专家专科特色、先进诊疗设备及技术、就诊时间等。设健康教育处方专栏，发放健康教育处方。

　　4.专科健康教育每年开展四次，主要针对常见病、多发病开展专题讲座。

　　医院各类报告卡工作规定

　　为加强各类报卡工作的规范化管理，特制定本规定。

　　(一)报卡种类：

　　1.传染病报告卡：包括甲、乙、丙类传染病报告卡和性病报告卡(丙类传染病包括：血吸虫病、丝虫病、包虫病、麻风病、流感及流感样疾病、流行性腮腺炎、风疹、急性出血性结膜炎及感染性腹泻)。

　　2.职业病报告卡。

　　3.《居民死亡医学证明书》;含婴儿《死亡医学证明书》。

　　(二)报卡方法和要求：

　　1.工作人员，发现甲类传染病和乙类传染病中的艾滋病、肺炭疽病人、病原携带者和疑似传染病病人时，以最快的通讯方式在6小时内向医院感控科或区疾控中心报告;并同时报出传染病报告卡，绝对不能迟报、漏报。发现乙类传染病病人(包括疑似病人)，应在12小时内填写传染病报告卡并送医院感控科。发现丙类传染病病人，应在24小时内报出传染病报告卡。所有报卡由院感控科专职人员报告区疾控中心，不得迟报、漏报。

　　2.经发现脊髓灰质炎、麻疹、新生儿破伤风、甲肝、食物中毒、生产性有机磷中毒，应立即电话报告院感控科并报出病例报告卡，以确保及时规范采样和个案调查。

　　3.《居民死亡医学证明书》：应在3天内填写并送院感控科。

　　4.各类报告卡均应按要求及时认真详细填写，字迹清楚，不得缺项或杜撰。各科室必须进行报卡登记，以供备查。

　　5.各类报卡由各科室主任进行质控，院感控科每月进行抽查。凡发现漏报，相关科室按目标考核细则进行处罚，缺项或填报不全通知后3天内补全。

　　突发公共卫生事件管理制度

　　为加强突发公共卫生事件管理工作，提供及时、科学的防治决策信息，有效预防、及时控制和消除突发公共卫生事件的危害，保障公众身体健康与生命安全，现根据《突发公共卫生事件应急条例》等法律法规的规定，制定本制度。

　　1.突发事件应急处理各部门要遵循预防为主、常备不懈的方针。贯彻分级负责、反应及时、措施果断的应急工作原则，建立应急管理网络，并行使相应的权力和职责，各级有关科室和相关人员应通力合作，保证各项应急工作的顺利执行。加强法制观念，依法应对突发事件。一旦突发事件发生，立即启动应急系统。

　　2.各有关部门应首先保证突发事件应急处理所需的、合格的通讯设备、医疗救护设备、救治药品、医疗器械、防护物品等物资的调配和储备，做好后勤保障工作。服从卫生主管部门突发事件应急处理指挥部的统一指挥。

　　3.医务处在院长的领导下要组织相关科室，建立流行病学调查队伍，负责开展现场流行病学调查与处理，搜索密切接触者、追踪传染源，必要时进行隔离观察;进行疫点消毒及其技术指导。

　　4.按照法律要求实行首诊医生负责制，发现疑似的突发公共卫生事件疫情时，应立即用电话通知疫情管理人员，疫情管理人员要立即报告院长，同时向辖区疾病预防控制机构进行报告。任何单位和个人不得隐瞒、缓报、谎报或授意他人隐瞒、缓报、谎报。

　　5.医院对因突发事件致病的人员提供医疗救护和现场救援，对就诊病人进行接诊治疗，并书写详细、完整的病历记录;对需要转送的病人，应当按照规定将病人及其病历记录的复印件转送至接诊的或者指定的医疗机构。有权要求在突发事件中需要接受隔离治疗、医学观察的病人、疑似病人和传染病病人密切接触者在采取医学措施时予以配合。拒绝配合的，报公安机关依法协助强制执行，并配合卫生行政主管部门进入突发事件现场进行调查、采样、技术分析和检验，不得以任何理由予以拒绝。

　　6.对传染病要按《传染病防治法》等相关的法律法律要求，做到早发现、早报告、早隔离、早治疗，切断传播途径，防止扩散。严格执行各项消毒隔离、医院感染控制等各项制度和措施，做好人员防护，防止交叉感染和院内感染的发生，做好污物、污水的无害化处理。

　　7.医院承担责任范围内突发公共卫生事件和传染病疫情监测信息报告任务，建立突发公共卫生事件疫情信息监测报告制度并定期对医生和实习生进行有关突发公共卫生事件和传染病疫情监测信息报告工作的培训。

　　8.发现人畜共患传染病时，疾病预防控制机构和农、林部门应当互相通报疫情。

　　9.发现瞒报、缓报、谎报或授意他人不报告突发性公共卫生事件或传染病疫情的，拒绝接诊病人的，拒不服从突发事件应急处理指挥部调度的对其主要领导、主管人员和直接责任人给予行政处分，造成疫情播散或事态恶化等严重后果的，由司法机关追究其刑事责任。

　　艾滋病疫情监测管理制度

　　根据《中华人民共和国传染病防治法》、卫生部和云南省有关艾滋病防治法规文件，切实加强我院艾滋病疫情管理工作，决定建立长效监测管理机制，以保证准确、及时、系统、全面地了解和掌握艾滋病的诊治数据及疫情上报管理，制定本制度。

　　1.全院职工要提高建立艾滋病长效监测管理机制的认识，各科室要加强对监测工作的领导，建立高效的疫情监测系统，及时准确收集和报告疫情数据。

　　2.艾滋病疫情报告实行首诊负责制，门诊患者和转入住院患者，各科室要详细登记。住院部应填写“艾滋病出入院登记本”和“艾滋病患者登记本”，上报医院感控科。经实验室HIV初筛试验阳性者，HIV初筛阳性送检单同时上报临沧市临翔区疾病预防控制机构进行确证实验。

　　3.各科室必须将HIV感染者、艾滋病病人及艾滋病病人死亡者的详细资料报送(医院感控科)科录入数据库，并及时准确上报上级有关部门。

　　4.门诊和住院病人的管理按照“HIV病人管理规定”执行。重点要求：(1)各种表格、病历须按要求详细填写，不得空项。(2)住址要详细填写到“村民组(门牌号)”或“某小区(某单位)某楼号某单元门牌号”。(3)联系方式等。

　　5.疑似AIDS住院患者必须做HIV初筛试验，初筛试验阳性者由检验科专人登记，然后送市疾病预防控制机构进行确证。采送标本要严格按照要求做好防护，避免污染环境及交叉感染。

　　6.我院接触HIV感染者、AIDS患者、死亡者的各个环节均应按要求防护、消毒，避免交叉感染。

　　7.我院接触HIV感染者、AIDS患者、死亡者资料的各个环节均应做好保密工作。

　　医院健康教育规章制度

　　一、医院健康教育资料档案整理和收存制度

　　健康教育各种资料、档案的收存是医院健康教育管理的重要组成部分，其作用一为考核、考证依据;二为总结经验，提升为管理办法、制度所需。

　　1.各科负责本科开展健教工作文字记录，如工会座谈会，健康教育科普讲座，各种健康教育资料领取发放，电视播放等。需照图片请与防保科、宣传科联系。

　　2.医务科、院办、宣传科组织的街头、下乡咨询，需留图片、宣传品留样。

　　3.医务科组织的卫生大课堂需留图片和讲稿。

　　4.办公室负责卫生科普栏，各种会议图片，负责全院健康教育档案收存指导，并统一管理。

　　二、病区健康教育工作制度

　　1.根据我院情况，病区卫生宣教工作，以个别指导与集体讲解相结合的 方式进行，宣传对象主要是病员和家属。

　　2.医护人员在接待病人入院时，病员诊疗过程中，以及病员出院时均应根据病情和心理进行卫生宣传、指导用药及健康咨询。

　　3.护士长(或指派护理人员)定期召开病员座谈会或学习会，宣传常见病、多发病的防、治、护知识。

　　4.病区内定点设立卫生宣传栏或黑板报，由病区根据发病规律和疾病特点定期更换，每月一期，宣传科负责摄影，防保科留底保存。

　　5.督促病员搞好个人卫生，注意病区环境卫生。

　　6.根据医院健康教育规范，对病人或家属开展多种形式的健康教育，包括入院教育、住院教育、出院教育三部分，按每个部分的不同侧重点进行相关知识的教育。

　　7.开展：“吸烟有害健康”宣传资料，有禁烟标志和控烟措施。医院工作人员在诊疗疾病的过程中须向病人或家属宣传吸烟对人体的危害，对病人及家属吸烟要进行劝阻和健康宣教。

　　三、医院门急诊健康教育规章制度

　　1.各科要根据患者及家属的不同需要，在诊疗过程中有针对性的开展健康教育工作。

　　2.各科候诊护士在接待病人时，需开展候诊知识及本科常见病，多发病宣传，可采用口头讲解，宣传栏，发放卫生宣传品。

　　3.医师在接待中应针对病情开展口头教育，发放健康教育处方。

　　4.大厅应设健康教育处方，资料免费取阅处，门诊部工作人员要保证随时各种资料的齐全。

　　5.电视要定期播放健康教育知识。

　　6.开展：“吸烟有害健康”宣传资料，有禁烟标志和控烟措施。医院工作人员在诊疗疾病的过程中须向病人或家属宣传吸烟对人体的危害，对病人及家属吸烟要进行劝阻和健康宣教。

　　死亡病人报告管理制度

　　为了加强死亡病人报告卡的规范化管理,特制定本制度。

　　1.死亡病人报告卡，要求及时认真详细填写，字迹清楚，不得缺项。

　　2.一定要填写常住户口地址和现住户口地址，包括病人身份证号。

　　3.对死亡病人，要求临床医生，在填居民《死亡医学证明书》的同时，填写死亡病人报告卡，以便及时上网。

　　4.对本院已死和在医院死亡的病人，应在2天之内填写并送防保科。

　　放射装置安全防护管理规章制度

　　一、安全防护管理工作制度。

　　1.从事放射工作单位的负责人，应当采取有效措施使本单位的放射工作符合国家有关规定和标准。

　　2.使用放射装置时，应在操作室外设置危险标志，门上设置锁及示警装置并定期检查维修，确保正常工作。

　　3.对受检者和患者使用放射线进行诊断、检查时，必须严格控制受照剂量，避免一切不必要的照射。

　　二、安全防护管理操作规程。

　　1.应熟悉所操作的放射装置的特性和资料。

　　2.操作者应明确操作方法、目的、做好检查前的准备工作。

　　3.应在操作室外设置锁及示警装置。

　　4.用放射装置进行诊断工作时，应装好防护用品。

　　5.应定期对放射装置进行维护与保养。

　　三、放射工作人员的培训、体检及保健。

　　1.对放射工作人员进行防护知识培训的目的是为了使放射工作人员正确认识电离辐射的危害和可防性，增强防护意识和法制观念，防止放射事故的发生，保障放射工作人员和广大职工的健康和安全。

　　2.所有放射工作人员均经过考核，持有“放射防护知识培训合格证”。

　　3.为保障放射工作人员的健康与安全，凡涉及放射工作的单位和个人都必须按照《放射工作人员健康管理规定》，对其进行必要的体检。

　　4.体检内容以《放射工作人员健康管理规定》中规定的为准。

　　5.放射工作人员的保健待遇，按照国家有关规定执行。

　　四、医疗单位对受检者及患者的防护制度

　　1.受检者必须在指定地点排队候诊，不得随意走动，更不可在X线射线机房门口逗留张望。

　　2.X射线检查时只能有一名受检者入机房，其他受检者及陪同者不得在机房内停留，以免接受不必要的照射。

　　3.如受检查者必须有人扶持，经医师同意可一名扶持人员陪检，但扶持人员应采取必要防护措施。

　　4.一般不建议孕妇接受X线检查。

　　五、变更用注销制度

　　医院放射工作需要改变或撤消时，需持许可证原件到原审批部门办理变更手续或注销手续。

　　六、放射事故，必须立即向上级卫生部门报告。

　　七、自查制度

　　医院放射负责人应定期对放射装置进行检查和检测，一旦出现异常现象，立即停止使用。

　　第七章 医保、合保管理

　　基本(新农合)医疗保险管理制度

　　一 总则

　　为了配合国家、本省及市 、区基本(新农合)医疗保险制度的建立和完善，促进持续、稳定医院发展，根据市、区人民政府关于城镇职工医保、城镇居民医保和新农合的有关实施方案、政策等文件的规定，结合本院实际，特制定本规定。

　　二 本规定适用：

　　1.参加城镇(职工、居民)基本医疗保险的人员;

　　2.参加工伤保险;

　　3.参加生育保险的人员;

　　4.享受离休待遇人员;

　　5.参加职工子女统筹人员;

　　6.参加新型农村合作医疗保险的人员。

　　三 管理机构和职责：

　　1 设立基本(新农合)医疗保险管理工作领导小组：

　　1.1 组长：院级领导;成员：各有关科室负责人

　　1.2 基本(新农合)医疗保险管理工作领导小组的主要职责：

　　a 负责编制、组织实施基本(新农合)医疗保险管理工作总体方案;

　　b 贯彻执行各级基本(新农合)医疗保险管理部门有关法律、法规、规章。及时掌握国家、省及市、区基本(新农合)医疗保险有关政策的调整，制订和培训本院的医保、合保具体操作程序和规定;制定或会同有关科室制定本院基本(城新农合)医疗保险管理配套政策;

　　c 会同基本(新农合)医疗保险管理办公室对各科室的基本(新农合)医疗保险服务和执行情况进行监督、检查和考核，并依法对违规行为进行处理;

　　d 会同各级基本(新农合)医疗保险管理有关部门协调处理基本(新农合)医疗保险工作的相关事宜。

　　2 设立基本(新农合)医疗保险管理办公室(简称医保(农保)办)：

　　2.1 负责基本(新农合)医疗保险工作日常管理和协调。

　　2.2 负责审核按医保、农保政策规定必须审批的检查、治疗、药品、材料项目。

　　2.3 协助医保、农保医疗保险管理部门对支付费用审核，费用落实、问题处理、解决。

　　2.4 负责审核医保、农保患者转院审批。

　　2.5 负责与各地医保、农保管理部门联系有关工作，掌握各级医保、农保管理部门关于对医保、农保患者管理的动态。

　　2.6 负责对医保、农保政策的宣传、咨询、查询。

　　四 各有关科室在执行医保、农保管理制度的同时对医保、农保患者按以下具体操作规定执行：

　　各有关科室工作人员发现用他人的医保证(卡)、农合作冒名就诊的或参保人员将本人的医保证(卡)、农保证转借他人使用等违反医保、农保有关规定行为的，立即报告医保(农保)办，上报所属医保经办机构处理。

　　1 挂号收费处：

　　1.1 门诊收费处人员挂号时：

　　主动询问，核对患者身份及医保IC卡、农合证、身份证或户口册等信息，根据需要给予挂普通、专家门诊、特需门诊号。

　　1.2 门诊收费处人员收费时：

　　a 再次核对患者身份及医保IC卡、农合证、身份证相符，按明细项目收费。

　　b 医保规定病种门诊收费询问具体病种，医保支付费用仅限规定疾病的检查、治疗、用药，其他疾病的诊治按普通门诊处理。

　　c 按收费收据收取现金。

　　将列入医保、农保的费用通过电脑与患者的信息联网后结算记帐，根据电脑结算收取自费、自负等部分的现金。

　　d 医保、农合联网结算注意：

　　1) 不列入医保、农合支付范围的检查、治疗、医用材料及药品需患者自费，并提醒患者需自费的项目。

　　2) 中途电脑停机等，无法打印收据的，再次联网结算需注意是否存在重复结算，可查看患者自付现金和先前是否一致。

　　e 医保、农合患者因计算机网络和医保卡等原因，不能结算，先由患者现金垫付，发票注明原因，收费员盖章，回到市医保中心或农合办报销。

　　f 抢救医保患者未带医保卡、农合证，用现金支付，病历医院急诊盖章后，患者持病历和收费收据到医保中心或农合办报销，也可以在出院前补齐以上证件。

　　g 住院患者门诊付费，均为自费全额现金结算。

　　2 入出院处：

　　2.1 住院部人员办理患者入院时：

　　a核对患者身份及医保IC卡、农合证、身份证相符，准确确定患者类别：

　　主动询问，核对医保卡、农合证信息收取预交款。

　　必要时与医院医保(农合)办联系：

　　1) 因违法犯罪、故意自伤、自残、自杀、打架斗殴、酗酒、吸毒、交通事故、医疗事故、大面积食物中毒及其他责任事故、非功能性整容、矫形手术等、健康体检，不列入医保、农合支付(以当年度医保、农合规定为准);

　　2) 属工伤、生育保险支付范围和工伤旧病复发以及女工生育、计划生育手术，按相关社保规定操作。

　　3) 以不列入《云南省基本医疗保险医疗服务项目目录》的手术和治疗为主要手段或目的发生的医疗费用。

　　b 联网失败:因电脑故障，入院刷卡联网未成功，要告知患者，故障排除后重新办理入院刷卡手续。

　　2.2 住院部人员办理医保、农合患者出院时：

　　a 检查患者费用是否输入完整，核对医疗费用，审批单，查看患者有无漏费情况或多收、重复收费情况。

　　b 核对医用材料自费部分：医保、农合患者使用的医用材料，按医保政策规定让患者自费。

　　c 为医保、农合患者提供住院医疗费用明细清单。

　　d 联网结算注意：

　　1) 如取不到患者信息而无法结算，请与医保、农合办进行查询。

　　2) 中途电脑停机或故障导致无法打印收据，再次联网结算需注意是否存在重复结算。

　　3 门(急)诊医生：

　　核对患者身份及医保IC卡、农合证、身份证相符，根据患者病情合理检查、治疗、用药。并详细记载病历本。

　　3.1 掌握医保药品的用药量：甲类、乙类。

　　a 限制药品注意掌握用药适应症。

　　b 自费用药请先告知患者。

　　4.1正确掌握医保、农合药品的用药：

　　a 限制药品注意掌握用药适应症。在限制条件内必须选择相符的适应症，遇有与医保、合保限制适应症不相符的且病情必需的药品，征得患者或家属同意后开门诊处方。

　　4.2 住院病历：病程录详细记载患者情况。

　　4.3 患者出院时：

　　5 各检查科室：核对检查申请单内容，并告知检查注意事项。

　　6 护士：

　　6.1 护士预检时，核对患者身份及医保IC卡、农合证、身份证相符：

　　a 询问患者的病情是否属于医保支付范围，因违法犯罪、故意自伤、自残、自杀、打架斗殴、酗酒、吸毒、交通事故、大面积食物中毒及其他责任应予支付的医疗费用、非功能性整容、矫形手术等、健康体检，均告知其医疗费用需自费，并通知收费处。

　　b 工伤、生育等有关计划生育患者不列入医保、农合，按有关规定执行。

　　6.2 根据医嘱，在计算机中输入相应的治疗项目次数及使用相应的医用材料。

　　6.3 如医保患者转入住院未带医保卡、农合证、身份证，则通知患者或家属第二天交到住院处更改类别。如农合患者转入住院未带农合证，可在出院前出示。

　　6.4 如医保患者急救来院时未带医保卡、身份证，而病情确属医保范围，患者持病历和收费收据到医保中心报销。

　　7 医生：核对患者身份及医保IC卡、农合证、身份证相符。

　　7.1 根据患者病情，合理检查，合理治疗，合理用药。详细记载病历本。

　　7.2 配药量：急诊不超过3天量。自费用药请先告知患者。

　　7.3 根据病情确定，需住院治疗的，开住院通知单。

　　8 药剂科：

　　8.1 负责医保用药目录的匹配，根据云南省基本医疗保险药品目录设定甲、乙、丙三类。

　　8.2 门诊配药：

　　审核医保、合新农患者处方是否超量，若发现超量立即通知医生调整。

　　核对无误，发药，向患者交代和解释如何正确服药。

　　8.3 住院配药：

　　监督医生对医保、农保限制用药是否正确使用，发现异常，立即通知医生。

　　8.4 出院带药：审核医保、农合患者出院带药是否超量。

　　9 财务科：

　　9.1 认真查对参保人员的医保IC卡、农合证，把好挂号、收费关，按医保中心、农合办医疗费管理的要求，准确无误地输入电脑。

　　9.2 配备专人负责与医保中心、农合办医药费结算和衔接工作，并按规定提供相关资料。

　　9.3 新增医疗项目及时网上向医保中心、农合办申报。

　　9.4 严格执行医保、农合的结报制度，控制各项相关指标，正确执行医疗收费标准。

　　9.5 对收费操作上发现问题，做到及时处理，并登记相关处理记录。

　　9.6 参保人员出院结帐后，要求查询收费情况，各医保窗口和财务部门做到耐心接待，认真解释，不推诿。

　　五 违规处罚：

　　由医保、农合办采取多种形式进行政策宣传，及时传达和贯彻有关规定、政策，使医务人员在第一时间了解、掌握各项医保、农合政策规定，并要求窗口部门特别是挂号、收费、药房对医保、农合知识做到有问必答，确保医保、农合病人有序就医。对每月一次医保、农合参保人员发生的医疗费用，在稽查过程中需要书面形式予以说明，需各科或有关人员认真解释，如造成拒付的，由科室全额承担。

　　六 其他：

　　在执行中遇有不明之处，及时与医保(农合)管理办公室联系。

　　第二篇 护理管理篇

　　第一章 核心制度

　　交接班制度

　　(一)目的

　　保证临床医疗护理工作的连续性，预防事故的发生。

　　(二)适用范围

　　临床科室需要交接班的各护理单元。

　　(三)交接班程序

　　病员人数交接：入院、出院、转科、死亡、危重病人、手术(分娩)人数。

　　新病人交接;危重病人交接;一般病人交接;其它问题交接#p#副标题#e#

　　(四)要求

　　1.交接班要求

　　(1)交班者在交班前应完成本班的各项工作，按护理文书书写规范要求做好护理记录。

　　(2)交班者整理及补充常规使用的物品，为下一班做好必需用品的准备。

　　(3)交接班必须按时。接班者提前到科室，完成各种物品清点、交接并签名，阅读重点病人(如危重、手术、新病人)的病情记录。

　　(4)交班时注意站位合理，安排交班者、护士长、高年资护士、低年资护士、实习生进行排序。

　　(5)交接班必须做到书面写清、口头讲清、床前交清。接班者如发现病情、治疗、器械、物品交待不清，应立即询问。接班时如发现问题应由交班者负责，接班后发生问题应由接班者负责。

　　(6)交接双方共同巡视病房，注意查看病人的病情是否与交班相符，重病人的基础护理、专科护理是否符合要求以及病室是否达到管理要求等。

　　(7)对特殊情况者，如情绪、行为异常和未请假外出的病人，应及时与主管医生或值班医生联系，并采取相应的措施，必要时向院部汇报。除向接班护士口头交班外，还应做好记录。

　　(8)交班者与接班者在评估病人情况后及时、认真填写危重病人交接记录。

　　2.交班方式

　　(1)书面交班

　　(2)口头交班

　　(3)床边交班

　　3.交班内容

　　(1)病人动态：包括病人总数，出入院、转院、分娩、手术等人数，重危病人、抢救病人、一级护理病人、大手术前后或者有特殊变化的病人及死亡等情况。

　　(2)病人病情：包括病人的意识、生命体征、症状和体征、与疾病密切相关的检查结果，治疗、护理措施及效果(如各种引流管是否通畅，引流液的色、性状、量;输液的内容及滴速;注射部位有无红肿、渗漏)病人的心理变化，病人对疾病的态度，家庭、单位的态度和支持情况等。

　　(3)物品：包括常备毒、麻药品、抢救物品、器械、仪器等数量及完好状态。

　　查对制度

　　(一)目的

　　保证病人安全，防止事故发生。

　　(二)适用范围

　　处理医嘱，执行各项治疗、护理操作。

　　(三)要求

　　1.医嘱查对制度

　　(1)处理医嘱时，应查对医嘱是否符合书写规范，并在确认无误后方可执行。

　　(2)医嘱应班班查对。处理医嘱者、查对者均须签全名，每日必须总查对医嘱一次，并记录。

　　(3)对有疑问的医嘱，应查清后执行。

　　(4)按医嘱执行流程处理医嘱。

　　2.服药、注射、输液查对制度

　　(1)服药、注射、输液须严格执行三查八对一注意。三查：备药前查、备药中查、备药后查。八对：对床号、姓名、药名、剂量、浓度、时间、用法和有效期。一注意：注意用药后反应。

　　(2)备药前要检查药品质量，注意有无变质，针剂有无裂痕、失效。如不符合要求或标签不清者，不得使用。

　　(3)备药后必须经第二人核对后方可执行。配药应注意配伍禁忌。

　　(4)凡需做过敏试验的药物，在试验前，应详细询问过敏史。试验结果应由执行者和复查者双签名。阴性者方可使用。

　　(5)发药和注射时，病人如提出疑问，应及时查清，核对无误后执行。

　　3.输血查对制度

　　(1)查对血型检验报告单上的病人床号、姓名、住院号、血型。

　　(2)查对供血者与受血者的交叉配血结果。

　　(3)查血袋上的采血日期、有效期，血液有无凝血块或溶血，封口是否严密，有无破损。

　　(4)查对输血单与血袋标签上的受、供血者的姓名、血型、血袋号及血量是否相符。

　　(5)输血前必须经两人核对无误后方可输入，并由两人在交叉配血报告单上签全名。

　　(6)输血时，两人一起到病人床边，与病人核对姓名、床号、血型。有疑问时应再次查对。

　　4.饮食查对

　　(1)床头饮食卡应与医嘱相符。

　　(2)病人就餐时，查对床头饮食卡与病人饮食种类是否相符，自备饮食与医嘱饮食种类是否相符。

　　(3)对特殊治疗饮食、检查饮食，护士应查对落实。

　　护理查房制度

　　(一)目的

　　(1)通过行政查房，发现问题，确认问题，提出解决问题的对策，提高护理质量和管理水平。

　　(2)通过业务查房，提高护理人员的专业水平，了解国内外专科发展新动态。

　　(3)通过教学查房，提高教学管理水平，提高学生的综合实践能力。

　　(4)通过夜查房，解决和处理夜间护理工作中的重点问题，保证夜间护理工作顺利进行。

　　(二)适用范围

　　各护理单元。

　　(三)内容和要求

　　1.行政查房：内容：查护理质量，尤其是重危病人的护理质量;查服务态度、规章制度的执行情况;查岗位职责落实情况;查护理记录;查护理操作;查基础护理、病房管理;查护理安全隐患;查抢救物品、应急能力;查消毒隔离等。要求：①护理部查房：由护理部主持，科护士长参加，每月一次以上，有重点检查内容。②病区护士长查房：有计划地安排检查内容，每周一次。③做好查房记录。

　　2.业务查房：内容：分析讨论重危病人、典型、疑难、死亡病例的护理;查基础护理、专科护理落实情况;结合病例学习国内处护理新动态、新业务、新技术。 要求：：①护理部组织每季全院业务查房一次。②科护士长根据临床实际病例，不定期组织护理三级查房。③病区护士长组织业务查房，每年不少于10次。④科、病区护士长参加医生查房每月1—2次。⑤查房前预先告知有关人员查房的内容、目的，做好查房记录，保存资料。

　　3.教学查房：内容：分析典型病例，指导护生运用护理程序;检查教学计划、教学目标落实情况;指导或示范护理技术操作。 要求：①负责教学的护理部主任应参加护理教学查房。②带教老师负责组织教学查房，每一轮学生至少1次。③护士长安排护生每月参加护理查房1次。

　　4.夜查房：内容：掌握全院重危、抢救病人的概况，帮助解决夜间护理工作中的疑难问题;认真检查各岗位责任制落实情况及科室的护理工作。要求：①由全院护士长轮流参加夜间值班，每周2次。②帮助解决疑难问题，遇到特殊情况作出应急处理。③查房中发现问题逐条记录，次日查房者向护理部主任口头汇报并提交值班记录。

　　业务学习制度

　　1.护理部组织全院性业务学习每月1次。

　　2.各护理单元组织业务学习每月2次(一中、一西)。

　　考核制度

　　1.护理部对护士长考核每半年1次。

　　2. 护士长对护士考核每季1次。

　　3. 业务考核：在岗护士技术操作考核，护师及以下每年1次，主管护师每3年1次，参与率≥95%。

　　4. 理论考核每年1—2次，参与率≥95%。

　　分级护理制度

　　(一)分级护理原则、目的

　　确定患者的护理级别，应当以患者病情和生活自理能力为依据，并根据患者的情况变化进行动态调整。确定特级护理或一、二、三级护理，进行病情观察和治疗护理，并根据日常生活能力(ADL)评定给予基础护理。

　　(二)适用范围

　　特级护理：(具备以下情况之一的患者，可以确定为特级护理)

　　1. 病情危重，随时可能发生病情变化需要进行抢救的患者;

　　2. 重症监护患者;

　　3. 各种复杂或者大手术后的患者;

　　4. 严重创伤或大面积烧伤的患者;

　　5. 使用呼吸机辅助呼吸，并需要严密监护病情的患者;

　　6. 实施连续性肾脏替代治疗(CRRT)，并需要严密监护生命体征的患者;

　　7. 其他有生命危险，需要严密监护生命体征的患者。

　　一级护理：(具备以下情况之一的患者，可以确定为一级护理)

　　1. 病情趋向稳定的重症患者;

　　2. 手术后或者治疗期间需要严格卧床的患者;

　　3. 生活完全不能自理且病情不稳定的患者;

　　4. 生活部分自理，病情随时可能发生变化的患者。

　　二级护理：(具备以下情况之一的患者，可以确定为二级护理)

　　1. 病情稳定，仍需卧床的患者;

　　2. 生活部分自理的患者。

　　三级护理：(具备以下情况之一的患者，可以确定为三级护理)

　　1. 生活完全自理且病情稳定的患者;

　　2. 生活完全自理且处于康复期的患者。

　　(三)分级护理要点

　　护士应当遵守临床护理技术规范和疾病护理常规，并根据患者的护理级别和医师制订的诊疗计划，按照护理程序开展护理工作。护士在工作中应当关心和爱护患者，发现患者病情变化，应当及时与医师沟通。

　　护士实施的护理工作包括：

　　1. 密切观察患者的生命体征和病情变化;

　　2. 正确实施治疗、给药及护理措施，并观察、了解患者的反应;

　　3. 根据患者病情和生活自理能力提供照顾和帮助;

　　4. 提供护理相关的健康指导。

　　特级护理患者的护理要点：

　　1. 严密观察患者病情变化，监测生命体征;

　　2. 根据医嘱，正确实施治疗、给药措施;

　　3. 根据医嘱，准确测量出入量;

　　4. 根据患者病情，正确实施基础护理和专科护理，如口腔护理、压疮护理、气道护理及管路护理等，实施安全措施;

　　5. 保持患者的舒适和功能体位;

　　6. 实施床旁交接班。

　　一级护理患者的护理要点：

　　1. 每小时巡视患者，观察患者病情变化;

　　2. 根据患者病情，测量生命体征;

　　3. 根据医嘱，正确实施治疗、给药措施;

　　4. 根据患者病情，正确实施基础护理和专科护理，如口腔护理、压疮护理、气道护理及管路护理等，实施安全措施;

　　5. 提供护理相关的健康指导。

　　二级护理患者的护理要点：

　　1. 每2小时巡视患者，观察患者病情变化;

　　2. 根据患者病情，测量生命体征;

　　3. 根据医嘱，正确实施治疗、给药措施;

　　4. 根据患者病情，正确实施护理措施和安全措施;

　　5. 提供护理相关的健康指导。

　　三级护理患者的护理要点：

　　1. 每3小时巡视患者，观察患者病情变化;

　　2. 根据患者病情，测量生命体征;

　　3. 根据医嘱，正确实施治疗、给药措施;

　　4. 提供护理相关的健康指导。

　　(四)日常生活能力(ADL)的评定和护理要求

　　护士应对病人进行ADL评定，并提供相应的护理。

　　1. 级别

　　(1)一级：完全独立，各项活动能在正常时间内安全完成。生活可以处理，不需要借助帮助。

　　(2)二级：部分独立，在完成各项日常生活活动中，需要使用辅助器具并超过正常完成活动时间，动作不够安全。若提供必要的物品，生活可以自理。

　　(3)三级：部分依赖，已尽最大努力仍不能独立完成日常活动。需要指导、监督或说服，协助生活护理和功能锻炼。

　　(4)四级：完全依赖，完全需要帮助。需要协助被动活动，指导部分主动活动。

　　2. 护理质量标准

　　(1)床铺平整、清洁、舒适，无碎屑、无尿渍、无血渍。

　　(2)卧位舒适，符合病情和治疗要求。

　　(3)口腔清洁，妥善处理口腔粘膜溃疡、出血等。

　　(4)皮肤清洁、完整无破损，会阴、肛门清洁无异味，指、趾甲、须发等洁净。

　　(5)满足进食的需求。

　　(6)满足饮水、排泄的需求。

　　(7)根据肢体功能，协助和指导适当的功能锻炼。

　　抢救工作制度

　　(一)目的

　　及时、迅速、有效地抢救病人的生命，提高抢救成功率。

　　(二)适用范围

　　急、重、危病人的抢救

　　(三)要求

　　(1)抢救工作在科主任、护士长领导下进行。护士长负责组织和指挥护理人员对重危病人进行抢救护理。参加人员必须全力以赴，明确分工，紧密配合，听从指挥，坚守岗位。

　　(2)单独上班遇抢救病人时，必须及时呼叫科内二线及科室护士长，夜间及时呼叫二线值班护士长到位。

　　(3)如遇重大抢救，护士长应及时向护理部汇报，并接受护理部的组织、调配和指导。

　　(4)当抢救病人的医生尚未到达时，护理人员应立即监测生命体征，严密观察病情，积极抢救。根据病情及时给氧、吸痰、建立静脉通道，必要时立即进行心肺复苏、止血等，并为进一步抢救作准备。

　　(5)严格执行各项规章制度。对病情变化、抢救经过、抢救用药等，要详细、及时记录和交班。口头医嘱在执行时应加以复述，抢救后请医生及时补开医嘱。

　　(6)护理人员必须熟练掌握各种器械、仪器的性能及使用方法。

　　(7)各护理单元应备有抢救车，抢救车内抢救物品、器械、药品应按医院统一规定放置，标记清楚。定位、定量放置，定人保管，检查无误后可用封条(或一次性锁)封存并签名，以保证应急使用。启用后必须及时补充、清点、检查、封存。未启用的每周必须清查一次。

　　(8)各种应急流程齐全，护理人员能熟练运用。

　　(9)做好抢救登记及抢救后的处置工作。

　　物品、药品、器材、设备管理制度

　　目的

　　保证各类物品、药品供应及时、齐全，器械、设备性能良好，为治疗、抢救病人提供物质保证，减少资源浪费，延长仪器、设备的寿命。

　　适用范围

　　各级医院的护理单元

　　要求

　　1.一般管理制度

　　(1)护士长全面负责物品、药品、器材的领取、保管及报损等管理工作。建立账目，定人分类保管，定期检查，做到账物相符。

　　(2)各类物品指定专人管理。贵重物品每天清查核对，一般物品根据具体情况定期清点，如有不符应查明原因。

　　(3)凡因违反操作规程而损坏物品的，应根据医院赔偿制度处理。

　　(4)管理人员应掌握各类仪器的性能和使用要求，注意保养，提高使用率。

　　(5)借出物品必须办理登记手续，由经手人签名。重要物品经护士长同意后方可借出，抢救器材一般不外借。

　　(6)护士长调动时必须办好移交手续，交接双方共同清点并签名。

　　2.被服管理制度

　　(1)各病房根据床位数确定被服基数与机动数，定期清点。

　　(2)脏被服放于指定地点，由洗衣房收洗。

　　3.器材管理制度

　　(1) 医疗器械由专人负责保管，督促和协助设备科定期检查、保养、维修，保持性能良好。

　　(2)建立仪器操作程序卡。使用时，必须了解器械的性能，严格遵守操作规程，用毕妥善消毒、保管。

　　(3)精密仪器必须指定专人负责保管，用毕由保管者检查后签名。

　　(4)仪器有故障时，必须及时报修，并在醒目位置悬挂“仪器故障、暂停使用”牌。

　　4.药品保管制度

　　(1)各护理单元药品必须经医院药房检查合格后方可使用。原则上不主张科内备用过多的备用药品，请根据科室性质和收治病种适量备用并保持一定数量，并严格执行备用药品检查管理制度。

　　(2)药品应根据种类与性质，如针剂、内服、外用、剧毒药等分类定位放置，并应保证标志明显，每日检查，由专人负责领取及保管。如发现沉淀、变色、过期、标签模糊或经涂改者，应及时清理，不得再使用。相同颜色的同类口服药和不同剂量的同类针剂药品不得混放。

　　(3)根据药剂科定期检查药品质量的结果，及时处理和改进存在的问题。

　　(4)病人的贵重药品，应写明床号、姓名，加锁存放，不用时及退回药房。

　　(5)配备麻醉药品的科室，麻醉药品应设固定专柜，定量加锁存放，专人保管;每班应清点签名，用后经两人核对并保留空安瓿，由医生开专用处方后凭空安瓿向药房领回，并作登记。麻醉药品注射后的残余量，须监督销毁，并有记录。

　　消毒隔离制度

　　(一)目的

　　有效预防和控制医院内感染。

　　(二)适用范围

　　设有护理岗位的有关科室。

　　(三)要求

　　1.护理部负责监督、指导护理人员严格执行消毒、灭菌、隔离、一次性医疗用品管理等制度，协助医院感染管理科对全院护理人员进行预防、控制医院内感染有关知识的培训。

　　2.各护理单元设立医院内感染监控护士，检查督促本部门消毒隔离工作。

　　3.护理人员上班时要衣帽整洁，不戴耳环、戒指，不着工作服进食堂或离院外出。

　　4.护理人员必须遵守消毒灭菌原则，按照卫生部《消毒技术规范》，凡是高度危险性物品，必须选用灭菌法灭菌;凡是中度危险性物品，可选用中效消毒法或高效消毒法;凡是低度危险性物品，可用低效消毒法，或只作一般的清洁处理。

　　5.根据物品的性能选用适当方法进行灭菌。手术器具及物品，各种穿刺针、注射器等首选压力蒸汽灭菌法;油、粉、膏等首选干热灭菌法。不耐热物品如各种导管、精密仪器、人工移植物等可选用化学灭菌法。

　　6.护理人员必须了解消毒剂的性能、作用、使用方法、影响灭菌或消毒效果的因素等，配制时注意有效浓度，并定期监测。更换灭菌剂时，必须先对用于浸泡灭菌物品的容器进行灭菌处理。

　　7.连续使用的氧气湿化瓶必须每天更换，由供应室统一回收，清洗消毒处理;连续使用的呼吸机管道每周更换，浸泡消毒后予环氧乙烷灭菌;呼吸机每次使用结束后进行终末消毒，干燥保存。氧气湿化瓶内的湿化液为灭菌水。

　　8.以下情况必须洗手：接触病人前后;进行无菌操作前后;进入和离开隔离病房、ICU、烧伤病房、感染性疾病病房等重点部门时;戴口罩和穿脱隔离衣前后等。接触血液、体液和被污染的物品应戴手套，并洗手。

　　9.病房及各诊疗科室应设流动水洗手设施，开关采用脚踏式、肘式或感应式。严格执行手卫生，洗手用洗手液，洗手后用擦手纸擦干双手。不便洗手时应配备快速手消毒剂。

　　10.无菌容器及敷料钳每天灭菌;体温计用后要用高效消毒剂二步法消毒(最好一次一用或专人专用);盛碘酒、酒精等消毒液的容器应保持密闭，每天灭菌;注射做到一人一针一筒一带一垫。

　　11.门诊、病房各室应定期通风换气，地面应湿式清扫，床头桌、椅每日湿擦，保持清洁，每周大扫除一次。当有血迹、粪便、体液等污染时，应即以有效消毒剂擦净。抹布、拖把应分区专用，用后消毒、洗净、晾干。

　　12.病人出院后，病室及室内物品必须做好终末消毒。传染病病人按传染病管理制度及其护理常规执行，特殊感染病人应做好严格隔离措施，其用过的器械、被服、病室都要严格消毒处理，用过的敷料等物品应放入双层黄色垃圾袋内，并贴上特殊感染标记密闭运送。

　　13.病人衣服、床单、被套、枕套每周至少更换一次，如有特殊情况应及时更换。脏被服不能在病室及走廊清点。

　　14.一次性使用医疗用品的领用、保管、使用、处理等各环节，应严格按照《云南省医疗卫生机构一次性使用医疗用品管理规范》执行。

　　15.各具体部门、重点科室的消毒隔离管理参照卫生部《医院感染规范》及本规范有关科室管理条款执行。

　　第二章 护理部管理

　　护理病例讨论制度

　　为不断提高各级护理人员的护理水平，确保护理质量和护理安全，开展护理病例讨论，要求护士长及时组织并按要求做好记录。

　　1. 各病区每月组织一次护理病例讨论。遇特殊病例时，随时组织。

　　2. 病例选择范围：病情危重，危急生命或难度较大及大手术、新开展的手术和诊疗技术以及死亡病例。

　　3. 讨论形式：1)科内讨论：由护士长和主管护师主持，病区护士参加，科护士长选择性参加。2)全院讨论：讨论由护士长主持，病区护士、护理部或科护士长、相关病种科室护士长或业务骨干参加。必要时叫医生参加。

　　4. 讨论时由责任护士汇报病史，介绍病人病情，目前采取的护理措施，效果，并提出讨论目的。

　　5. 主管护师及与会的其它护理人员，根据病人的病情，并结合病人的护理情况，提出个人对护理病人的意见和建议。

　　6. 外科大手术病例，要讨论病人的术前、术后护理，预防术后病人可能出现的护理并发症。

　　7. 对死亡病例的护理讨论，参加抢救的护士，要汇报抢救的经过，护士长或主管护师就抢救配合，病情观察，基础护理，护理记录等方面进行综合分析，找出护理上存在的不足，并提出改进措施。

　　8. 主持人小结。

　　9. 讨论情况分别记录在护理病例讨论记录中。

　　护理会诊制度

　　为了解决临床疑难护理病例，为病人落实更好的护理措施，提高护理质量，同时加强科室之间的协作与交流，特制定护理会诊制度。

　　1. 成立由科护士长、护士长组成的护理会诊小组。

　　2. 对护理疑难病例由本科室护士长向相应科护士长提出会诊要求，科护士长根据情况组织会诊或上报护理部组织内、外科大会诊。

　　3. 会诊者提出会诊意见、护理方法及措施，并填写护理会诊记录单。

　　4. 科室按会诊意见进行选择性的落实护理措施，并及时进行效果评价。

　　护理质量考核制度

　　护理质量是护理工作的核心，护理部通过各级各层的检查考核来保证护理质量。具体办法如下：

　　1. 各科设立护理质量管理质控员，分管各项护理质控项目，并对分管的项目每周进行质控检查，每月总结，并及时把存在的问题反馈给护士长。

　　2. 护士长每周进行行政查房并有记录重点，每月对科内存在问题进行分析、反馈、整改。

　　3. 护理质量管理委员会每月组织专项质控检查，对存在问题及时反馈给相关科室，并将检查结果汇总、分析后上报护理部，科室对存在问题提出整改措施并落实。

　　4. 科护士长不定期参加晨间交班查房，每月对质控项目进行抽查。护理部定期参加院长行政查房一次，每月组织护理部行政查房一次，每月组织夜查房1-2次。 对检查中发现的问题反馈给相关科室，科室对存在问题提出整改措施并落实。

　　5. 质量检查结果与护士长每月考核进行挂钩。

　　护理人员考核制度

　　1. 新分配护士上岗前必须进行培训，经考核合格方可上岗。

　　2. 坚持护理技术操作训练，每项操作应与临床实践结合，每月进行考核。

　　3. 护士长每季度组织科内人员理论考核一次。

　　4. 全院性理论考核每年1—2次，参与率≥95%。

　　5. 在岗护士技术操作考核，护师及以下每年1次，主管护师每3年1次，参与率≥95%。

　　6. 护士长对护士考核每季度1次。

　　7. 护理部对护士长考核每半年1次。

　　护理部会议制度

　　为了进一步达到科学管理、规范管理的目的，提高工作效率，让护士长将更多的时间用于护理质量管理，对护理部有关会议制度作如下规范：

　　1. 科务会议：每月1~2次，由护理部主任主持。

　　2. 护士长会议：由护理部主持，各科护士长参加，每月1次。主要内容各科护士长总结自己近期所做的工作和安全护理情况，互相交流学习，取长补短;反馈每月护理质量检查情况、奖惩情况等，布置每月工作重点和具体工作安排。

　　3. 护理安全医疗会议：每月至少召开一次，对存在的护理安全隐患，及时提出整改措施，对发生的缺陷、差错进行分析、整改。

　　4. 护理质量改进委员会会议：每季度召开一次，对本季度护理质控检查中发现的问题提出整改措施，提高护理质量。

　　5. 护士会议：一般每月1次，由各科护士长组织召开，全科护理人员参加，参加人员不得少于80%，主要内容总结每月护理工作情况，提出存在的问题和改进措施，护理人员充分发表意见，提出合理化建议，参与科室管理。

　　6. 工休座谈会：由病房护士长或指定专人召开，病人或家属代表参加。科室一般每月一次，听取并征求住院病员及家属的意见，开展健康教育，加强沟通和交流，不断改进工作。

　　7. 护士大会：每1~2年一次。

　　如有特殊情况，另行安排和通知。

　　工休座谈会制度

　　1. 临床科室每月召开一次。病区可行动的病人或家属代表参加。

　　2. 科室召开的工休座谈会由科主任或护士长主持。

　　3. 座谈会内容：学习住院事项，宣传保健知识，征求对医护质量、服务态度、饮食的意见。

　　每次工休座谈会均应做好记录，对提出的意见及时做出处理。

　　第三章 护理单元管理

　　病房管理制度

　　1.病房由护士长负责管理，主治或总住院医师协助，医护人员共同管理。

　　2.保持病房整洁、安静、安全、舒适、避免噪音，做到走路轻、关门轻、操作轻、说话轻。

　　3.统一病房陈设，室内物品和床位要摆放整齐，固定位置，墙上不张贴，不挂线，未经护士长同意，不得任意搬动。

　　4.保持病房清洁卫生，定时开窗通风(或装通风设备)。冷暖适宜，室内陈设、地面、走廊、墙壁、门窗清洁，无异味。

　　5.医护人员必须穿戴工作服、帽、鞋，服装整洁，无菌操作戴口罩。病房内不准吸烟。

　　6.护士长全面负责保管病房财产、设备，并分别指派专人管理建立帐目，做到定人、定量、定位、定时四固定。如有遗失，及时查明原因，按规定处理。管理人员调动时，要办好交接手续。

　　7.每月召开病人座谈会，征求意见，落实整改措施。

　　8.病房内不得接待非住院病人，不会客。不打私人电话，病人不得擅自离开病房。

　　9.使用氧气做到四防(防热、防火、防油、防震)，室内内禁止吸烟。

　　10. 严格执行药品管理及查对制度，预防事故的发生。

　　11. 做好儿童、昏迷、老年、残疾病人的安全护理，病床应加设护栏，防坠床、摔跤，危重病人转科或检查应有人护送。

　　12. 治疗、操作时间合理。药、饭菜、水等送到床前。

　　13. 应向入院病人做好入院介绍，并由病人或家属签字。

　　手术室工作制度

　　1.手术室入口处设专人管理，未经许可不准擅自进入。凡进入手术室的工作人员，必须更换专用衣、裤、鞋、帽，戴好口罩。不准带私人用物进入无菌区。注意内衣、头发勿外露，不戴手饰。严重上呼吸道及皮肤感染者，不宜参加手术。

　　2.进入手术室见习参观者，应严格遵守手术室参观规则，按指定手术间参观，并接受工作人员的指导，不得随意走动。

　　3.手术室分为污染区、清洁区、无菌区，各区应有明显标识。

　　4.手术室工作人员和手术人员均应严格遵守无菌技术和消毒隔离制度。有菌无菌手术分室进行，先行无菌手术，后行有菌手术，特殊感染须经相应处理。

　　5.各科择期手术应于前一日12：00前提交通知单以便手术室安排，急诊抢险手术可先电话通知，再补通知单。

　　7.护士长按择期手术情况合理按排手术及洗手和巡回人员。洗手护士负责准备手术所用器械、物品、敷料等，巡回护士负责接待核对病人信息、手术部位等，术中随时了解患者情况，清醒患者做好心理护理。

　　8.严格执行清点查对制度，洗手护士和巡回护士在术前、关前、关后共同清点手术器械、敷料等物品并记录。

　　9.负责保管和送检手术取下的标本。

　　10. 室内保持严肃安静，禁止高声喧哗，手术时必须集中注意力。每台手术的洗手护士一般不调换，除非特殊需要，手术期间不就坐。

　　11. 手术结束后，与病房护士做好交接，以保证病人的安全和护理工作的连续性。

　　12.手术室应常备各科急诊手术包及抢险器材、物品，对器械、物品等应定期清点、维护、报损及补充。手术室仪器、器械一般不得外借，如需外借，须经医教科及手术室护士长同意。

　　13.手术室在夜间及假日应设专人值班，以便随时进行各种急诊手术。

　　14.手术室对施行手术的患者应作详细登记，按月统计上报。

　　15.手术室应按要求定期做好院感各指标监测，出现问题及时查找原因。。

　　16.四类及以上手术应开展术前访视、健康教育及术后回访，并有记录。

　　附1 手术室安全管理制度

　　1.接病人时认真执行查对制度，确保手术病人安全。

　　2.对小儿、老年、神志不清的患者应有专人看管，并用约束带保护，防止坠床。

　　3.加强无菌技术管理与监测管理，防止交叉感染及降低手术后感染率。

　　4.严格执行各项操作规程，如正确放置电极板、舒适的体位、手术部位的正确暴露，定时观察受压部位，并及时采取必要的措施。

　　5.手术时严格执行查对制度，术中加物品应及时记录，保证清点时数字正确。

　　6.拖班手术原则上不交接，特殊情况下，必须清点器械，敷料、缝针等数字正确后，方可交接。

　　7.备足急诊手术器械及抢救物品，并定期检查其性能，增加急诊、抢救手术时的安全性。

　　8.术中执行临时医嘱时，必须核对医嘱，执行口头医嘱时必须复诵一遍，经核实无误后方可执行，用过的安瓿待术毕再次核对无误方可弃去。

　　9.妥善保管手术标本，定人定时送检，并与病理科核对后签字。

　　10.输血时需二人核对签字后方可输入。

　　11.特类手术、开胸、危重病人术毕应护送回病房，做好交接工作。

　　12.建立水源、电源、吸引器、空调、冰箱、烘箱等的定期检修制度，保证手术室各项工作正常进行。

　　附2 急诊室护理工作制度

　　1.急诊室护士必须坚守岗位，严阵以待，在接诊、抢救、观察病情的过程中，分工合作，各守其职，紧密配合，严格交接班。

　　2.根据各科急诊范围，护士通过望、闻、问、切病史，测量体温、脉搏、呼吸、血压，进行初步分诊，急重症患者到急诊室后先抢救后挂号，在医生未到之前，护士应予以急救处理，如针刺、吸痰、吸氧、止血、胸外按压、人工呼吸等，并准确记录危重患者到达时间，抢救时间及送患者住院时间或死亡时间。

　　3.急诊室护士要熟练掌握急救的基本技术和常用仪器的操作，熟悉抢救程序和急救药品的使用，配合抢救时应严肃、认真、迅速、及时、准确，并严格执行三查七对制度，防止差错事故的发生。

　　4.急救室备齐各类中西抢救药品，器材和物品。做到专人管理，定位放置，定期检查，定期消毒，定期保养、维修，定量基数，用后及时请领、补充。各类急救药品、器材不可任意挪动或外借，保证抢救患者随时可用。

　　5.不宜挪动的危重患者，在急诊室就地抢救，待病情相对稳定后，护送病房;凡需急诊手术者，根据医嘱做好术前准备，通知手术室，做好护送工作，详细交班。

　　6.遇有大批外伤、中毒患者，除组织积极抢救外，立即报告科主任和院领导，以便领导组织抢救队伍。凡涉及法律、刑事纠纷者，在抢救同时，及时向有关部门报告。对患者的贵重物品，由两名医护人员清点，写好收据，妥善保管。

　　7.各诊室保持清洁、整齐，遇有传染病，做好疫情报告和消毒隔离工作。

　　附3 急诊观察室工作制度

　　1.不符合住院条件，但根据病情尚须留院观察的病员，可留观察室进行观察。

　　2.科值班医师和护士，根据病情严密注意观察、治疗。凡收入观察室的病员，必须开好医嘱，按格式规定及时填写病历，随时记录病情及处理经过。

　　3.值班医师早晚各查房一次，重病随时。主治医师每日查床一次，及时修订诊疗计划，指出重点工作。

　　4.值班护士，随时主动巡视病员，按时进行诊疗护理并及时记录，反映情况。

　　5.医护人员对观察病员的临时变化，要随叫随到床边看视，以免贻误病情。

　　6.值班医护人员对观察床病员，要按时详细认真地进行交接班工作，必要情况书面记录。

　　7.时间一般不超过3天，根据病情转入院或出院。凡自伤或殴打致伤者，必须有单位或家属在床边陪护。

　　8.传染病患者，应按常规做好消毒隔离工作。

　　附4 急诊清创室管理制度

　　1.保持室内清洁，无关人员不得随意入内。

　　2.清创前作好解释工作，并询问过敏史，做好过敏试验。

　　3.清创时按无菌伤口、隔离伤口与感染伤口依次进行，清创前后应洗手。

　　4.严格执行消毒隔离制度，每月空气培养一次。

　　附5 输液室工作制度

　　1.凡各种输液应按处方和医嘱执行，对过敏的药物，必须按规定做好注射前的过敏试验。注意药物配伍禁忌。

　　2.严格执行查对制度，对病员热情、体贴，提供人性化服务。

　　3.告知病人输液须知、注意事项。

　　4.加强基本功训练，提高穿刺技术水平。

　　5.密切观察注射后的情况，加强输液病人的巡视，每30—50个病人至少有一名护士巡视，及时发现输液反应或故障，及时进行处置并记录，必要时报告医师。

　　6.严格执行无菌操作规程，操作时应戴口罩、帽子，器械要定期消毒和更换，保证消毒液的有效浓度。注射应做到每人一针一管一巾一带。

　　7.准备抢救药品器械，放于固定位置，定期检查，及时补充更换。

　　8.室内每天消毒，定期采样培养。

　　9.严格执行隔离消毒制度，防止院内感染。传染病人分室放置。

　　门诊工作制度

　　1.护理人员自觉遵守规章制度，坚守工作岗位，不迟到早退，不脱岗，不聊天。

　　2.护理人员衣帽整洁、仪表端庄、语言规范有礼貌。

　　3.各诊室整洁安静、环境优美。

　　4.候诊秩序良好、无围观分诊台和医生的现象，无吸烟。

　　5.分诊台工作制度健全，岗位责任明确。值班人员提前10分钟到岗，并做好开诊准备，按时分诊。

　　6.做到初、复诊分类，传呼患者及时安排就诊。

　　7.服务态度好，热情接待患者，耐心解释，做好健康宣教工作。

　　8.加强巡视，对老弱病残及重患者尽量予以照顾，及时安排就诊。

　　9.根据病情，对复诊患者尽量安排在前次认治的医生就诊。

　　10.协助专家门诊维持秩序，使专家和患者能在安静的环境中诊治。

　　11.有便民措施，设征求意见本，对提出的意见有处理措施。

　　12.消毒隔离制度有实施措施，避免交叉感染，发现传染病及时按传染病要求进行管理。

　　13.准确填报门诊量日报表。

　　14.护士长工作符合达标要求。

　　内窥镜室工作制度

　　1.预约时了解病史及必要的化验检查结果，并登记检查日期。

　　2.应向病人交待检查前和检查中的注意事项，同时做好心理护理等健康宣教工作。

　　3.对传染性疾病者、特殊感染者或非特异性结肠炎病人应安排在最后检查，并使用专用内窥镜。

　　4.严格执行消毒隔离制度，内窥镜每次用后应消毒去污、清洁，经高效消毒剂消毒后备用。

　　5.检查时应注意保护病人的隐私权。检查时发现可疑病灶不要议论，以免引起病人心理紧张。

　　6.检查时注意观察病情变化及有无并发症的发生，随时做好应急准备。配合抢救。

　　7.检查后要向病人及家属交待注意事项，如有不适随时就诊，对疑有并发症者，要留院观察。

　　8.镜检所取病理组织应妥善保管，送检时必须认真核对，并与病理科有签收记录。

　　9.每日监测并记录浸泡内窥镜消毒液的有效浓度。每日用消毒液擦拭工作桌面、地面。每周进行一次空气消毒，每月进行一次空气培养。

　　10.护士应熟悉仪器的性能、操作规程及诊查常规。内窥镜应专人保管，定期保养(一般两周检查保养一次)。对精密仪器(如冷光源、电子镜显示系统)应严加爱护，严防碰撞或剧烈震动，并定期通电，以防受潮短路。各种内窥镜应建立使用登记卡。

　　11.每日填写工作日志，检查疾病索引卡，登记检查结果报告。镜检报告单发送前须核对。

　　换药室工作制度

　　1. 换药室须有专人负责。

　　2. 做好换药前的一切准备工作。换药前戴口罩，换药前后应严格洗手(或消毒液擦手)，必要时用消毒液泡手。

　　3. 严格遵守无菌操作规程，操作时无菌物品与污染物品应分别放置，切勿混淆。

　　4. 室内无菌物品与有菌物品分别放在固定位置。无菌物品标签明显、注明日期，过期重新灭菌。

　　5. 换药原则，先处理清洁创口再处理感染创口。

　　6. 污染的敷料须立即置于敷桶内。破伤风、气性坏疽、绿脓杆菌等感染敷料均应焚烧。用过的器械和换药盘放入双层黄袋中，外贴小心感染标识，送供应室处理。

　　7. 室内每天清扫及通风，定期消毒，定期进行空气细菌培养，并将报告单留存备用查。

　　严格执行消毒隔离制度及物品器材保管制度。

　　8. 新病人如拆线或第一次换药，需挂号后到医生处就诊，并在病历卡上下医嘱，护士根据医嘱执行。

　　9. 连续换药五次或换药时发现伤口有变化时，须让病人挂号后到医生处就诊，医生查看伤口，并在病历卡上写明情况。护士根据医生看病后的医嘱再作处理，如窦道或脓腔较深的伤口可请医生处理。

　　注射室工作制度

　　1. 凡各种注射应按处方和医嘱执行，对过敏的药物，必须按规定做好注射前的过敏试验。

　　2. 严格执行查对制度，对病员热情、体贴。

　　3. 密切观察注射后的情况，发生注射反应或意外，应及时进行处置，并报告医师。

　　4. 严格执行无菌操作规程，操作时应戴口罩、帽子，器械要定期消毒和更换，保证消毒液的有效浓度。注射应做到每人一针一管。

　　5. 准备抢救药品器械，放于固定位置，定期检查，及时补充更换。

　　6. 室内每天消毒，定期采样培养。

　　7. 严格执行隔离消毒制度，防止院内感染。

　　供应室工作制度

　　1. 工作严肃、认真，精力集中。对临床科室人员态度热情，供应保障到位。

　　2. 布局合理，严格区分去污区、清洁区、无菌区;三区之间设实际屏障，物品传递经传递

　　3. 窗，物品由污到洁，不交叉、不逆流。严格区分消毒灭菌区与未消毒灭菌区。

　　4. 负责全院的无菌器械、物品、敷料以及一次性医疗用品的消毒供应工作，并保证其质量。

　　5. 有健全的各班岗位职责、有关流程、制度，认真执行各项规章制度，熟悉供应室工作流程，熟练掌握各种物品、器械的回收、清洗、消毒、保养、检查包装、灭菌及效果监测等操作技术。各种记录齐全，按要求保存。

　　6. 定期进行各工作间的整理、清扫、消毒。严格无菌物品及一次性物品的放置保存制度。

　　7. 熟悉供应室各仪器、设备的性能、使用方法及常见故障的识别、排除。并做好保养工作。

　　8. 根据各科需要，设定无菌物品供应基数，做好下收下送工作，确保临床需要和供应。下收下送车分开。

　　9. 各类灭菌包内物品器械数目齐全，性能完好。消毒标识清楚齐全、可追溯。

　　10. 各类包布清洁无损，一用一洗。

　　11. 供应室工作人员必须做好职业暴露的防护，接触、洗涤特殊污染物品必须穿隔离衣、戴手套、戴防护面具、眼罩等，做好自身防护。

　　12. 供应室以服务临床科室为宗旨，定期听取各科室意见，每季度向各科室发征求意见表，对存在问题作分析并及时改进。

　　第四章 安全管理

　　护理安全细则

　　为了达到安全的护理目标，病人无因护理不当而产生各种不良后果，结合我院护理工作的实际及专业特点，特制定护理安全细则。

　　一、护理安全网络成员名单

　　负责人：护理部主任

　　成员：各科正副护士长

　　二、总则：

　　1. 各护理单元严格执行查对制度、交接班制度及其它各项安全医疗制度，遵守各项操作规范，加强业务知识学习和技术操作训练，提高业务技术水平。护士长注意排班的合理性，充分发挥每个人的积极性。

　　2. 护理部进行安全护理质量检查采取季度检查与平时抽查相结合，护理部每月召开安全医疗讨论，分析各种风险、缺陷、差错、事故发生的原因，并提出防范措施。

　　3. 护士长对科内的安全护理情况，每月进行全面自查，并组织安全医疗学习及讨论，对科内存在的风险、缺陷、差错事故隐患及时采取措施，杜绝差错事故的发生。并且每月上交安全护理月报表。一旦发生后，科内立即组织讨论，查找原因，以提高认识，吸取教训，改进工作。

　　4. 一旦发生护理差错事故，及时积极采取各种补救措施，防止情况继续加重，避免或减轻对患者身体健康的损坏或将损害降到最低程度。同时启动相应的应急预案，当事人要立即向护士长汇报，护士长要逐级上报发生差错、事故的经过、原因、后果，并做好登记。24小时上报有关部门及护理部，重大事故应立即报告护理部。

　　5. 发生差错、事故的各种有关记录、检验报告及造成事故的药品、器械等均应妥善保管，不得擅自涂改、销毁，对剩余药品在双方在场的情况下进行封存，以备鉴定。

　　6. 差错事故发生后如隐瞒不报，按情节轻重给予处分。

　　7. 科内发生差错事故与护士长每月管理考核分挂钩，根据差错事故情节严重程度与当事人的晋升、评优挂钩。

　　三、护理安全目标与具体实施措施

　　(一)目标1：严格执行查对制度，提高医务人员对患者身份识别的准确性实施措施：

　　1. 健全与完善患者识别制度，在执行抽血、给药、输血、输液、侵入性操作等各项护理时，必须严格执行三查八对制度，查对无误后方可执行，同时使用二种患者识别的方法(不得仅以床号作为识别的依据)。病区以床号、姓名作为识别依据，对昏迷、神志不清、无自主能力的重症患者、新生儿、老年痴呆、对自己表述有困难者(如聋哑病人等)、手术、急诊抢救、输血、不同语种或语言交流障碍等患者加手腕带识别;急诊以姓名、手腕带作为识别依据;手术室以床号、姓名、手腕带作为识别依据。手腕带记录床号、姓名、性别、住院号、年龄、诊断(手术病人记录床号、姓名、性别、住院号、年龄、手术名称及手术部位)。

　　2. 查对患者姓名时，护士要用普通话;并注意查对方式。

　　3. 实施任何介入或有创诊疗活动前，实施者应亲自与患者(或家属)沟通，作为最后确认的手段，以确保对正确的患者实施正确的操作。

　　4. 完善关键流程识别措施，即在各关键的流程中，均有患者识别准确性的具体措施、交接程序与记录文件。

　　a 急诊与病房、与手术室、之间危重病人的交接：危重病人由急诊送往病房、手术室、时必须有护士护送，双方护士严格执行交接程序，患者识别规范，如实正确填写危重病人交接班记录本，并有护送者与接受者的签名。

　　b 病房与病房、之间危重病人的交接：必须有护士护送，双方护士严格执行交接程序，患者识别规范，如实正确填写患者转科交接记录单，并有护送者与接受者的签名。

　　c 手术(麻醉)与病房、之间病人的交接：送往手术室的病人都应有护士护送，并认真做好交接，严格执行手术病人查对制度，手术病人的识别规范，填写手术病人核对单。手术后送往病区术中放置的多管道病人(3根及以上)、有胸管的病人手术室护士必需护送。手术病人在手术室、病房与手术室交接过程中绝对禁止出现真空期(无人看守)。

　　d 病房内危重病人的班与班之间交接：班与班之间严格执行床边交接和书面交接程序，如实正确地做好护理记录和填写危重病人交接班记录本，并有交班者与接班者的双签名。

　　(二)目标2：提高用药安全

　　实施措施：

　　1. 所有处方或用药医嘱在执行时都必须严格执行核对程序，落实双签名，不得手工转抄医嘱，认真遵循。在执行注射剂的医嘱(或处方)时要严格注意药物的配伍禁忌。

　　2. 急救药品三班交接，用后及时补充，保证数量、质量，每周质控员总查并记录。备用药物定期(每月)核对、检查并记录，保持数量准确无变质过期。

　　3. 病房药柜存放高危药品的规范：氯化钾、浓氯化钠、肌肉松弛剂、细胞毒性药物等高危药品必须单独存放，并有醒目标志，不得与其它药物混合存放。(氯化钾用红色标志、浓氯化钠用蓝色标志)

　　4. 病房内药柜，内服、注射、外用药严格分开，标识清楚，杜绝混放、乱放现象发生。存药摆放注意按照有效期先后排列，先使用有效期较近者。外用剧毒药品分开放置并上锁。消毒液与冷开水、灌肠液等分开放置。

　　5. 精神、毒、剧、麻药做到专人、专柜、钥匙专人随身携带，做好交接记录，双签字，使用时做好使用记录并签名。

　　6. 处理医嘱时，对有疑问的医嘱必须与医生核对清楚后，方可执行，使用以往未用过的新药时，注意查看说明书，掌握其作用、副作用、注意事项，防止漏做过敏试验而用药。

　　7. 加强输液安全管理，配药室环境符合要求，严把药物配伍禁忌关，严格无菌操作，根据病情、药物性质调节合理滴速，认真向患者或家属交待注意事项，加强输液期间巡视，更换液体时，注意上下两瓶之间有无不良反应，必须观察两瓶液体在莫菲氏滴管混合后反应时，护士方可离去，以便及时发现问题，及时解决。

　　8. 做好每个输液病人输液安全的宣教，急诊输液室及病房小儿病人要求输液宣教册发放到手。

　　9. 使用对血管有刺激性及容易外渗的药物时应提前告知病人药物外渗可能出现的严重后果，护士常规应15分钟观察一次，特殊情况随时观察。特别在静脉推注此类药物时更应提醒病人应协助护士观察，一旦外渗及时通知护士，护士应按药物外渗处理程序及时处理，逐级上报，并在24小时内填写意外事件报告单上交护理部。

　　10. 处置、用药时培养护士应用发散思维查对，即患者为什么用这种药?为什么做这种治疗?用止痛药哪里痛?用降温药---发热吗等等，以此识别患者与治疗是否相符，提高识别患者的正确率。

　　11. 静脉输液：输液粘贴单及时签上加药者姓名与加药时间，使用输液卡的请挂在患者输液瓶边上，护士每更换一瓶告知患者输入的液体及主要药物的作用、副作用，并记录更换时间、签全名;更换输液瓶时，应询问患者姓名，并严格核对床号、姓名、用药是否正确，最后把换上与换下输液瓶再次核对床号姓名;使用特殊药物或贵重药物时，请家属或患者确认;特殊用药请悬挂特定标志圆牌(红色表示过敏体质、黄色表示须控制滴速、绿色表示中成药、咖啡色表示化疗药)。

　　12. 微泵注射：使用微泵注射巡视卡，对特殊用药，剂量设置或调整后必须由第二个人核对并双签名，15—30分钟巡视一次。

　　13. 输液完毕、抽血后应协助并指导患者或家属进行按压，按压时间根据具体情况而定。

　　14. 注意给药间隔时间严格按要求执行，防止给药时间过近，造成药物在体内蓄积，诱发毒副反应。

　　15. 长期口服药从药房领回后，必须经两人以上核对(最后核对时取下药物的一切外包装，如铝壳等)。严格按时发放，发药时带上服药单，逐一发放，并且发药到手或口，并协助其服下，特别是在夜间及老年病人。严格掌握饭前、饭后等服用要求。发药后15～30分钟再次查对一遍病人服药情况。病人不在不予发药，严格交班，并记录有关情况。

　　16. 临时发放(整瓶/盒)药物要当面向病人做好详细服药说明，病人不在暂不予发药，严格交班。出院带药必须经两人核对，同时做好用药指导。

　　17. 加强药物不良反应观察，如有发生及时汇报医生处理并填写药品不良反应报告表。

　　18. 各种体腔冲洗液(膀胱冲洗、腹腔冲洗等)及胃肠营养滴入时，一条通路用一个输液架，禁止混挂在一起的现象，并在相应液体瓶边悬挂特定标志牌(红底白字，上面分别标记禁止静脉输入、膀胱冲洗;禁止静脉输入、腹腔冲洗;禁止静脉输入、鼻饲)，相应的输液器上端及下端贴上非静脉用标志。

　　19. 加强对冰箱内冷藏药品的管理，温度计放置在冰箱内的中间位置，温度控制在2～8℃,每班做好交接，并有记录。

　　(三)目标3：严格执行在特殊情况下医务人员之间的有效沟通的程序，做到正确执行医嘱，落实好临床实验室“危急值”报告制度

　　实施措施：

　　1. 医护之间的学术问题、工作问题要在办公室讨论。

　　2. 上班时注意保持良好的心情，不把不良情绪带入工作中，避免讲一些引起病人误会的话，尊重病人的隐私。

　　3. 与病人及家属交流时，注意使用病人易懂的语言，对医学术 语要作好解释，避免造成病人的误解。

　　4. 在通常诊疗活动中医务人员之间的有效沟通，做到正确执行医嘱，不使用口头或电话通知的医嘱。

　　5. 抢救患者时，医生下达的口头医嘱，护士必须向医生重复背述，严格查对，无误后方可执行，执行时实施双重检查，同时做好记录，保留空安瓿，抢救结束后及时督促医生补开医嘱。

　　6. 对接获的口头或电话通知的“危急值”、病理切片报告、血型、血钙、血钾、血糖、血气、白细胞计数、血小板计数、凝血酶原时间、活化部分凝血活酶时间等、其他重要的检验(包括医技科室其它检查)结果时，接获者必须规范、完整的记录病人的资料(床号、姓名、诊断)、检验结果和报告者的姓名与电话，进行复述确认无误后方可使用，并及时通知医生或有关人员，必要时在科室记事板上记录提示。

　　7. 在执行超常规用药时，护士应向医生确认二遍核实，双人核对无误后方可执行，事后应准确记录并有医生签名。

　　(四)目标4：严格执行手术安全核查制度和流程，防止手术患者、手术部位及术式错误的发生

　　1. 在有上下、左右侧区分的部位做手术时，手术医生应在手术部位做好手术标示。

　　2. 责任护士在护送手术病人手术时应常规核对床号、姓名、住院号、手腕带、手术方式、手术部位(标示是否规范)、麻醉方式、常规化验、术前准备、术中所用文件资料及物品是否齐全(如：病历、影像资料、术中特殊用药等)，确认无误后方可送往手术室，并与手术室护士严格交接后方可离开，双方填写好手术病人核对表。

　　3. 手术室护士接手术病人时严格执行手术病人的十二项查对制度;手术医生、麻醉医生和手术室护士分别在麻醉实施前、手术开始前和患者离开手术前，共同对患者身份和手术部位等内容进行核查并逐项填写《手术安全核查表》。

　　(五)目标5：严格执行手卫生，落实医院感染控制的基本要求

　　实施措施：

　　1. 组织护士学习《医务人员艾滋病病毒职业暴露防护工作指导原则》和《艾滋病防护条例》，制定职业暴露报告制度、职业暴露防范措施及职业暴露后具体的处理措施和程序。

　　2. 护理操作过程中，要保证充足的光线，安全的操作环境，并特别注意防止被针头、缝合针、刀片等锐器刺伤或者划伤。使用后的锐器应当直接放入耐刺、防渗漏的利器盒，以防刺伤。尽快将用过的针头或锐器扔进耐刺的容器中;手持无针帽的注射器时，行动要特别小心，以免刺伤别人或自己;操作后自己处理残局。

　　3. 禁止将使用后的一次性针头重新套上针头套，一定要套回时，运用单手套法。

　　4. 禁止用手直接接触使用后的针头、刀片等锐器。禁止直接传递锐器物。禁止手持锐器物指向他人。

　　5. 认真落实7步洗手法，保证护士手部清洁卫生，防止由于护士手处理不当而引起交叉感染。

　　6. 进行任何临床操作过程中都应严格遵循无菌操作规范，确保临床操作的安全性，做好消毒隔离工作，防止院内感染的发生。

　　7. 加强无菌物品、一次性医疗用品、手术后废弃物、病区医疗垃圾、生活垃圾的管理，严格按院内感染管理要求，分别、分类处理，防止流入社会引起危害。

　　8. 按有关规定使用一次性物品，并定期检查，防止过期、包装破裂、潮湿、污染等现象发生。

　　9. 实施有创操作时，应遵循医院感染管理要求，严格落实环境消毒隔离措施。

　　(六)目标6：不断培训护士防范护理风险的意识和能力，降低护理风险发生率

　　实施措施：

　　加强护士风险防范意识和培训工作，?面对护士法律意识不强，防范护理风险的能力弱，在健全护理管理制度的同时，从提高法律意识入手，全面培训护士，组织学习相关法律法规知识。把安全护理作为护士例会常规主题之一，将工作中的不安全因素及时提醒，并提出整改措施，以院内外护理差错为实例讨论借鉴，使护理人员充分认识护理差错因素新情况、新特点，从中吸取教训，使安全警钟长鸣。

　　1. 护理书写真实、有效、及时，杜绝伪造(包括病人生命体征的测量)。

　　2. 转科及危重病人住院、外出做检查应由护士护送，护送前及交接时做到五查：查病历书写;查管道固定牢固、通畅有效;查输液标签是否醒目、符合;查病人皮肤是否干燥、清洁;测生命体征并做好记录(按需要携带抢救设施)。行动不便者应有工人护送做检查。

　　3. 加强标本的管理，严格按照要求采集各种标本，杜绝标本采集错误，标本遗失等现象发生。

　　4. 防范与减少患者压疮发生：掌握压疮的Braden评分法及防范措施。对新入院及危重病人、老年病人要充分评估，加强皮肤护理。凡评分在12分以下者，应严格执行报告制度，评分表一设二份，一份保存于病历内，另一份上交护理部备案，护理部加强监管，落实相关防范措施，做好护理记录，签陪护通知单，评分在12分以上者，酌情上报或科内备案，落实相关防范措施。一旦发生压疮应严格按照压疮申报制度逐级上报，24小时内上报护理部，填写压疮报告单，护理部严格按照压疮审核制度及时给予审核认证，监督护理措施的落实情况，并按奖惩条例相应的给予奖励和处罚。

　　5. 防范与减少患者跌倒事件发生：对体检、手术和接受各种检查与治疗患者，特别是儿童、老年、孕妇、行动不便或残疾患者，用语言提醒、挽扶、请人帮助或警示标识等办法防止患者跌倒事件的发生。掌握跌倒、坠床的防范措施：对新入院及危重病人、老年病人要充分评估，根据需要及时签发陪护通知单和使用跌倒危险因子评估表(保存在病历中);有高危跌倒病人的标识;注意环境的安全(病房光线充足、地面干净不潮湿、危险环境有警示牌、道路通畅无障碍);定期检查床、椅的质量，如有损坏，及时维修;锁好床、轮椅的轮子;拉上床栏;呼叫器放于病人易取位置;穿防滑鞋;医疗仪器的电线需卷放好，以免松散垂在地上，绊倒患者等等。凡评估表总分≥4分者，每周评估一次，病情变化时及时评估，做好相关宣教，落实有效的防范措施，做好护理记录，签陪护通知单。一旦发生意外跌倒，按意外跌倒程序进行相应处理，逐级上报，及时报告值班医生，做好相关记录，填写意外事件报告单于24小时内上交护理部。

　　6. 掌握烫伤的防范措施，加强宣教及巡视。

　　7. 掌握意外拔管及各种导管脱出的防范及脱出后的处理流程。

　　8. 掌握发现患者出走后的处理程序。

　　9. 掌握一旦发生输液反应、输血反应的处理流程，掌握对残留液体的封存方法。

　　(七)目标7：主动报告医疗安全(不良)事件

　　实施措施：

　　1. 将科内发生的缺陷、差错等护理不良事件登记在护士长手册上并每月上报护理安全月报表至护理部，护理部实行非惩罚性的匿名制上报。重在分析缺陷、差错、事故发生的原因，提出整改意见，改进工作流程，防范类似事件的再次发生。

　　2. 发生缺陷、差错、事故后，要本着患者安全第一的原则，迅速采取补救措施，避免或减轻对患者身体健康的损坏或将损害降到最低程度。

　　3. 当事人要立即向护士长汇报，护士长根据事件性质，每月、24小时或立即逐级上报发生缺陷、差错、事故的经过、原因、后果，并做好登记。

　　4. 发生差错、事故的各种有关记录、检验报告及造成事故的药品、器械等均应妥善保管，不得擅自涂改、销毁，对剩余药品在双方在场的情况下进行封存，以备鉴定。

　　5. 差错、事故发生后，科室要组织护理人员进行讨论，分析出现差错的原因，提高认识、吸取教训、改进工作。

　　6. 发生差错、事故后，有意隐瞒，不按规定上报的，事后经他人发现，须按情节轻重给予严肃处理。#p#副标题#e#

　　(八)目标8：鼓励患者参与医疗安全

　　实施措施：

　　1. 针对患者的疾病，为患者(家属)提供相关的健康知识的教育。

　　2. 主动邀请患者参与医疗安全管理，尤其是患者在接受手术(或有创性操作)前和药物治疗时对自己身份的确认和相关知识的掌握。

　　3. 注意与患者之间的沟通及病史的采集，确保患者在就诊时提供真实信息，告知其对诊疗服务质量与安全的重要性。

　　4. 护士长多与病人接触交流，主动接受患者的投诉、意见、建议。

　　(九)目标9：加强实习生带教管理，杜绝由实习生引起的差错事故

　　实施措施：

　　1. 加强实习生安全意识教育和入科教育。

　　2. 进入临床实习的最前半个月为见习期，不得进行任何操作。

　　3. 科内选好带教老师，实行一对一带教。

　　4. 带教过程中充分评估每一位实习生的能力，根据实习生的能力进行放手操作，并严格遵守操作规程，但必须严格做到放手不放眼，凡危重病人、特需病人、特殊用药病人(如微泵操作、贵重药品的接换瓶、一病人有二条以上通路时)实习生不得进行操作。

　　5. 如果脱离带教老师或护士的监督指导，擅自行使并损害了患者的利益，护生应对自己的行为负法律责任。

　　6. 实习生出错，带教老师负相应责任。

　　(十)其他

　　1. 抽血交叉时，必须一次只能抽一人，操作完一人，再操作另一人，防止出错。

　　2. 严格执行输血查对制度及操作规程。交叉配血报告必须经两人核对无误并签全名，必须查看原始血型，血袋上必须有受血者床号、姓名。输血时一次输一人，必须两名护士或请医生协助，到患者床前与患者或家属再次核对患者血型，并在血袋边上悬挂醒目的血型标志牌，告知病人血型、输血时注意事项。加强巡视、严密观察、及时处理异常情况。记录输血过程。输血时对不同供血者的血液之间应更换输血器和生理盐水。

　　3. 在进行各项操作时，护士必须向患者或家属主动进行解释，取得理解合作，并保证实施正确的操作，特别是进行插尿管、胃管、静脉留置针等操作时，更应向患者或家属解释交待清楚，防止患者或家属将管道自行脱出。

　　4. 昏迷、瘫痪、感觉迟钝(手术麻醉后等)以及糖尿病病人禁止使用热水袋。红外线照射时应防止烫伤。紫外线消毒时注意眼睛、皮肤防护，并在门口悬挂“空气消毒，禁止入内”的标志。

　　5. 药物过敏或试验阳性的病人，应在医嘱单和(或)护理记录单、病人一览表、门诊病历上注明阳性;病历夹首页贴上红色纸标签并注明过敏药物名称及过敏表现;在床尾床头卡左上角贴上红色标签并注明过敏药物名称及过敏表现。两种药物以上过敏者如输液时，在输液瓶边上悬挂红色圆牌。

　　6. 使用各种治疗仪时注意加强严密观察，防止触电、烫伤等意外发生。

　　7. 严格执行分级护理巡视制度，按要求巡视。

　　8. 消毒液开瓶请注明开瓶时间。

　　9. 每班关注科室中心吸引、中心吸氧压力，保持其在安全有效范围，并做好记录。

　　薄弱环节、重点环节护理管理制度

　　一、薄弱环节、重点环节：

　　1. 薄弱时间段：节假日、双休日、早中晚时间段、工作繁忙时或特别空闲时。

　　2. 重点患者：危重患者、大手术患者、长期卧床、行动不便、留置各种管道、昏迷、躁动、老年患者、婴幼儿、有心理障碍、精神异常患者等易发生安全问题的患者。

　　3. 重点护士：业务能力低，责任心不强，新调入新毕业的护士及进修护士、实习护士。

　　4. 重点环节：交接班(特别是危重病人、手术病人、转科病人之间的交接)、医嘱执行和查对、患者特殊用药及治疗护理操作、外出检查等环节。

　　5. 重点部门：手术室、急诊室、血透室等。

　　二、应对措施：

　　1. 护理部按照工作量和患者情况合理调配人力资源。

　　2. 各科实行弹性排班，排班时注意新老搭配，能力强弱互补，确保各项治疗及护理工作能及时准确完成，加强巡查。

　　3. 加大检查指导力度，实行护士长夜值班、双休日值班及查房制度。

　　4. 护士长不在时，科内指定专人负责。

　　5. 对重点患者要主动沟通和交流，进行预见性护理的评估，护士长对科内的重点病人做到心中有数，并着重检查对这类病人的护理措施落实情况，提醒护士在工作中如何主动、细致地规避各种护理风险。

　　6. 加强对重点护士的培训与考核，落实带教老师，多给予指导、鼓励，充分评估每位护士的能力并对其工作经常性进行评价与总结。

　　7. 建立完善重点环节流程并严格执行，如：手术病人交接制度、手术室接大手术病人流程、手术室送病人流程、病房护士接手术病人流程、病房护士送手术病人流程、危重病人转运交接程序、危重患者交接制度、转科护理流程、转科患者交接制度、医嘱执行流程、检查送检程序等。对患者特殊用药及治疗护理操作应做好充分的评估、有效的沟通宣教(必要时签知情同意书)、完善的操作前准备、熟练的操作过程及严密的操作后观察。

　　8. 严格落实对重点部门的管理规范，加强督查，做好院内感染控制。

　　护理缺陷管理制度

　　1、 目的：为了规范护理行为，保障护理安全，杜绝护理差错事故的发生。

　　2、 要求：

　　(1) 成立护理安全管理小组，由护理部及各护士长组成。

　　(2) 根据《患者安全目标》及我院实际情况制定护理安全细则，要求各科严格遵照执行。严格执行查对制度、交接班制度及其它各项安全医疗制度，遵守各项操作规范，加强业务知识学习和技术操作训练，提高业务技术水平。

　　(3) 发生差错、事故后，要本着患者安全第一的原则，迅速采取补救措施，避免或减轻对患者身体健康的损坏或将损害降到最低程度。

　　(4) 发生差错、事故的各种有关记录、检验报告及造成事故的药品、器械等均应妥善保管，不得擅自涂改、销毁，对剩余药品在双方在场的情况下进行封存，以备鉴定。

　　(5) 各科建立护理缺陷登记(护士长手册上)，发生缺陷及时讨论、分析原因并记录。各级护理人员熟练掌握护理缺陷上报程序，出现缺陷及时上报。(按护理事件报告、登记、处理、讨论制度执行)。

　　(6) 护士长对科内的安全护理情况，每月进行全面自查，并组织安全医疗学习及讨论，对科内存在的风险、缺陷、差错事故隐患及时采取措施，杜绝差错事故的发生。并且每月上交安全护理月报表。一旦发生后，科内立即组织讨论，查找原因，以提高认识，吸取教训，改进工作。

　　(7) 护理部定期进行安全护理质量检查，每月召开安全医疗讨论，分析各种风险、缺陷、差错、事故发生的原因，并提出防范措施。

　　(8) 实行无惩罚的上报制度，鼓励上报护理缺陷，差错事故发生后如隐瞒不报，按情节轻重给予处分。

　　(9) 科内发生差错事故与护士长每月管理考核分挂钩，根据差错事故情节严重程度与当事人的晋升、评优挂钩。

　　安全隐患报告、登记、处理、讨论制度

　　一、目的：分析存在的安全隐患，采取针对性预防措施，保证病人安全，减少护理事件的发生，杜绝护理事故。

　　二、要求：

　　1. 安全隐患：指在护理过程中出现的可能导致护理事件发生的情况。

　　2. 报告：发生安全隐患后，当班护士及时汇报护士长，护士长每月填写护理安全月报表上交护理部。如出现的安全隐患现象较普遍、性质较严重，护士长应及时汇报护理部。

　　3. 登记：各科室均应建立护理风险管理登记本(护士长手册内)，护士长及时登记存在的安全隐患、具体经过、讨论分析情况及整改措施等。科内讨论分析经过记录于安全医疗学习记录本上。护理部及时对安全隐患进行汇总、讨论分析并登记。

　　4. 处理：一旦发现护理安全隐患应及时纠正错误，确保安全。对主动报告且及时纠正者，视情节轻重可免于处罚。凡有意隐瞒，不按规定上报的，事后经他人发现，须按情节轻重给予严肃处理。发生的护理安全隐患根据情况与护士长每月考核挂钩，

　　5. 讨论：科室每月组织全科室同志讨论，由当事人汇报事情经过，科内同志共同分析原因，提出针对性的防范措施，并做好相关记录。护理部在护理安全会议上组织护理质量管理委员会成员进行讨论、分析，提出有效的防范措施。

　　护理事件报告、登记、处理讨论制度

　　一、目的：分析护理事件发生的原因，采取针对性整改措施，保证病人安全，杜绝类似事件再次发生。

　　二、要求：

　　1. 护理事件包括：给药错误，药物外渗(给病人造成不良后果)，管道脱出(造成不良后果)，压疮，烫伤，坠床/跌倒，针刺伤，护理投诉及护理事故。

　　2. 报告：发生护理事件时，当班护士应立即汇报值班医生及护士长，护士长根据事件性质，一般要求在24小时内填写意外事件报告单上报科护士长处，科护士长根据具体情况上报护理部，情节特别严重或情况紧急的立即口头上报科护士长及护理部。

　　3. 登记：各科室均应建立护理过失、护理并发症登记本(护士长手册内)，护士长及时登记事件经过、讨论分析情况及整改措施等，并填写每月护理安全月报表上交护理部。科内讨论分析经过记录于安全医疗学习记录本上。护理部及时对事件进行汇总、讨论分析并登记。

　　4. 处理：一旦发生护理事件，要本着患者安全第一的原则，迅速采取补救措施，并严密监护，避免或减轻对患者身体健康的损坏或将损害降到最低程度。对发生护理事件有关的护理用物，原始资料必须严密保管，不得丢失、涂改、伪造、隐瞒、销毁。对主动报告且积极整改者，视情节轻重可减轻或免于处罚。凡有意隐瞒，不按规定上报的，事后经他人发现，须按情节轻重给予严肃处理，科务会对意外事件进行讨论定性，对于严重意外事件由护理部报医务科经医院医疗安全小组共同讨论决定。发生的意外事件与护士长每月考核挂钩，对定性一般差错以上的事件在全院范围进行通报，院部讨论定性的按医院奖惩条例处理。

　　5. 讨论：科室在3天内组织全科室同志讨论。由当事人汇报事情经过，科内同志共同分析原因，提出针对性的整改措施，并做好相关记录。护理部在护理安全会议上组织护理质量管理委员会成员进行讨论、分析，提出有效的整改措施，督促相关科室落实，并通报对当事人及当事科室的处理意见，做到事实清楚，定性准确，处理恰当。

　　意外事件呈报制度

　　1. 报告范围：凡病人在住院期间发生给药错误、压疮、烫伤、坠床/跌倒、药物外渗、管道滑脱、护理投诉、护理事故、针刺伤(病人、家属、护士)、走失以及其他与病人安全相关的、非正常的护理意外时，均属于护理意外事件。

　　2. 报告内容：按各类意外事件报告表填写相关内容。

　　3. 报告程序：发生护理意外事件时，当班护士应立即汇报值班医生及护士长，要本着患者安全第一的原则，迅速采取补救措施，并严密监护，避免或减轻对患者身体健康的损坏或将损害降到最低程度。护士长根据事件性质，一般要求在24小时内填写意外事件报告单上报科护士长处，科护士长根据具体情况上报护理部，情节特别严重或情况紧急的立即口头上报科护士长及护理部。

　　4. 凡发生护理意外事件，不论是否造成伤害，均应报告。鼓励主动报告，坚持非处罚性、主动报告的原则。对主动报告且积极整改者，视情节轻重可减轻或免于处罚。凡有意隐瞒，不按规定上报的，事后经他人发现，须按情节轻重给予严肃处理，并与护士长每月考核挂钩。

　　5. 对于发生的护理意外事件、安全隐患科内必须进行讨论、分析，并记录于安全医疗学习记录本上。使科内人员提高认识、吸取教训、改进工作。

　　6. 护理意外事件及安全隐患发生的具体经过、原因分析、后果、整改措施等一律登记在护士长手册上并每月上报护理安全月报表至护理部。

　　7. 护理部在护理安全会议上组织护理质量管理委员会成员进行讨论、分析，努力从改进工作流程、工作制度、运行机制着手，提出有效的整改措施，督促相关科室落实。

　　8. 科务会对意外事件进行讨论定性，对于严重意外事件由护理部报医务科共同讨论决定。对定性一般差错以上的在全院范围进行通报。

　　患者识别制度

　　为在执行诊疗护理操作过程中，防止发生病人错误，特建立患者的识别制度，各科严格认真执行。

　　1. 严格执行三查七对制度，在执行抽血、给药、输血、输液、各种侵入性操作时必须至少同时使用两种识别患者的方法，查对无误后方可执行，不得仅以床号作为识别的依据。

　　2. 病区以床号、姓名作为识别依据，对昏迷、神志不清、无自主能力的重症患者、新生儿、老年痴呆、对自已表述有困难者(如聋哑病人等)加手腕带识别;急诊以姓名、手腕带作为识别依据;手术室以床号、姓名、手腕带作为识别依据。手腕带记录床号、姓名、性别、年龄、住院号、诊断(手术病人记录床号、姓名、性别、年龄、住院号、手术名称及手术部位)。

　　3. 查对患者姓名时，护士要用普通话，并注意查对方式。

　　4. 完善关键流程识别措施，即在各关键的流程中，均有患者识别准确性的具体措施、交接程序与记录文件。

　　a. 急诊与病房、与手术室、之间重危病人的交接：重危病人由急诊送往病房、手术室、时必须有护士护送，双方护士严格执行交接程序，患者识别规范，如实正确填写重危病人交接班记录本，并有护送者与接受者的签名。

　　b. 病房与病房、之间重危病人的交接：必须有护士护送，双方护士严格执行交接程序，患者识别规范，如实正确填写患者转科交接记录单，并有护送者与接受者的签名。

　　c. 手术(麻醉)与病房、之间病人的交接：送往病房的手术病人都应有护士或麻醉师护送，并认真做好交接，严格执行手术病人查对制度，手术病人的识别规范，填写手术病人核对单。手术后送往送往病区术中放置的多管道病人(3根及以上)、有胸管的病人手术室护士必需护送。

　　5. 手术病人的识别制度

　　(1)在有上下、左右侧区分的部位做手术时，术前手术医生应在手术部位做好手术标示。

　　(2)责任护士在护送手术病人时应常规核对床号、姓名、性别、年龄、住院号、手术部位(标示是否规范)、手术方式、麻醉方式、常规化验、术前准备、术中所用文件资料及物品是否齐全(如：病历、影像资料、术中特殊用药等)，手腕带记录是否符合要求，确认无误后方可送往手术室，与手术室护士作好交接，双方如实填写手术病人核对表。

　　(3)手术室护士接手术病人时与病房护士及患者，三方再次确认手术部位体表标识，严格执行手术病人的十二项查对制度;麻醉前麻醉医生、手术室护士、患者三方应再次共同确认手术部位及体表标识，核对病人床号、姓名、性别、年龄、住院号、手术方式、麻醉方式、手术部位(病历、手腕带、病人三者核对);划刀前主刀医生和巡回护士应再次共同核对手术病人床号、姓名、手术方式、手术部位、手术标识(清醒病人：病历、手腕带、病人三者核对;全麻病人：病历、手腕带二者核对)，确认无误方可执行。

　　确定患者身份的方法和核对程序

　　1. 在标本采集、给药、输血或血制品、发放特殊饮食时，必须严格执行三查七对制度，查对无误后方可执行，同时使用二种患者识别的方法(不得仅以床号作为识别的依据)。病区以床号、姓名作为识别依据。对昏迷、神志不清、无自主能力的重症患者、新生儿、老年痴呆、对自己表述有困难者(如聋哑病人等)、手术、急诊抢救、输血、不同语种或语言交流障碍等患者加手腕带识别。

　　2. 查对患者姓名时，护士要用普通话，并注意查对方式。

　　3. 标本采集核对程序：医生开出检验医嘱→主班核对医嘱无误执行医嘱→拉出条形码→另一人再次核对条形码与医嘱→按检验项目将条形码贴于相应采血管→第二人采血前核对采血管是否符合检验项目要求并采血→在检验登记本上做好登记→送化验室由化验室人员再次核对标本→收到化验报告单再次做好登记

　　4. 给药(注射类)核对程序：接到医嘱→主班核对医嘱无误并执行医嘱→打印执行单→第二人(7—3班或责任班)将执行单与电脑医嘱核对准确→准备好所用药物→再由另一人(办公班或责任班)核对准备的药物，确保正确→7—3班将药物配制完成并检查药品质量→责任班再次核对病人信息及药品质量后执行给药。

　　5. 给药(口服类)核对程序：接到医嘱→主班核对医嘱无误并执行医嘱→打印执行单→从药房领药 临发药由第二人核对药物并核对病人信息后给药长服药先由主班核对所有药物→每位执行给药者给药前再次核对药物及病人信息后给药。

　　6. 输血或血制品核对程序：接到输血医嘱→主班核对医嘱无误并执行医嘱→打印执行单→将相关血标本及输血申请单送输血科→收到血制品→二人同时严格按输血查对制度查对所有项目无误→由二人一起到病人处再次核对血制品及病人信息，并由病人自诉血型(不知道的予以告知)→血输上后再次核对相关信息。

　　7. 发放特殊饮食核对程序：接到饮食医嘱→主班核对并执行医嘱→打印饮食单→通知责任班、食堂→责任班更改床头卡、通知病人→饮食送到→责任班将饮食与饮食单、床头卡进行核对并确定饮食符合要求→协助病人进餐高危跌倒/坠床病人的预防制度。

　　1. 住院病人跌倒/坠床危险因子评估

　　(1)病人入院或转入在本班内完成评估。

　　(2)病情改变(意识、肢体活动改变)及用药变化时由当班护士重新评估并记录。

　　(3)总分≥4分，需列入为护理问题—高危性伤害/跌倒，必须评估并记录，以后每周重新评估一次。

　　2. 环境保护措施

　　(1)病房内有充足的光线

　　(2)地面干净，不潮湿

　　(3)危险环境有警示标识

　　(4)有潜在危险的障碍物要移开

　　(5)有高危跌倒/坠床病人的标识

　　(6)在每个病房内做防跌倒须知提示

　　3. 高危跌倒/坠床病人的主要预防措施

　　(1)锁好床、轮椅、便椅的轮子、确保其安全

　　(2)卧床病人随时拉上床栏并检查其有效性

　　(3)呼叫器放于病人易取位置

　　(4)避免穿大小不合适或易滑倒的鞋及长短不合适的裤子

　　(5)引导病人熟悉病房环境

　　(6)当病人头晕时，确保其在床上休息

　　(7)当病人运动时，有人陪伴其左右

　　(8)及时回应病人的呼叫

　　(9)对有潜在跌倒/坠床危险的病人和家属进行教育并提供预防措施

　　(10)定时进行巡视，教会病人使用合适的助行器具

　　(11)根据情况进行适当的身体约束，以使跌倒/坠床的可能减至最小

　　(12)家长做好对小儿病人的监护，避免在床上蹦跳、翻跟头等。

　　4. 对跌倒/坠床高危患者重点巡视并进行交班，做到班班重视

　　5. 一旦发生跌倒即按应急预案处理，及时通知医生进行伤情认定。

　　压疮护理质量管理制度

　　为切实有效地预防护理并发症，加强对高危病人的观察和护理，制定压疮护理质量管理制度如下：

　　1. 严格加强交接班制度：对危重、年老体弱、消瘦、高度水肿、糖尿病、有多根管道等的皮肤高危病人应严格落实病人的基础护理，严格执行床边交接班制度，做好班班交清,并有记录。

　　2. 对高危病人进行及时正确评估，按高危病人申报表项目进行评分，填写高危病人申报表，及早采取切实有效的措施，并在24小时之内上报科护士长，科护士长报护理部。

　　3. 科护士长接到申报表，应在1天内进行审核，了解情况，实事求是进行重评，不符要求者不予接受。经确认后，检查措施是否落实到位，并予指导和督促，每周跟踪，直至取消高危、出院或死亡。

　　4. 对院外带入的褥疮，在入院时应认真评估，在入院评估单上详细描述褥疮部位、大小、深度，并采取有效的措施，措施必须在护理记录单上记录清楚。并填写压疮报告单，上交科护士长，科护士长报护理部。

　　5. 由于病情所致，护理人员对患者做了大量护理工作，患者仍发生压疮，及时填写压疮报告单，并上交科护士长或护理部，科护士长或护理部进行评估审核确为难免性压疮，可不定为护理并发症，但仍需积极护理，并做好相应记录。

　　6. 由于护理不当发生的压疮，依据护理部的规定，定性为护理并发症。

　　7. 发生的护理并发症，护士长必须在护士长手册上进行登记，认真分析，提出整改和处理意见。

　　8. 各科室在护理中碰到困难，可请相关科室进行护理会诊，也可进行电话咨询。

　　9. 严格奖惩，一旦发生压疮并发症，应及时上报护理部，护理部将根据奖惩条例进行扣奖，对隐瞒不报经护理部发现者，将加倍扣奖，对难免压疮不扣奖，但对高危病人，未落实切实有效的措施，而发生压疮者仍将给予扣奖。对深Ⅱ度压疮治愈后根据奖惩条例进行奖励。

　　管道安全管理制度

　　各种导管的放置是治疗疾病的一种常用方法及必要手段，护士应加强对各种管道的护理，防止因管道护理不到位而影响病人的治疗和康复，甚至危急病人生命。特制度管道安全管理制度，望各科严格参照执行。

　　一、导管按风险程度分三类：不管哪一类均要做好安全教育、加强固定，并按要求做好标记(高危导管红色、中危导管黄色、低危导管绿色)。

　　1. 高危导管：(口/鼻)气管插管、气管切开套管、T管、脑室外引流管、硬膜下引流管、硬膜外引流管、胸腔引流管、吻合口以下的胃管(食道、胃、胰十二指肠切除术后)、鼻胆管、鼻肠管、胰管、腰大池引流管、透析管、漂浮导管、心包引流管、前列腺及尿道术后的导尿管、动脉留置针、中心静脉导管

　　2. 中危导管：三腔二囊管、空肠营养管、各类造瘘管、腹腔引流管(包括双套管引流、肝下引流、结肠旁沟引流、脾窝引流、后腹膜引流管等)、盆腔引流管、切口负压引流管、关节腔冲洗引流管

　　3. 低危导管：普通吸氧管、导尿管、普通胃管

　　二、 导管评估、记录要求

　　1. 评估内容：留置时间、部位、深度、固定、是否通畅、局部情况、护理措施(包括宣教)等。

　　2. 评估：高危导管——原则上每4小时评估一次，有情况随时评估中危导管——至少每班评估一次，有情况随时评估低危导管——有情况随时评估。

　　3. 记录：评估内容应及时记录于护理记录中;发生导管滑脱、拔除各类导管必须及时记录。

　　4. 上报要求：高危、中危导管发生滑脱者，请填写患者意外拔管报告单并于24小时内上报护理部。

　　3. 防止导管滑脱管理流程

　　执行口头医嘱的相关规定

　　1. 在非抢救情况下，护士不执行口头医嘱及电话通知的医嘱。

　　2. 危重病人抢救过程中，医生可下达口头医嘱。

　　3. 护士执行口头医嘱前需清楚地复述医嘱、再次核对药物名称，剂量及给药途径，并确保得到医师的确认后方可执行。

　　4. 严格执行“三查七对”制度。

　　5. 执行口头医嘱的注射医嘱时保留液体瓶、空安瓿，以便操作后再次核对。

　　6. 现场直接将口头医嘱记录下来，作为凭证，记录时注意字迹清楚、药名、剂量准确。

　　7. 抢救结束应请医生及时书面补记所下达的口头医嘱用药。护士对补记的医嘱认真核查确认。

　　8. 现场中最好有两个人听到同样的口头医嘱。

　　危重患者护理管理制度

　　1. 危重患者的特点是病情重而复杂，变化快，随时都有发生生命危险的可能，因此对危重患者必须给予严密、全面的观察，及时分析、评估病情变化和治疗护理的效果，提供有效护理。

　　2. 危重患者初诊或病情变化时，如医生未到场，接诊护士应做初步抢救处理，如吸氧、心电监护、开辟静脉通道等，待医师赶到后密切配合抢救，执行口头医嘱必须复述无误后方可执行，并保留所有安瓿，经两人核对后方可弃之，事后督促医生及时、据实补记医嘱，并签署全名。

　　3. 危重护理记录应正确、准时、清晰，记录患者病情、用药、特殊治疗及检查的时间、出入量等，时间记录至分钟，并签署全名。

　　4. 认真做好基础护理，如眼、口腔、皮肤、大小便及呼吸道的护理，防止并发症的发生。

　　5. 做好各种导管护理，当患者身上导管较多时，各导管标识应明确、醒目、清洁、衔接正确、牢固，避免误用，观察各引流液的色、质、量并准确记录，保持通畅。

　　6. 及时采集各种血、尿、便、痰、引流液等标本，及时送检。

　　7. 严密观察和记录患者病情及生命体征的变化，掌握患者主要治疗、护理及潜在并发症的风险，做好预防性护理。

　　8. 对意识丧失、瞻妄、躁动的患者要注意保护其安全，必要时使用保护性约束带，防止意外发生，使用约束带时必须告知患者家属并有确认签名，并认真做好记录。

　　9. 各项操作应严格执行操作规程，做到熟练、准确、安全，并告知患者或家属操作目的、操作的相关注意事项，必要时两人配合进行，严防误伤、烫伤、咬伤、抓伤、坠床等情况发生。

　　10.及时评估患者的心理状况，加强与患者家属的沟通交流，增强了解、支持。对创伤性检查和护理操作必须取得患者或家人知情同意，尊重患者人格，维护患者隐私和自主权。

　　护理中遇到疑难问题，本病区护士长应及时组织讨论，向科护士长、护理部汇报，酌情申请院内、外护理会诊，解决护理难题。

　　11.因病情需要转院、转科、手术时须严格执行交接制度，按有关流程处理。

　　危重病人抢救制度

　　1. 严密监测病情，发现病情变化时及时汇报医生并配合抢救。

　　2. 抢救工作一般在科主任、护士长领导下进行。护士长负责组织和指挥护理人员对危重病人进行抢救护理。参加人员必须全力以赴，明确分工，紧密配合，听从指挥，坚守岗位。

　　3. 如遇重大抢救，护士长应及时向护理部汇报，并接受护理部的组织、调配和指导。

　　4. 当抢救病人的医生尚未到达时，护理人员应立即监测生命体征，严密观察病情，积极抢救。根据病情及时给氧、吸痰、建立静脉通道，必要时立即进行心肺复苏、止血等，并为进一步抢救作准备。

　　5. 做好危重病人基础护理、导管护理、安全护理，及时留取标本。

　　6. 严格执行各项规章制度。对病情变化、抢救经过、抢救用药等，要详细、及时记录和交班。口头医嘱在执行时应加以复述，并保留所有安瓿，经两人核对后方可弃之，抢救后请医生及时补开医嘱。

　　7. 护理人员必须熟练掌握各种器械、仪器的性能及使用方法。

　　8. 各护理单元应备有抢救车，抢救车内抢救物品、器械、药品应按医院统一规定放置，标记清楚。定位、定量放置，定人保管，检查无误后可用封条(或一次性锁)封存并签名，以保证应急使用。启用后必须及时补充、清点、检查、封存。每月至少清查一次。

　　9. 做好抢救登记及抢救后的处置工作。

　　10.因病情需要转院、转科、手术时须严格执行交接制度，按有关流程处理。

　　危重患者交接制度

　　1. 交班者认真评估病人情况后填写危重病人交接记录。

　　2. 危重患者必须实行床边交接。

　　3. 严格交接患者病情、神志、生命体征、引流、用药、皮肤、管道等情况。

　　4. 接班者评估病人后在危重病人交接本上确认签名。

　　5. 危重患者转科时参照转科患者交接制度。

　　转科患者交接制度

　　1. 转科前充分评估病人病情并填写转科交接单。

　　2. 接科护士与转科护士一起妥善安置病人。

　　3. 严格交接患者身份、病情、生命体征、过敏史、引流、用药、皮肤、管道等情况。

　　4. 接科护士评估病人后填写转诊登记本、转科交接单及转科记录。

　　手术病人交接制度

　　1. 手术病人交接包括病房送手术病人时与手术室之间的交接和手术病人回病房时手术室与病房护士的交接。

　　2. 交接手术病人时做好各项查对制度。

　　3. 病房护士送手术病人时认真填写手术核对单，带好术中用药、用物、病历、X线片、CT片、MR?片等至手术室，并与手术室护士认真交接病人一般资料、主要病情、手术名称、手术部位、术前准备情况及术中所带物品等。

　　4. 病人回病房时由手术室麻醉师和(或)手术室护士与病房护士一起妥善安置好病人，并认真交接麻醉方式、手术方式、术中出入量、用药、生命体征、术中病情变化及处理等，交接好管道及皮肤情况。

　　仪器设备\抢救物品消毒管理规定

　　1. 各科应配备相应的消毒质控员，负责督促、检查相关消毒管理规定的执行。

　　2. 抢救物品尽量选用一次性物品，用后按一次性物品处理。

　　3. 仪器设备表面(如呼吸机、心电监护仪、微泵、心电图机、洗胃机、除颤仪等)每次使用后及每周用500~1000mg/L含氯消毒剂擦拭消毒。部分仪器内部消毒请参照各仪器使用说明书执行。

　　4. 抢救床、平车、轮椅等应每日用500~1000mg/L含氯消毒剂擦拭消毒，被血液、体液污染时应及时消毒处理。

　　5. 血压计袖带保持清洁，每周清洗，有污染时用500~1000mg/L含氯消毒剂浸泡30min后再清洗干净，晾干备用。血压计外壳、听诊器每天清洁，每周用乙醇或500~1000mg/L含氯消毒剂擦拭消毒，有污染时及时消毒。

　　6. 压舌板、开口器、拉舌钳用后清洁去污、用500~1000mg/L含氯消毒剂浸泡30min后再清洗晾干备用。

　　7. 负压吸引器停止使用后引流瓶、瓶盖均应用500~1000mg/L含氯制剂浸泡消毒30min后清洗凉干备用。

　　8. 连续使用的氧气湿化瓶必须每天更换，由供应室统一回收，清洗消毒处理。

　　9. 连续使用的呼吸机管道每周更换，用500~1000mg/L含氯消毒剂浸泡消毒后予环氧乙烷灭菌;呼吸机每次使用结束后进行终末消毒，干燥保存。

　　10. 无菌容器及敷料钳每天灭菌。盛碘酒、酒精等消毒液的容器应保持密闭，每天灭菌。

　　11. 体温计用后用1000~2000mg/L含氯消毒剂按三步法消毒(最好一次一用或专人专用)。

　　12. 热水袋、冰袋：使用后清洁去污、用500~1000mg/L含氯消毒剂浸泡30min后再清洗晾干备用。

　　13. 各具体部门、重点科室仪器设备的消毒隔离管理参照卫生部《医院感染规范》及本规范有关科室管理条款执行。

　　护理单元药品管理制度

　　1. 各护理单元药品必须经医院药房检查合格后方可使用。原则上不主张科内备用过多的备用药品，请根据科室性质和收治病种适量备用并保持一定数量，并严格执行备用药品检查管理制度。

　　2. 各科配备药品质控管理员，定期检查药品，如发现沉淀、变色、过期、标签模糊或经涂改者，应及时清理，不得再使用。存药摆放注意按照有效期先后排列，先使用有效期较近者。

　　3. 药品应根据种类与性质，如针剂、内服、外用、剧毒药等分类定位放置，并应保证标志明显，氯化钾、浓氯化钠、肌肉松弛剂、细胞毒性药物等高危药品必须单独存放，并有醒目标志，不得与其它药物混合存放。包装相似、药名相似、相同颜色的同类口服药和不同剂量的同类针剂药品不得混放，并有醒目标识。冷藏药品存放在原包装盒内或塑料盒内，距冰箱内壁5cm，温度控制在2～8℃，避免药品冻结，每班做好交接，并有记录。

　　4. 外用剧毒药品分开放置并上锁。消毒液与冷开水、灌肠液等分开放置。

　　5. 各科根据病种备用一定基数抢救药品于抢救车内，定位放置、专人管理、定期检查，保证药品质量100%合格。可用封条(或一次性锁)封存并签名，以保证应急使用。启用后必须及时清点、补充、检查、封存。未启用的每周必须清查一次。

　　6. 精神、毒、剧、麻药做到专人、专柜、钥匙专人随身携带，每班应清点签名，麻醉药品使用时经两人核对并保留空安瓿，由医生开专用处方后凭空安瓿向药房领回，并作登记。麻醉药品注射后的残余量，须监督销毁，并有记录。

　　7. 根据药剂科定期检查药品质量的结果，及时处理和改进存在的问题。

　　备用药品检查管理制度

　　为了规范对科内备用药品的管理，保证药品的质量，保障病人的用药安全，特制定备用药品检查制度。

　　1. 科内设专人管理备用药品。

　　2. 原则上不主张科内备用过多的备用药品，请根据科室性质适量备用。

　　3. 各科对科内备用的药品应设立帐目、清单，定点、定量放置。

　　4. 备用药品取用后应及时补充。

　　5. 贵重药品每班清点，一般药品每月清点。

　　6. 药品管理员应根据科室性质及药品性质对科内备用的药 品每月全面检查、整理，平时不定期进行检查，以保证药品质量，并做好登记。护士长每月抽查。

　　由相关部门定期进行检查。

　　重点药物观察制度

　　1. 重点药物观察应包括心血管系统药物、细胞毒化药物、中枢性肌松药、抗精神失常药、中枢镇静催眠药及易致过敏的抗菌药物等。

　　2. 护士长对科内护士应加强重点药物相关知识的培训，使护士熟练掌握科内重点药物的种类、疗效、使用注意事项和常见不良反应。

　　3. 护士应在给药前、给药中、给药后注重对药物的健康宣教，给予正确的用药指导，使患者了解所用药物的一般作用、副作用和应注意的事项。

　　4. 使用特殊用药必须标识醒目，悬挂特定标志圆牌(红色表示过敏体质、黄色表示须控制滴速、绿色表示中成药、咖啡色表示化疗药)。

　　5. 使用对血管有刺激性及容易外渗的药物时应提前告知病人药物外渗后可能出现的严重后果，护士应常规15分钟观察一次，特殊情况随时观察。特别在静脉推注此类药物时更应提醒病人应协助护士观察，一旦外渗及时通知护士，护士应按药物外渗处理程序及时处理，逐级上报，并在24小时内填写意外事件报告单上交护理部。

　　6. 微泵注射时必须使用注射巡视卡，加强巡视，在使用特殊用药时，剂量设置或调整后必须由第二个人核对并双签名，15—30分钟巡视一次。

　　7. 静脉给药者护士必须按药品说明书规定结合病人病情调节好每组液体的滴速，确认无误后方可离开。口服给药应及时评估病人是否按时准确服用。

　　8. 当班护士、护士长应随时下病房检查病人的用药情况，发现问题及时处理。

　　9. 出现不良反应时护士应积极按药物不良反应处理程序进行处置。

　　各护理单元应根据本科室性质制定本科室重点药品观察种类、观察制度和观察程序。

　　第三篇 组织管理篇

　　第一章 党组织管理

　　第一节 党务工作

　　党支部工作制度

　　为落实党的民主集中制原则，加强和改进党支部工作，规范领导集体的决策行为，实现党支部集体领导的制度化、规范化、科学化，保证党的路线、方针、政策和上级党委政府的决定的贯彻落实，根据《中国共产党章程》和有关规定，制定如下工作制度：

　　一、医院党支部是党的基层组织，由全院党员(代表)大会选举产生，上级党委批准后成立。

　　二、医院实行党支部领导下的院长负责制。院党支部努力加强党的思想建设和组织建设，充分发挥基层党组织的战斗堡垒作用和党员的先锋模范作用。

　　三、党支部议事制度

　　(一)议事的内容范围

　　研究制定贯彻落实党的路线、方针、政策和上级党委政府决定的意见、措施;研究和决定加强本院党的思想、组织、作风建设、精神文明建设的重大事项;研究审议医院建设与发展的重大决策，讨论决定其它需要党支部研究的重大问题。

　　(二)议事程序

　　1. 确定议题。党支部会的议题由书记研究确定。确定议题前，一般应当征求委员意见。除特殊情况外，不得临时动议。

　　2. 准备预案。列入会议讨论的重要议题，应当事先进行调查研究，充分听取各方面意见，形成明确具体的方案建议。

　　3. 提前通知。召开党支部会的时间、议题，应按照规定时间提前两天通知各委员。会议有关材料一般应当在会前送达。委员应当围绕会议议题，进行必要的调查研究，认真准备意见。

　　4. 充分酝酿。对党支部会讨论的重大问题，党支部会应当事先通报有关情况，组织充分酝酿。

　　5. 民主讨论。委员应当逐个发言，充分发表意见，研究多个事项时，应当逐项讨论。

　　6. 会议表决。党支部会议讨论决定重要事项，应当采取口头、举手、无记名投票或者记名投票等方式进行表决。决定多个事项时，应当逐项表决。研究推荐、提名和决定干部任免、奖惩事项，应当逐个表决。表决事项以赞成票超过应到会委员人数的半数为通过。

　　7. 形成决议。党支部会议讨论决定事项，多数委员意见一致时应当及时形成决议。

　　8. 决策实施。党支部会议作出决议后，按分工负责的原则组织落实。

　　(三)议事规则

　　1. 党支部会议必须要有半数以上委员到会方能举行，讨论决定干部任免事项，必须有三分之二以上党支部委员到会方能举行。党支部会由党支部书记主持，对会议议题如有意见或建议应在会前一天以书面形式向书记提出。对重大突发事件和紧急情况，来不及召开党支部会的，党支部书记或党支部委员可相机处置，事后应及时向党支部会报告。

　　2. 认真做好会前准备，召开党支部会之前，党办要及时搜集或汇总需提交党支部会研究的议题，报告党支部书记、副书记，做到议题、内容、程序三明确。讨论决定重大问题前，应组织委员或责成有关人员认真调查研究，对要讨论的重大问题和易产生分歧意见的事项，党支部书记应与其他委员协商沟通，力求在主要方面取得一致意见。

　　3. 会议讨论和决定问题时，要充分发扬民主，按照少数服从多数的原则，形成决定。赞成票超过应到会委员人数的半数为通过，未到会委员的书面意见不能计入票数。全体委员要紧紧围绕议题，实事求是地充分发表意见和提出见解，把问题议深议透。对少数人的不同意见，应予重视，并吸收其合理部分。会议主持人要鼓励和支持委员畅所欲言，各抒已见，营造热烈有序的会议氛围。在充分讨论后由会议主持人提出综合意见后做出表决。如对重要问题产生不同意见，分歧较大，双方人数接近，除了紧急情况下必须按多数人意见执行外，原则上应缓议，待进一步调查研究、交换意见后下次再议。如果不能作出决定，应将讨论情况向上级党支部报告，请求裁决。

　　4. 委员对会议决定的事项，必须坚决贯彻执行。如有不同意见可以保留，也可以向上级反映。在党支部会议或上级未改变决定前，必须执行会议的决定。

　　5. 党支部会议记录由党支部指定专人负责，详细记录会议时间、地点、参加人员、主持人、会议的议题、每个委员发言的主要观点和明确意见，表决的方式、结果等内容。会议记录须经会议主持人审阅并签字后存档。

　　(四)议事纪律

　　1. 党支部会与会人员必须严格遵守党的组织纪律，在议事中必须讲党性、顾大局，实事求是，公道正派。严禁违反议事程序决定重大问题。会议内容凡属保密的，与会人员一律不得泄露。

　　2. 不得以传阅会签或个别征求意见等形式代替集体议事和会议表决。

　　四、集体领导制度

　　1. 院党支部实行集体领导制度。认真贯彻集体领导、民主集中、个别酝酿、会议决定的党支部会工作规则，充分发挥党支部的集体领导作用。凡属党支部会议职责范围内决定的问题必须由党支部会议民主讨论、作出决定。个人无权决定应由党支部会议集体决定的重大问题，无权改变党支部会议的集体决定，如遇重大突发事件和紧急情况，必须由个人作出的决定的，事后要迅速向党支部会议报告。

　　2. 坚持集体领导和个人分工相结合的原则，党支部会议作出的决策，由委员分工负责组织实施。党支部委员必须坚持执行党支部会议的决定。如对党支部会议的决定有不同的意见，在坚持执行的前提下，可以保留，也可以向上级党委报告;如在工作中发现新的情况，可在党支部会议上提出讨论，在没有重新作出决定前，不得有任何与党支部会议集体决定相违背的言行。各位委员对自己的职权范围内的工作，要积极主动，勇于负责，不上推下诿，并对所分管工作中的重要情况和问题，根据需要采取书面或口头方式适时向书记和其他委员通报;对于不属于自己分管的工作，也要关心，主动提出意见和建议。

　　3. 党支部书记负责组织党支部会的活动，协调党支部委员的工作，党支部书记应带头执行民主集中制，充分发扬党内民主，善于集中正确的意见。加强对委员的管理教育，提高班子的整体素质。党支部委员应支持书记的工作，接受书记对自己的检查、督促，自觉维护党支部内部的团结，互相信任，互相谅解，互相支持，互相帮助，互相监督。

　　三、报告和联系工作制度

　　1. 委员定期向党支部会报告工作，按照集体领导和个人分工负责相结合的原则，将自己分管工作的情况定期向党支部会报告。一般每月报告一次，重要情况及时报告。

　　2. 院党支部定期向卫生局党委报告工作，原则上每季度报告一次。

　　党支部学习制度

　　为进一步加强党政领导干部理论学习，提高党政领导干部运用正确理论，解决实际问题和驾驭全局的能力，树立正确的人生观、世界观和价值观，特制订本制度。

　　(一)党支部理论学习由院党支部书记主持，党办负责制订学习计划，落实学习内容，召集学习人员，做好学习记录。

　　(二)党支部理论学习坚持以自学为主，集中学习、相互交流学习心得为辅的学习方式。集中学习时间为每月半天，定于每月最后一周的周五下午。

　　(三)参加理论学习的对象：院党政领导班子成员。根据学习内容适时扩大到职能科室负责人，或全体中层干部。

　　(四)学习内容和要求：

　　1. 深入学习马列主义、毛泽东思想、邓小平理论、三个代表和科学发展观等重要思想和党的十六大以来的重要文献，正确把握党的重大方针政策。重点学习马克思主义的立场、观点和方法，用辨证的、发展的、与时俱进的观点来观察问题、认识问题、解决问题，努力开创工作新局面。

　　2. 认真学习掌握卫生改革的一系列方针政策，明确卫生改革的方向、基本原则和主要任务，明确医院发展的目标和工作思路。增强在实际工作中的原则性、系统性和针对性。

　　3. 紧密联系国际国内形势发展的要求，学习信息化管理等现代知识，学习领导科学与领导艺术，进一步拓宽知识面，拓宽工作思路，增强工作中的前瞻性和创造性，提高新形势下的科学管理和领导能力。

　　4. 进一步加强党性党风教育，开展党纪廉政专题学习和教育，坚定共产主义理想和建设中国特色社会主义的信念，保持良好的思想作风和工作作风，增强拒腐防变的能力。

　　5. 深入学习党纪国法、卫生法律法规，增强依法治院的意识和能力，努力优化医院发展环境，促进医院不断发展。

　　加强党内组织生活和会议制度的若干规定(三会一课制度)

　　党内正常的组织生活和会议制度是加强党建工作的基本保证，为进一步规范党内组织生活和会议制度，根据党建工作要求和局党委文件精神，经院党支部研究，特制订本规定如下：

　　(一)党支部委员会

　　1. 党支部委员会每月召开一次，必要时可随时召开。由党支部书记主持，党办负责落实。

　　2. 党支部委员会根据议题，可邀请有关人员列席会议。

　　3. 党支部委员会讨论的问题，应提前通知与会成员，并要求作好准备。

　　4. 党支部委员会讨论的问题：

　　(1)党支部工作计划、工作报告。

　　(2)党支部讨论的其它工作计划、工作报告。

　　(3)讨论上级党委布置的各项工作。

　　(4)讨论党员的发展、教育、奖惩。

　　(5)讨论由各党小组上报须党支部审批的事项。

　　(6)讨论医院的思想政治工作和精神文明建设方面的工作。

　　(7)组织党支部及其它有关成员学习政治、理论、党的重要方针、政策和决议。

　　(8)讨论干部的考察、选拔、聘任、奖惩的有关事项。

　　(9)讨论行政提交党支部研究的有关事项。

　　(10)讨论工会、共青团、统战、离退休工作及其它有关工作。

　　(11)讨论须由党支部研究的其它事项。

　　(二)党小组会

　　1. 党小组会每月召开一至二次，由党小组长主持，全体党员参加。

　　2. 党小组会议的内容

　　(1)贯彻落实上级党组织布置的各项工作任务。

　　(2)组织党员学习政治、学习理论、学习党的重大方针、政策和决议，并进行学习、交流。

　　(3)讨论其它须由党小组商讨的有关事项。

　　(三)支部大会

　　1. 支部大会三个月至半年召开一次，必要时可随时召开。支部大会由支部书记主持。

　　2. 支部大会讨论的问题

　　(1)支部工作计划、支部工作报告。

　　(2)党员的发展、奖惩。

　　(3)民主评议党员，妥善处置不合格党员及其它组织处理。

　　(4)支部选举。

　　(5)上级党组织布置的各项工作。

　　(6)其它需由支部大会讨论的问题。

　　(四)党课：

　　1. 上党课是对党员进行教育的最经常、最基本的一种形式。组织好党课教育，是党支部的一项重要工作，要列入党建工作重要议事日程。

　　2. 党课教育制度：

　　全院党课教育每年不少于一次，由党支部制订计划，由党办负责落实。

　　3. 党课内容，根据需要由党支部讨论后确定，一般有以下内容：

　　(1)党章讲解;

　　(2)党的基本知识;

　　(3)马克思主义、毛泽东思想、邓小平理论、三个代表和科学发展观等思想理论知识;

　　(4)党的重大方针政策、决议的学习;

　　(5)加强党风廉政建设的相关内容;

　　(6)国内外形势。

　　4. 党课方式：

　　党课可请上级党组织负责人、优秀党员、党校老师作教员，党支部成员、支部书记要亲自讲课。课后要确定讨论题，组织党员讨论、交流。

　　(五) 党内民主生活会：

　　1.每年召开一次，党支部为次年一月份，必要时可随时召开，特殊情况延期召开应报上级党组织批准。

　　2.支部委员成员、院领导中的党员干部要过双重组织生活。

　　3.院党支部的民主生活会由党支部书记主持。

　　4.基本内容：

　　对党支部委员成员：贯彻执行党的路线、方针、政策和决议的情况;加强领导班子的自身建设，实行民主集中制的情况;艰苦奋斗、清正廉洁，遵纪守法的情况;坚持群众路线，改进领导作风，深入调查研究，密切联系群众的情况;其它重要问题。

　　对党员群众：贯彻执行党的路线、方针、政策和决议的情况;遵纪守法，执行医院各项规章制度情况;同志间团结协作和组织纪律执行情况;在政治、工作、生活、学习诸方面起表率作用的情况;其它重要问题。

　　5.民主生活会遵循团结——批评和自我批评——团结的方针，充分发扬民主，开展积极的思想斗争，增强政治性和原则性。应围绕议题交流思想认识，总结经验教训，以与人为善的态度开展批评，达到统一思想，增强团结，互相监督，共同提高的目的。不得把民主生活会开成汇报工作会议。

　　6.支部民主生活会的召开日期提前五天报告局党委，并将会议日期提前三天通知到每个党员。

　　7.召开民主生活会前，要根据存在的问题或上级要求，确定议题，同时落实专人征求党内外群众的意见和建议，并在会上通报。

　　8.民主生活会的主持人要带头开展批评与自我批评，引导大家畅所欲言，对民主生活会中反应出来的问题，要积极制订措施，切实加以解决，需要上级党组织帮助解决的，应及时报告;违反党纪、政纪、国法的，应按干部管理权限，分别交纪检机关、国家监察机关或司法机关查处。

　　9.民主生活会召开后，应在十天内向上一级党组织报送会议情况和会议记录及检查出来的主要问题与整改措施。

　　10.对不按时召开民主生活会的党组织负责人，对无故不参加民主生活会的党员领导干部和群众，应予以批评教育。

　　(六)党支部每年召开工会、团支部工作联席会，离退休人员座谈会1—2次。

　　(七) 党内各项会议必须由专人作好记录，记录内容必须包括时间、地点、参加人员、列席人员、讨论议题、每个人发言内容、决议内容、表决情况，党小组由党支部负责检查，院党支部可抽查，支部记录由上级党委检查，对没有按规定召开会议的，上级党组织要进行批评教育。

　　(八)党办根据本规定，每季度检查一次各小组组织生活会议记录、学习情况，并向院党支部汇报。检查结果列入“年度”考核内容。

　　院领导和中层干部勤政廉政规定

　　为了进一步加强领导干部队伍的思想建设、作风建设，提高思想政治素质，在群众中起好的表率作用，切实带领全院职工不断提高医疗质量，改善服务态度，促进“两个文明”协调发展，经院党政会议研究决定，制订关于院领导和中层干部勤政、廉政的若干规定，接受上级和全院职工的监督。

　　1.院领导、中层干部要带头讲学习、讲政治、讲正气，学习党的方针、政策，学习特色理论，学习专业知识和管理知识，提高明辨是非、真伪、丑恶的能力，一身正气为人民。自觉树立起正确的人生观、价值观、世界观，看事业重如山，视名利淡如水，公正廉洁，勤奋工作，敬业奉献。

　　2.党、政领导班子内，科主任之间要互相尊重、互相团结，发扬民主作风，遇事多商量，做到大事讲原则、讲奉献，小事讲风格、讲谦让。每年召开一次民主生活会，检点自己的言行，勇于开展批评和自我批评，并善于团结和自己意见不同的人一起工作。

　　3.养成密切联系群众，深入细致的工作作风。各级领导和干部要恪尽职守，经常深入基层，了解情况，虚心听取职工的意见和建议，不断改进工作，讲究办事效果，提高办事效率，圆满完成本岗位的工作职责。

　　4.模范执行党纪国法，严格遵守各项规章制度，要求群众做到的，自己首先要自觉遵守，如有违纪情况，除按医院有关条例处罚外还予以全院通报批评，自己作出深刻检查。

　　5.正确处理好利益关系，加强自身修养，不利用职务之便谋取私利，不得借职称晋升等机会收受钱物，确实无法退回的上交医院处理。不得用公车为自己办私事。

　　6.在采购药品、设备、物资及其它物品中，在医院基建项目中，要严格遵守有关规定不得私自收受回扣、礼品和有价证券，不得以损害医院利益来为自己谋取好处，严肃财务纪律，不能私设小金库。

　　7.在医院设立招标办，院内招标采购实行“三权”分离制度，职工代表参与招标过程。使采购物品达到最大的性价比，保证整个采购公平、公正、公开。

　　8.廉洁行医，全心全意为病人服务，不得收受病家送的礼金、有价证券和礼物，不得让病家为自己办私事，不得接受病家吃、请，坚持医疗原则，不开大处方，不开假证明。

　　9.发扬勤俭办院的精神，反对讲排场、大吃大喝、挥霍浪费，减少不必要的应酬，减少不必要的支出。以上条款，院领导、中层干部应自觉遵守，并时刻置于群众监督之下，凡有悖与此规定的，欢迎广大职工向上级部门举报，凡举报事实属实，对举报人予以一定的奖励，并给予保密。被举报人，按情节轻重予以党纪、政纪处分，触犯刑律的递交司法部门处理。#p#副标题#e#

　　党的先进性教育制度

　　一、学习制度

　　1.制定学习计划。由党支部制订党员学习计划并提出要求，在党员自学的基础上，坚持每月一次的党员干部政治理论学习制度。党支部按照要求制定政治学习计划并组织督促检查，将支部组织生活、政治理论学习情况纳入支部目标管理内容，作为评选先进的重要条件之一。支部书记作为政治学习第一责任人，充分发挥组织协调作用，坚持在学习中工作，在工作中学习。严格考勤制度，因病因事不能参加学习要请假。

　　2.明确学习要求。要以邓小平理论为指导，深入学习贯彻党的十七、十八大精神、社会主义荣辱观，学习《党章》、党内《条例》、党的基本知识、重要文献和有关精神，全面贯彻“三个代表”重要思想和科学发展观。紧密结合医疗工作实际和自身素质，结合当代中国和世界的新变化，学习经济、政治、文化、法律、科技、管理等各种知识。不断提高自身的马克思主义理论水平、科学文化水平和教育管理水平，争做“学习型党员”。健全党纪条规、医疗法律法规学习制度。学习党纪条规必须要坚持制度化，使广大党员了解熟悉党纪条规，严格依纪治党，提高依纪治党的能力。同时，认真组织学习医疗法律法规，做到依法行医，行为规范。每位院级领导，每年要撰写1-2篇政治理论学习文章。党员每年教育学习时间不少于48学时，并自觉做好学习笔记，并形成书面汇报(可结合在年终党员汇报材料中)。

　　3.丰富学习形式。采取读书会、培训班、座谈会、党课教育、主题教育、演讲比赛、知识竞赛、革命圣地参观等多种行之有效的方式，丰富学习教育活动。要坚持理论联系实际、学以致用的原则，增强学习的针对性和实效性。

　　4.抓好学习督查。落实党组织一把手责任制度。党组织书记要亲自抓督查，查学习计划的制订和落实，查各项学习制度的贯彻落实，查党员完成理论学习情况，查党员理论指导实践、解决工作中实际问题的情况。

　　二、谈心谈话制度

　　1.谈心谈话对象。谈心谈话对象包括领导班子成员之间、党员领导干部与所分管部门或单位负责人之间、领导干部与普通党员之间、党员和党员之间、党员和群众之间等。

　　2.谈心谈话内容。根据不同对象、不同时间的具体情况，谈心内容应因人因事而定。在通常情况下包括以下内容：一是了解党员之间的思想、工作、生活、个人重大事项等情况，听取党员对各种问题和实际困难的反映。二是听取党员对班子建设的意见、建议和要求。三是党员相互肯定成绩，指出存在的问题，进行思想上帮助，工作上支持，生活上关心，鼓励党员奋发进取。

　　3.谈心谈话要求。党员谈心谈话是一项经常性工作，谈心要做到坦诚相见，与人为善，注意互相提醒，互相帮助，多作自我批评。谈心谈话对象每年不少于五人。谈心活动要有记录备查。要提倡尽可能多地在谈心中解决问题，做到“五必谈”：同一班子领导成员之间必谈，直接上下级之间必谈，工作联系较多的必谈，平时有矛盾有隔阂的必谈，意见反映较集中的必谈。谈心谈话要肯定成绩，指出不足，对思想品德、工作表现及廉政建设等方面可能出现的问题进行及时提醒和告诫，使问题消除在萌芽状态。通过谈心谈话，相互沟通思想，交换意见，共同勉励，促进各项工作的落实。

　　4.谈心谈话方式。谈心谈话的方式一般以个别访谈的方式为主，也可根据实际情况采取集体座谈的方式进行。可以在工作中谈，也可以在学习讨论中谈。

　　三、工作报告制度

　　1.下级党组织向上级党组织报告工作制度。报告工作的主要内容为：党组织贯彻执行党的路线、方针和政策情况，团结、带领党员履行职责的情况，采取的措施、效果及存在的问题;在加强党的建设方面的做法、经验及需要解决的问题等。对一些重大问题、特殊问题，应及时向上级党组织报告。

　　2.党支部向党员大会报告工作制度。党支部应定期向党员大会报告工作，听取党员对党组织工作的意见，接受党员的监督。报告的主要内容包括：贯彻执行党的路线、方针、政策和上级党委的决定、批示的情况;党支部委员会、党小组和党员执行党组织决议情况;单位主要工作任务的完成情况;党的自身建设情况;对群众组织的领导情况;其它重大决策或重大问题等。党支部向党员大会报告工作一般每年不少于一次。

　　3.党员汇报制度。党员应定期参加组织生活会，向党组织汇报自己的思想和工作，求得党组织和同志们的帮助。党员在自己或别人的思想和工作中遇到问题时应随时向党组织汇报和反映。党员外出时间较长可用书面形式向党组织汇报情况。结合年度考核，党员每年应向党组织书面汇报自己的思想、学习、工作等情况。

　　四、组织生活制度

　　1.严格执行“三会一课”制度。“三会一课”是指定期召开支部党员大会、支部委员会、党小组会和进行党课。一般情况下，支部党员大会每季度一次，支部委员会每月一次，党小组会每月一次。支部每半年组织一次党课教育。

　　2.民主生活会和组织生活会。民主生活会,是对党员领导干部实施监督的重要形式，院党支部每年召开民主生活会不少于两次。党支部的组织生活会一年不少于一次。

　　3.科学安排组织生活会内容。要根据形势、任务和党员思想实际和上级党委的要求确定。包括组织学习文件、学习理论、上党课等;民主生活会要有主题，认真开展批评和自我批评，讲求实际效果。组织生活会和民主生活会要有会议记录。

　　4.进一步推进党组织工作的规范化。全面落实思想建设、组织建设、作风建设等工作，完善学习、议事、监督、党员管理和发展党员等各项制度。要从党小组抓起，进一步规范党员手册的登记和党费的缴纳。要不断改进党的组织生活的方式方法，增强党的组织生活的吸引力、感染力和凝聚力，提高组织生活质量。

　　5.党员干部要以普通党员身份参加党支部的组织生活，汇报思想情况，开展批评和自我批评接受党支部和党员的监督。支委成员参加所在党小组组织生活不少于80%。

　　6.因病长期休养的党员，党支部要视具体情况，采取不同形式组织他们参加组织生活。

　　7.认真执行《党员权利保障条例》，把关心关爱每个党员特别是困难党员，作为组织生活的一项重要内容，切实保障党员的各项权利。

　　五、党员联系群众制度

　　1.在医院在职党员中推行以“党员示范岗”和“党员先锋岗”为主要形式的制度，完善志愿者活动。在普通党员中进行设岗定责，党员积极参加活动，党组织把党员模范带来情况做好纪录，建立必要台账，并形成一定的激励机制。党员联系对象所在地党组织定期把党员联系群众、履行“奉献岗”的情况如实反馈。

　　2.每位党员至少联系5名团员及群众，具体落实到人，党员要关心被联系人的工作、生活、思想状况，通过广泛、密切的联系，凝聚职工。

　　3.加强党支部与群团组织的联系，每年院党支部组织一次与群团组织的座谈会，支持群团组织的组织建设，充分发挥群团组织在医院改革与发展中的作用。

　　4.要通过各种形式、渠道，主动了解群众的思想生活等情况，认真听取群众的建议和批评，积极采纳群众的建议，真情关爱群众，关爱困难职工和离退休老同志。

　　六、党员考核评议制度

　　1.根据上级党组织的部署和本单位党组织的年度工作计划，结合年度考核工作，每年开展一次党员考核评议活动。评议内容包括《党章》第二、三条规定的政治标准和履行的义务情况以及党员在德、能、勤、绩、廉等方面的实际表现。

　　2.民主评议党员以党支部或党小组为单位，相对集中一段时间，有计划、有步骤地开展。评议等次一般分为优秀党员、合格党员、基本合格党员和不合格党员。评议步骤一般由学习教育阶段、自我评定阶段、党内党外评议阶段、组织考核阶段、表彰处置阶段等五个阶段组成。评议过程由党员个人总结、党员互相评议、群众评议、支部综合评议等四个方面组成。

　　3.经过民主评议，对被评为优秀的党员(比例控制在党员总数的15%左右)，经审定后进行表彰，同时作为上级党组织评选优秀党员的推荐人选。对基本合格党员，要提出整改措施，限期改正。对不合格党员，要按照有关政策，认真、严肃地加以处置。同时，要认真总结经验教训，制定改进措施。

　　七、党风监督检查制度

　　1.组织党员、干部认真学习《中国共产党党内监督条例(试行)》、《中国共产党纪律处分条例》和有关政策法规，经常进行党性、党风、党纪教育。

　　2.进一步完善党风廉政建设定期分析预警机制、责任落实机制、考核机制和责任追究机制。党组织每年对贯彻落实党风廉政建设责任制的情况进行一至两次全面的监督检查，针对突出问题，及时组织专项检查。监督检查工作要依靠群众的支持和参与，重视群众来信来访和举报，通过行风评议，明察暗访，调查研究等渠道，认真听取党员干部对党风廉政建设的反映、意见和建议，收集有关情况。对监督检查中发现的问题，要及时汇报，并提出追究责任的意见和建议。

　　3.经常分析党员、干部的思想、工作、社交等情况，及时发现问题、解决问题。对因公外出的党员要提出要求，严格自律，防止违法违纪事件发生。

　　4.认真执行领导干部个人收入申报等制度，不利用职务上的便利为本单位或个人谋取利益，必要的接待从简掌握。

　　5.党支部委员会成员要以身作则，带头遵守党员干部廉洁自律各项规定。

　　八、党组织监督保障制度

　　1.建立医院重大事项议事、决策制度。坚持民主集中制，实行集体领导、民主决策，切实做到集体领导与个人分工负责相结合。进一步加强和改进领导作风建设，不断健全和完善党支部工作制度，推进内部议事和决策的民主化、科学化、规范化，不断提高党支部的领导水平和决策水平。

　　2.全院务公开制度。党组织要紧密围绕医院中心工作，健全院务公开制度，把握办事依据，规范办事程序，严肃办事纪律。医院要根据上级有关深化政务(院务)公开制度的意见，结合医院实际，制订院务公开方案。

　　3.建立健全入党积极分子、推优和发展党员公示、票决、责任追究等工作制度，从源头上保证党员队伍的先进性。

　　4.党支部要切实履行起工作职责，根据新时期党建工作的要求，围绕医院改革与发展大局，

　　制订本支部党建工作计划，扎实有效地开展好各项党建工作，充分发挥好党组织的政治核心作用和监督保证作用。每年年底前，要将本支部党建工作情况以书面形式报上级党委。

　　发展党员工作制度

　　第一章 总 则

　　第一条 根据《中共中央组织部关于进一步做好新形势下发展党员工作的意见》(中办发(2004)19号文)要求，依据《中国共产党章程》和有关规定，制定本制度。

　　第二条 新形势下发展党员工作的指导思想，是以邓小平理论和“三个代表”重要思想为指导，遵循“坚持标准、保证质量、改善结构、慎重发展”的方针，着眼于始终保持党的先进性，坚持不懈地做好发展党员工作，不断增强党员队伍的生机和活力，增强党在全社会的影响力和凝聚力，为巩固党的执政基础，提高执政能力，实现党的历史任务提供组织保证。

　　第三条 发展党员工作应遵循下列基本原则：1、有领导、有计划进行的原则;2、保证党员质量的原则;3、严格程序、个别吸收的原则;4、坚持入党自愿的原则。

　　第四条 发展党员工作分三个阶段：1、培养、教育、考察积极分子阶段;2、办理入党手续阶段;3、预备党员教育、考察和转正阶段。

　　

　　第二章 对申请入党人的培养、教育

　　第五条 申请入党人递交入党书面申请书。每一个要求入党的同志，都必须由本人向党办提出书面申请。内容包括：对党的认识、入党动机和对待入党的态度;个人在政治、思想、工作、作风等方面的主要表现情况;争取早日加入党组织的努力方向。

　　第六条 党支部同申请人谈话。凡向党组织提出入党书面申请的同志，即为申请入党人，简称申请人。党办在收到申请书后，党支部应及时通过各种渠道了解申请人的表现及其他情况，在收到申请书后的两周内，党支部书记或党支部组织委员应与申请人谈话，进行党员标准与如何争取入党的教育。

　　第七条 建立申请人档案。党支部在收到申请书后，应设立“申请入党人资料袋”，建立“一人一袋”制度，为有计划地培养入党积极分子和确定发展对象提供可靠的材料依据。

　　第三章 对入党积极分子的培养教育和考察

　　第八条 入党积极分子的含义。凡符合《党章》第一条规定的申请人，态度积极、表现优秀，经党小组讨论推荐，或经共青团组织“推优”，党支部委员会讨论通过，经局党委同意、备案，向支部党员大会公布后，领取《入党积极分子考察表》。

　　第九条 列为入党积极分子的基本条件：1、拥护党的领导和章程，本人对党有正确的认识，入党动机端正，熟悉党的基本理论、基本路线、基本知识，能以共产党员的标准要求自己。2、有较强的事业心和责任感，热爱本岗位工作，积极钻研业务技术，遵守工作纪律，服从组织安排，积极完成组织和领导交给的各项任务。3、为人正直，作风正派，能团结周围同志一起工作，待人诚恳，有一定的群众基础。4、能按时向党组织汇报思想，主动接受党组织帮助、教育，有自我批评精神。

　　第十条 填写《入党积极分子考察表》。申请人被确定为入党积极分子后，党支部应在两周内，把该同志的主要表现，包括政治觉悟、工作学习、思想作风，群众关系等方面的主要优缺点，认真负责地填写在培养考察表中“确定为积极分子的根据和意见”这一栏。

　　第十一条 落实培养联系人。党支部确定入党积极分子后，应在两周内落实2名正式党员为培养联系人。

　　第十二条 培养联系人的责任： 1、向入党积极分子宣传党的章程和纲领，进行党的基本知识教育，帮助其端正入党动机，树立为共产主义事业奋斗终身的决心;2、认真了解入党积极分子对党的认识和入党动机以及他们的政治历史、思想品质、现实表现等情况，并如实向党组织汇报，填写《入党积极分子培养考察表》;3、经常找入党积极分子谈心(至少每季度一次);4、在入党积极分子基本具备党员条件后，向党组织建议将他们列为发展对象。在其列为发展对象后，根据双方自愿，培养联系人可以成为其入党介绍人，并担负起相应的责任。

　　第十三条 对入党积极分子教育的内容： 1、马列主义、毛泽东思想、邓小平理论和“三个代表”重要思想的教育;2、党的基本知识教育;3、党的基本路线和时势政策教育;4、共产主义理想信念和正确的世界观、人生观、价值观教育;5、怎样争做一个合格共产党员的教育。

　　第十四条 对入党积极分子考察的内容： 1、考察政治立场;2、考察思想觉悟;3、考察工作表现;4、考察组织纪律观念;5、考察群众观念;6、还要将本人的历史、家庭主要成员和联系密切的主要社会关系的情况了解清楚。

　　第十五条 入党积极分子的思想汇报。入党积极分子应用书面形式，每半年向党支部汇报本人的思想、工作和学习情况，汇报材料由培养联系人交给党小组长，再转呈党支部。

　　第十六条 定期分析、动态考察。培养联系人、党小组、党支部每半年应对培养对象认真分析一次，分析意见应在两周内填入考察表有关栏目中，并通过培养联系人及时反馈给入党积极分子。

　　第四章 确定发展对象

　　第十七条 发展对象的含义。经过党组织一年以上培养教育，在听取党内外群众意见的基础上，党支部讨论、局党委预审同意，认为基本具备了党员条件，并列入发展计划，准备近期发展的入党积极分子，在发展前称作“发展对象”。

　　第十八条 确定发展对象的程序： 1、党小组听取培养联系人对入党积极分子培养过程的汇报及其意见;2、党支部听取党小组的意见;3、党支部通过召开座谈会、个别谈话等形式广泛征求党内外群众的意见;4、党支部审阅入党积极分子档案材料;5、支委会讨论通过;6、报局党委审批。

　　第十九条 确定发展对象后的工作： 1、要求发展对象撰写自传;2、对发展对象进行政审;3、汇总政审材料、入党申请书、思想汇报、个人自传、党内外征求到的意见等材料和培养考察表，上报局党委预审;4、预审通过后，才能领取和填写《入党志愿书》。

　　第二十条 自传内容： 1、写明个人与家庭主要成员主要社会关系的情况;2、写明自己的历史(一般应从上中学时写起);3、写明自己的思想演变过程，这是自传的主体部分。

　　第五章 接收预备党员

　　第二十一条 确定入党介绍人。发展党员必须有两名正式党员作为介绍人。入党介绍人一般由培养联系人担任，也可由发展对象自己约请或由党组织指定。

　　第二十二条 入党介绍人的主要任务： 1、指导被介绍人正确填写《入党志愿书》，并在《入党志愿书》中认真填写自己的意见;2、在支部党员大会讨论时，负责介绍被介绍人的有关情况;3、在被介绍人被批准为预备党员以后，继续对其进行教育，帮助其按期转为正式党员。

　　第二十三条 填写《入党志愿书》。填写《入党志愿书》前，党支部书记和入党介绍人应对发展对象进行教育，并对应填写的各个项目进行具体指导。发展对象应根据要求逐项认真填写，不得有任何隐瞒和伪造。如果某些项目没有内容可填写时，应注明“无”。由党组织、入党介绍人填写的项目，在按规定填写后，应签名盖章并注明日期。一律要用钢笔或签字笔填写，字迹要清楚、工整，不得随意涂改。

　　第二十四条 公示。在召开接收预备党员的支部大会之前，党支部要将拟接收预备党员基本情况，按规定格式公示5～7天，广泛征求意见。

　　第二十五条 召开接收预备党员的支部大会。会议程序是：1、会议主持人报告出席会议的党员人数，提出开好会议的要求。吸收新党员的支部大会，全体党员都应参加。如果到会有表决权的正式党员人数未超过支部有表决权的正式党员的半数，支部大会应改期召开。2、发展对象宣读《入党志愿书》，汇报自己对党的认识、入党动机、本人履历以及需要向党组织说明的问题。3、介绍人和党小组长介绍发展对象的主要情况，并对其能否接收入党表明意见。4、支委会向支部大会报告发展对象审查的情况，并表明支委会的意见。5、与会党员对发展对象是否符合党员条件充分发表意见。6、采取举手或无记名投票的方式进行表决。表决时，赞成人数超过应到会有表决权的正式党员的半数，才能通过接收预备党员的决议。因故不能到会的党员正式向支部提出书面意见的，应统计在票数内。7、支部负责人宣读支部大会的表决决议。8、发展对象表态，谈自己对大家提出意见的看法和今后的决心。

　　第二十六条 向局党委呈报接收预备党员的报告。支部党员大会通过接收预备党员的决议后，及时向局党委写出请示，由局党委审批。发展对象的《入党志愿书》、入党申请书、自传、政审材料、入党积极分子培养考察登记表、思想汇报等支部存档。组织委员与申请人进行谈话、听取党内外群众的意见，进一步考察，并提出对申请人入党的意见。

　　第二十七条 局党委审批。局党委审批通过后，在《入党志愿书》上写清楚被批准对象预备期的起止日期，预备党员的预备期从支部大会通过他为预备党员之日算起。党支部书记签名盖章。

　　第二十八条 批准通知。局党委审批通过后，由书记或组织委员通报本人被批准为中共预备党员的时间，预备期起止时间并说明党内组织生活有关规定，并及时在党员大会上宣布。并指导填写好《预备党员考察表》。

　　第二十九条 入党宣誓。发展对象被局党委批准为预备党员后，党支部统一组织安排宣誓仪式。

　　第六章 对预备党员的教育、考察和转正

　　第三十条 思想汇报。预备党员的预备期为一年。预备党员应每个季度向所在党支部作一次书面思想汇报。

　　第三十一条 考察、教育。支部应每个季度对预备党员作一次分析评议，并将考察意见在填写在《预备党员考察表》中。

　　第三十二条 转正申请。预备党员预备期满时，应主动向党支部提交要求转正的书面申请。如实向党组织汇报自己在预备期中的表现，有哪些进步，存在哪些不足，如何克服及今后打算。

　　第三十三条 支委会审议。预备党员提出转正申请后，先由所在党小组讨论，支委会在听取党小组意见并对预备党员在预备期内的表现进行审议后，提出能否转正的意见，然后提交支部大会讨论。

　　第三十四条 支部大会讨论并做出决议。讨论预备党员转正的支部大会程序与接收预备党员相同。具备党员条件的，按期转正;不完全具备条件的，需进一步教育和考察的，可延长上次预备期，延长时间不能少于半年，最长不超过一年，不具备党员条件的，应取消资格。因故延期讨论的预备党员预备期满时，已具备了转为正式党员条件的，仍应按时转为正式党员。支部委员会应及时将支部大会决议填入预备党员的《入党志愿书》，后报局党委审批。

　　第三十五条 院党委审批。审批后党委要及时书面通知党支部。一般情况，应在三个月内讨论审批。

　　第三十六条 材料归档。预备党员批准转为正式党员后，把该党员的材料袋全部移交给党办，党办按照人事档案的要求，将其入党申请书、《入党志愿书》、思想汇报等存入本人档案。没有存入本人档案的其他材料，由院党办保管。

　　第七章 附 则

　　第三十七条 本条例由院党办负责解释。

　　第三十八条 本条例自颁发之日起施行。

　　推优入党工作实施细则

　　为了规范28周岁以下的青年党员发展程序，按照“坚持标准、保证质量、改善结构、慎重发展”的方针，医院党支部决定开展团组织从共青团员中推荐发展优秀团员作党的发展对象，即“推优”入党工作。共青团是党领导的先进青年的群众组织，“推优”工作是新时期团组织发挥党的助手与后备军作用在政治上的最高体现，是党赋予共青团组织的一项光荣职责，有利于保证发展新党员的质量，也有助于加强团的思想建设和组织建设，增强共青团组织的凝聚力和战斗力。

　　推优入党程序具体实施办法规定如下，符合以下推荐程序的入党积极分子方可作为拟发展对象。

　　一、推荐前的教育

　　推荐对象在团支部要根据不同年纪团员的思想特点，加强团员队伍建设，增强团员的团员意识，有重点地开展思想政治教育，党的基础知识教育。在团员及青年中广泛开展党的基本知识的教育，不断壮大青年入党积极分子队伍，做到有"优"可推;

　　二、推荐对象的确定

　　团支部首先要了解每个提出入党申请的团员的思想、工作等各个方面的情况，以“八个有”作为统一标准，即是重点看“推优”对象是否有坚定的共产主义信念;是否有坚定的政治立场;是否有端正的入党动机;是否有全心全意为人民服务的奉献精神;是否有良好的道德风尚;是否有显著的工作实绩;是否有牢固的纪律观念;是否有较高的群众威信。然后在广泛征求党组织、科室及团内外青年意见的基础上，确定推荐人选，保证团内真正优秀的同志被推荐为党的发展对象。值得注意的是：被推荐的对象必须是共青团员，并且提出了入党申请。

　　三、协助党组织做好考察工作

　　团支部在向同级党组织提出推荐对象和意见后，应继续协助党组织做好培养和考察工作。

　　1. 对推荐对象进行马克思主义、毛泽东思想、邓小平理论教育，党章和党的基本知识的教育，党的路线、方针、政策的教育，怎样争取做一个共产党员的教育，党的优良传统和共产主义道德品质等方面的教育。

　　2. 组织他们听党课或参加党训班，对比较成熟的吸收他们参加发展党员的支部大会，新党员入党宣誓大会和其他一些党的活动，分配他们一定的组织工作。

　　3. 指定专人负责联系，经常找他们谈心，肯定成绩，指出缺点，明确方向，做深入细致的思想工作，协助党组织促使被推荐的对象先从思想上入党，争取早日加入党组织。

　　四、推优入党的基本程序

　　1. 启发培养：党团组织通过讲解党的政治主张和深入细致的思想政治工作，提高广大团员对党的认识，鼓励他们积极向党组织靠拢。团支部经常了解团员的学习、思想情况并及时向党组织汇报，在党组织的指导下加强对他们的教育、培养。

　　2. 预备推荐：团员提出入党申请后，党支部及时将名单通知团支部。经团支部一段时间的培养、考察后，召开团支部会提出拟推荐对象。

　　3. 正式推荐：由团支部主持召开团员大会，邀请推荐对象所在科室、相对应党支部委员等有关同志参加。在党支部的指导下，推荐人选由团支部会采用无记名投票方式讨论决定。

　　4. 公示：在统一意见的基础上，确定推荐对象后，应予以公示三天。

　　公示无异议，被推荐人到团支部领取并填写《优秀团员作党的发展对象推荐表》，说明推荐理由，团支部审核后签署意见，报党支部。

　　“推优”工作一般每半年进行一次。推荐优秀团员入党是一项严肃的工作，团组织应认真研究党组织对"推优"对象的反馈意见，在推荐过程中，要积极取得党组织的领导，严格把握推荐标准，严格履行"推优"程序，要坚决克服发展先进青年入党是党组织的事，与团组织无关的思想。把优秀团员及时推荐给党组织。

　　第二节 行风建设

　　医务人员医德规范

　　1. 救死扶伤，实行社会主义的人道主义，时刻为病人着想，千方百计为病人解除病痛。

　　2. 尊重病人的人格与权利，对待病人不分富贵、贫穷、地位、职业、性别，都应一视同仁。

　　3. 文明礼貌服务，举止端庄、语言文明、态度和蔼、同情关心和体贴病人。

　　4. 廉洁奉公。自觉遵纪守法，不以医谋私。

　　5. 为病人保守秘密、实行保护性医疗，不泄漏病人稳私与秘密。

　　6. 互学互尊、团结协作，正确处理同行同事间的关系。

　　7. 严谨求实，奋发进取、钻研医术、精益求精、不断更新知识，提高技术水平。

　　医院奖惩办法

　　为了确保医院工作质量和正常秩序，强化医院管理，健全内部监督约束机制，在职工中牢固树立“以病人为中心，以医疗质量为核心”的服务宗旨，以经济杠杆为手段，从严治院，充分调动全院职工的积极性和创造性，全心全意为人民的健康服务。依据卫生部《医院工作制度和医院工作人员职责》，结合医院实际，制定本制度。

　　一、本制度适用于医院医疗、护理、医技、行政、后勤各科室及个人。本制度面前，人人平等。

　　二、本制度的解释与实施由院办负责。

　　三、本制度中相关内容的执行方法：

　　(1)职能科室深入基层，监督检查，发现问题，调查核实;

　　(2)科室自查，缺陷上报;

　　(3)群众来信采访反映缺陷，调查核实;

　　(4)院外各职能部门、上级领导监督检查，发现缺陷，归口转报。

　　四、凡发生涉及本制度规定的问题，由涉及者所在科室提出书面自查意见及处理建议上报院办执行。

　　五、本制度自下发之日起执行，原相关规定、制度与本制度有抵触的以本制度为准。

　　六、奖 则

　　1. 奖励对象：各科室及个人。

　　2. 奖励方式：以精神奖励为主(如通报表扬、授予先进工作者、文明科室称号等)，适当给予奖金或奖品。成绩特别突出者，由医院积极向有关部门或上级单位推荐，争取更高奖励;对受奖人的事迹在全院大会上宣布或张榜公布;并将有关材料装入本人档案，作为晋职、晋升考核聘用依据。

　　3. 奖励时间：随时奖励和年终奖励相结合。

　　4. 奖励金额：50—1000元。

　　5. 奖励范围：

　　(1)在工作中能顾全大局，能正确对待各种复杂事件，并能及时采取应变措施使事件得到妥善处理的。

　　(2)积极参与各项社会公益事业，在扶贫、助残等各项医疗卫生活动中表现突出的;在改善服务或管理方面献计献策且被采纳，效果突出的。

　　(3)积极研究、推广新技术、新项目，为单位创造良好效益的。

　　(4)在突发事件及重大抢救以及其他严重威胁人民身体健康的紧急情况时，能服从命令、忠于职守、临危不惧、救死扶伤，取得较好社会效益的科室或个人。

　　(5)及时发现重大事故苗头，阻止了事故或严重差错的发生，使医院或病员免受重大损失者。

　　(6)在各种意外事件发生时，爱护国家财产，见义勇为，保护了公共财产和群众利益，避免或减轻了损失者。

　　(7)坚持原则，秉公办事，为政为医清廉，敢于同违纪失职行为作斗争，维护了医院利益，成绩显著者。

　　(8)敢于管理，善于管理，在提高医院或科室服务质量和两个文明方面成绩突出者。

　　(9)坚持财经制度，维护财经纪律，敢于抵制歪风邪气，避免了较大资金流失者。

　　(10)在后勤服务上认真、热情，及时为临床服务，在节支方面做出较大成绩者。

　　(11)获得国家、省级、市级、区级表彰奖励者。

　　(12)社会满意度超过95%的科室或个人。

　　(13)凡在正式报刊、杂志发表论文的，市级奖励100元，省级奖励200元，国家级奖励300元。

　　(14)科室或个人得到新闻媒体正面报道表扬者。

　　(15)关心维护医院和病人利益，敢于举报行业不正之风和损害集体利益者。

　　(16)在医疗服务中，坚持优质服务，尊重服务对象，乐于助人，甘于奉献，深受群众赞扬的;或由于医德医风好，技术精良，收到病人的表扬信、感谢信、锦旗、牌匾等，或拒收红包的科室或个人。

　　七、医德医风处罚措施

　　1. 不能与同事密切配合完成应共同完成的工作任务;或诋毁他人、抬高自己;或给集体、同事不搭台、不补台，甚至拆台;或挑拨离间，影响团结和工作，扣发当事人100—300元。给医院或他人造成不良影响或后果的，视情节轻重，扣发500—1000元，且2年内不得有评优、晋升资格。

　　2. 按有关规定应该上报或请示的重大事项，未及时上报、知情不报或故意隐瞒的，扣发责任人300元，造成后果自行负责。

　　3. 工作人员服务态度差，发生冷、硬、顶、推、拖，扣罚当事人100元，并视情节轻重予以通报批评。

　　4. 在诊疗过程中医德医风差，服务态度差，被病人投诉一次扣罚个人300元，扣罚科室负责人100元。

　　5. 科室社会满意度在85%以下的，扣罚500元。满意度在75%以下的扣罚1000元。

　　6. 收受患者及其家属的“红包”、物品，除责令如数退还外，按收受红包金额或物品价值的3倍处罚，并进行全院通报批评，同时给予党纪、政纪处分。如对馈赠钱物当时难以谢绝的，须立即上交科室，由科室负责人与当事人一道适时退回;对无法谢绝的钱物要及时报告并上交院部，由院部处理。

　　7. 向病人或其亲属暗示，索要钱物，除如数退还外，按索要钱、物(折款)5倍罚款，并进行全院通报批评、给予党纪、政纪处分;发生两次及其以上者，除罚款、全院通报批评、给予党纪、政纪处分外，降聘技术职务一年。

　　8. 医务人员利用工作之便，暗示或接受药品商、器械商等宴请、游乐，经查实，扣发当事人300元，扣发科室1000元;在基建、维修、引进设备、物资器械、药品采购等业务往来活动中收受或索要回扣或类似回扣的，均视为受贿行为，除追缴非法所得外，给予回扣金额5—10倍的处罚及行政处分;情节严重，构成犯罪的，移交司法机关处理。

　　9. 未经医院同意，药剂科、药库不能擅自新进药品;不准私自在临床中进行药品、医疗器材等临床验证。违者扣发科室负责人200元，扣发当事人500元;从中获利的，除上交全部收入外，给予全院通报批评，同时根据情节给予党纪、政纪处分。

　　10. 工作人员不佩证上岗或在岗不按规定着装;窗口工作人员未挂牌或挂牌与在岗人员名字不吻合，每次扣发当事人50元。

　　11. 徇私舞弊，给他人出具假医疗证明或假检查报告的，扣发当事人100元，视其情节给予必要的党纪、政纪处分。如从中收受钱物者，除如数退还钱物外，扣发500元，并进行全院通报批评、给予党纪、政纪处分。工作人员搭车开药，搭车检查，除如数补交费用外，扣发当事人200元。非医学需要，利用B超等检查，非法进行胎儿性别鉴定的，扣发责任人200元。

　　12. 无故拖延诊疗时间，未按预约时间绐病人作检查，出报告(机器故障或停电除外)，扣发当事人100元。病人对门诊的服务态度或质量不满意，造成影响者，扣发当事人100元。不经医院同意擅自停门诊，发生一次扣发当事人100元。

　　13. 不按规定项目标准收费的，擅自变更收费项目、收费范围，谋取私利的，追缴个人所得，并扣发当事人100—300元;收费部门乱收费、少收费或以无零钱找补为由拒绝收费，或不到下班时间停止服务的情况，扣发当事人100—300元，并视情节予当事人离岗学习1—3月。

　　14. 非财务部门、非财务人员擅自直接向服务对象收费，追缴所得款项，扣发300元，对于从中截留部分的，除如数追缴外，扣发截留金额的5—10倍。

　　15. 不得利用工作之便少收、漏收、不收或不积极催收患者应付的各种医疗、检查费用，发现一例，扣罚当事人200元，并处以漏收金额3倍罚款。科室不处理，加扣科室负责人100元。

　　16. 利用工作之便向服务对象兜售卫生材料、药品、器械、保健食品、美容化妆品等谋取私利的，除如数上缴所得外，扣罚300元，造成后果的自行承担责任。

　　17. 凡私自介绍病人外出检查、治疗、住院，从中获取“介绍费”或好处费，或违反医疗规范，私自转诊服务对象或以介绍服务对象就诊为由收受财物的，除如数退出所得外，扣罚500元，并进行全院通报批评;屡教不改者，扣罚1000元并降聘技术职务一年至二年。

　　18. 对不合理检查、治疗、用药现象，一次扣罚200元。

　　19. 医务人员违反首诊负责制，擅离岗位，玩忽职守，或推诿、拒收病人，扣罚当事人300—600元。造成医疗事故的，按医疗事故处理办法进行处理。

　　八、医疗质量处罚措施

　　1. 医务人员必须严格遵守、执行各项规章制度、卫生法律法规和医疗技术操作常规、诊疗常规，认真履行各自的岗位职责，杜绝各种差错、争议(事故)的发生。如有违者，引发差错、争议(事故)发生，根据《医疗质量管理办法》、《医疗事故处理条例》及医院的《医疗事故处理办法》对纠纷(事故)的判定标准进行分级处理。

　　2. 住院病历必须按照卫生部《中医病历书写规范》认真书写，病历质量实行三级质量控制。按医院《医疗质控管理办法》处理。

　　3. 处方书写以卫生部《处方管理办法》和《麻醉、精神药品处方管理办法》标准执行，有不符合处方书写要求的，每出现一处扣发责任人5元。不合格处方罚50元。

　　4. 护理文书书写以《护理文件书写规范》的标准执行，有不符合要求的，每出现一处扣发责任人5元。

　　5. 医院感染控制及消毒隔离符合《中华人民共和国传染病防治法》、《中华人民共和国传染病防治法实施办法》、《医院感染管理办法》和《消毒管理办法》以及医院制定的《医院感染管理制度》、《消毒隔离制度》要求，按医院的相关处理办法执行。

　　九、行政、后勤处罚措施

　　1. 各科室应按医院规定按时统计上报各种医疗、经济信息、疫情报告、院内感染情况等各类报表。出现迟报、漏报、错报的，扣罚责任人50--200元。

　　3. 行政、后勤管理人员，所涉及的科室支出未按规定统计上报或如实计算工资，所造成的经济损失自行承担，并一次性扣罚100-200元。

　　4. 未能按时按要求完成医院的各项任务;无充分理由未能及时供应各科室所需的各种物资。扣罚个人100-500元，造成损失的由个人承担。

　　5. 对科室的考核任务和核算单据于每月五日前交职能科室，每延误一天扣100元。

　　6. 科室出现缺陷隐瞒不报或弄虚作假，扣罚科室负责人200元。

　　7. 各科室必需建立设备、仪器使用和维护保养制度，并在医院备案;对不按操作规程所导致的损失，由科室及个人全额承担。

　　8. 药品、器材等物资采购必须严格审批，不能盲目乱采购，未经审批随意采购的，扣罚责任人200—500元，造成医院损失的，由责任人全额承担损失。若采购的药品、器械、卫生材料等缺乏必要的资质证明(如营业执照、经营许可证、产品生产许可证、注册证等)或资质证明不全的，扣罚责任人200—300元;库房保管员不按规定对新购物资进行验收入库或出入库程序混乱、出入不相符的，扣罚责任人100—300元，并承担由此造成的损失。

　　9. 严格档案、文件、医疗文书等管理制度，造成档案、文件、医疗文书等破损或遗失的，视档案、文件、医疗文书等的重要程度进行处罚，造成资料不完整的，扣罚责任人每份100元;遗失的扣罚责任人每份500元。

　　十、劳动纪律及综合治理处罚措施

　　1. 科室私自放假或不按规定休假的，扣罚科室负责人500元。

　　2. 上班无故迟到、早退、离岗，每次扣罚50元;超过30分钟以上，按旷工一天处理，处罚500元和半月绩效。

　　3. 职工因故离岗或调班须经科室负责人同意。凡未经科室负责人或领导同意的，当事人一律视作旷工。

　　4. 不服从工作安排或调动，或者未经请假或请假未批准而擅自离开工作岗位(含无故超假不归、先休后请假)，均视为旷工。旷工一天，扣罚500元和半月绩效。累计旷工达3天的，取消年终奖。一年内累计旷工超过15天者，作解聘处理，医院不负责其一切善后事宜。

　　5. 各种会议、活动无故迟到的，扣罚当事人每次50元;不参加的，扣罚200元。

　　6. 不按时完成本职工作，影响医院工作正常运转，扣罚当事人200元。

　　7. 虚报工作量(含值班、加班、误餐等按规定给予的补助)，经核查属实，除追回因虚报所得外，扣发当事人200元。

　　8. 经领导批准的职工借款、转账、购物等，无故超过一周未报账，扣罚当事人200元;无故超过一个月的，个人自行处理。

　　9. 财务人员违反财经纪律、制度，致使医院经济遭受损失的，扣罚500元，并赔偿所造成的损失;触犯法律的，移交司法机关处理。

　　10.负责水、电、办公器材、医疗器械等维修人员在接到通知30分钟内无故不到位检修的，扣罚100元;因自己不能维修而不及时上报的，扣罚200元。

　　11.司机接到车辆调度通知后，无正当理由在10分钟内未出车的，扣罚100元。

　　12.各科室及洗衣房丢失工作服、床单、枕套等，除按价赔偿外，扣发100元。

　　13.违反医院规章制度，不虚心接受批评，无理取闹或吵架，扣罚500元。

　　14.未完善科室管理，安全防范措施落实不到位，出现下班不关水电、门窗等导致医院损失，除赔偿损失外，扣罚当事人100元。

　　15.伪造医院票证、印章及他人印章，给予待岗或除名处理。

　　16.违反医院保密制度，扣罚当事人300元。给医院造成不良影响的，扣罚500元。

　　17.职工上班时间看电视、听音乐、打游戏、干私活等与本职工作无关的事，每次扣发50元。

　　18.职工辱骂他人或职工之间(含家属)、职工与患方之间发生吵架，扣罚当事人 200元;发生打架，扣罚当事人500元，由此发生的医药费用自负，情节严重者报派出所按《治安管理处罚条例》处理。

　　19.科室或个人因责任心不强或管理不善，出现安全事故的，扣罚200元，并赔偿损失的30%—60%。

　　十一、进修、培训、继续教育处罚措施

　　1. 职工进修学习必须听从医院安排，擅自终止进修任务或擅自更改进修安排的，扣罚500元;进修期满后无正当理由不及时回院工作的，以旷工处理;进修时间半年以上，回医院工作不满8年离开医院的，承担全部进修培训费用，并缴纳违约金5万元。

　　2. 各级各类人员参加各种相关的短期培训，无故不参加的，按旷工处理，不得报销相关费用。

　　3. 积极参加各种继续医学教育，完不成规定学分的，扣罚200元。

　　十二、附则

　　1. 凡一年内受到处罚金额或累计处罚金额在500元以上(包括500元)2000元以下(不包括2000元)的，扣发年终奖的50%，并取消评优、评先资格;2000元以上(包括2000元)的或受到行政处分的或违法的，当年无年终奖，并取消评优、评先资格。

　　2. 其它本制度未涉及的，参照相关类似条款进行处理，并对本制度进行补充。

　　3. 涉及本制度所列的扣罚金额由财务科从个人或科室的绩效工资中扣除，作为医院的奖励基金。

　　4. 医院可根据受罚个人或科室所受处罚金额的大小及个人或科室绩效工资的多少采取一次扣除或分次扣除。

　　5. 凡奖励或处罚对象在本制度中有2条以上可适用的类似条款，不采取累加的方式进行奖惩，而是以奖励程度最大或处罚程度最大的条款为准。

　　社会监督制度

　　1. 医院设立投诉电话和意见箱，有专人负责管理。

　　2. 每月向病人发放意见征求表，进行满意度调查。

　　3. 聘请社会监督员，定期召开座谈会、征求意见。

　　4.建立医院与医疗联系单位的联系制度，听取和了解所在单位群众的反映和意见。

　　“三重一大”监督管理制度

　　为更好地贯彻落实中央《建立健全惩治预防腐败体制实施纲要》，加强党风廉政建设，强化我院关于重大事项决策、重要干部任免、重大项目安排和大额资金使用(简称“三重一大”)方面的管理和监督，制定本制度。

　　1 凡“三重一大”事项都要经过领导集体决定，并在一定范围公示。

　　2 重大事项决策主要指：

　　2.1 医院的办院方针、指导思想、培养目标;

　　2.2 医院改革、发展的重大问题及医疗、教学、科研、行政、基建、后勤管理等重大事项;

　　2.3 部门和科室岗位设置、调整及人员编制;

　　2.4 重要规章制度的制定、修改及废除;

　　2.5 年度财务预算、年度进人计划、年度医疗设备及物资采购计划;

　　2.6 涉及职工福利的重大事项和有关办法;

　　2.7 国内外重大合作交流事项以及选拔派遣员工出国留学、进修等;

　　2.8 重大问题及对突发性事件的处理决策;

　　2.9 其他应当提交讨论的重要问题。

　　3 重要干部任免主要指：

　　3.1 全院职能科以上(含副科)党政干部及科室正、副主任任免、重点岗位管理人员的调整、聘用等;

　　3.2 中级及以上专业技术职务人员的聘用;

　　3.3 确定科级后备干部人选。

　　4 重要项目安排主要指：

　　4.1医院发展和基本建设规划;

　　4.2合同标的50万及以上的基建、安装工程项目;

　　4.3物资材料、固定资产(含医疗设备及一次性医疗用品)标的10万元及以上的采购项目;

　　4.4其他重要项目安排;

　　5 大额资金使用主要指：一次性投入在10万元及以上的资金运作。

　　6 “三重一大”问题，必须按照本办法的规定，由党政会议讨论决定，必要时提交职工代表大会讨论决定。

　　7 集体讨论“三重一大”问题，应遵循以下原则：

　　7.1民主集中制原则：对讨论的问题，必须有应参与讨论人员的半数以上同意，方可通过;当不同意见相持时，应暂缓作出决定，经充分酝酿后，再进行表决。

　　7.2 实事求是原则：必须尊重客观，符合实际，有利于医院的改 革、发展和稳定工作。

　　7.3 合法原则：不得违反国家法律法规。

　　7.4 保密原则：对未通过和有限定范围的，不得擅自传播。

　　8 重大事项决策程序

　　8.1 相关职能科室根据政策、法规，结合医院实际，经过充分协商和酝酿，拟出具体方案。

　　8.2 提交医院党政会议研究决定，下发实施方案。涉及医院发展规划、重要制度实施、职工切身利益的重大问题需提交职工代表大会讨论决定。

　　9 重要干部任免程序

　　根据《党政领导干部选拔任用工作条例》及相关规定，选拔任用干部，采取民主推荐与组织任命相结合的选拔方式进行，具体由组织部门实施。

　　10 重要项目安排程序

　　10.1 通过职能科室—分管院长—院长—院务会这一流程，提出立项报告。

　　10.2 由招标领导小组根据有关招投标章程，审查招标立项工作，组织落实招标事宜，向院务会通报招标结果。

　　10.3 凡重大项目招标，需要进行全面考察，写出考察论证报告，医院纪检监察部门负责进行监督。

　　10.4 重要项目具体要求：

　　a药品、介入材料、血透耗材、骨科植入性材料、检验试剂、一次性护理耗材等物品，执行由卫生部、省级、市、区级政府招(投)标中心统一招标的结果。全部实行网上采购，实施“阳光下工程”;

　　b 基建项目招标严格执行国家有关招投标法的规定，选择不同的招标方式，规范招标。

　　c单个品种或同类品种年使用金额在10万元以上的，未纳入统一招标的物资材料，执行院内招标。5万元以下物资材料及设备采购，由分管院长牵头，汇同后勤(设备)、使用部门等有关人员采用询标或议标的方法决定，做好采购记录。

　　d医疗设备和仪器凡5万元以上必须采用公开招标或议标，其中10万元以上设备参加市、区卫生局统一组织的集中招标，10万以下院内招标或议标，由院纪委负责监督;100万元以上设备采购必须先经职工代表大会审议。

　　11 大额度资金使用程序

　　11.1 使用部门提出资金使用计划、方向、额度;

　　11.2 财务科科长审查，签署审查意见;

　　11.3 分管领导审阅，提出具体意见;

　　11.4 院务会讨论通过;

　　11.5 法定代表人签署意见。

　　投诉处理工作管理办法

　　一、 目的

　　贯彻落实卫生部、国家中医药管理局卫医管发〔2010〕111号《医院投诉管理办法(试行)》精神，完善和规范医院服务性、医疗性投诉以及信访工作管理，规范投诉工作流程，提高投诉处理效率，加强医院行风建设，提高医院服务水平。

　　二、 适用范围

　　适用于对医院医疗性投诉及非医疗性投诉意见的处理。

　　医疗性投诉：涉及诊疗护理活动中的缺陷、差错和医疗事故的投诉。

　　非医疗性投诉：涉及服务态度、劳动纪律、服务流程、行风建设等方面的投诉。

　　三、 职责

　　1. 行风建设领导小组为医院非医疗性投诉管理机构，安全医疗管理小组为医院医疗性投诉管理机构。办公室、医务科承担医院投诉管理日常工作，各部门、各科室应指定专人负责配合做好投诉处理工作。

　　2. 医院医疗安全领导小组负责对有争议的医疗性投诉地调查定性;医院行风建设领导小组负责对有争议的非医疗性投诉地调查定性。

　　3. 院周会、职代会负责投诉对象对处理结果不服个案的复查复核工作，职代会复核为最终复核程序。

　　4. 应在医院显著位置公布投诉接待部门地点、接待时间以及24小时投诉热线电话号码;在院内设投诉箱、院长电子信箱、医患沟通本等多种渠道接受投诉信息。

　　5. 投诉接待实行“首诉负责制”，投诉人向任何部门、科室人员投诉，都应当认真接待，能够当场协调处理的，尽量当场协调解决;无法协调的须认真填写《临沧市临翔区中医院投诉登记表》并请投诉人签字确认，移交投诉管理部门，纳入医院投诉处理流程。

　　6. 对情况较复杂，需调查、核实的投诉事项，一般应于5个工作日内向投诉人反馈处理意见;对涉及多个科室，需组织、协调相关部门共同研究的事项，应当与10个工作日内向诉人反馈。

　　四、 工作程序

　　(一)投诉信息的接收

　　办公室、医务科(或总值班)接到投诉信息后，认真正确填写《临沧市临翔区中医院投诉处理记录单》。其它职能部门在接到有关投诉后，能在本部门职责范围内处理的予以处理，不能处理的视投诉内容立即亲自移交给办公室、医务科(或总值班)，已处理解决的也必须填写《临沧市临翔区中医院投诉处理记录单》。投诉信息接收途径包括：来电、来访、来函、投诉箱、沟通本、满意度调查等。

　　(二)投诉的处理

　　1. 办公室、医务科(或总值班)在接到投诉后，需要现场解决的，应立即作出礼貌诚恳地解释协调工作，相关科室予以高度配合。重大投诉立即报告相关职能部门、院领导。并在《临沧市临翔区中医院投诉记录单》签署意见后交责任部门。

　　2. 责任科室在收到《临沧市临翔区中医院投诉处理记录单》后严格按照“意见栏”进行调查办理。

　　3. 对于因明显违反医院规定而造成的投诉，院办室或医务科直接按照有关规定执行惩处;对于一些有争议的投诉由院医疗安全领导小组、院行风建设领导小组每月一次分别进行集中调查，作出定性与处理决定。

　　4. 投诉处理中，如被投诉对象如对处理结果不服，可以在自收到“处罚通知单”之日起3天内申请院周会进行复查;如对复查结果不服，可以在自收到复查后“处罚通知单”之日起3天内要求职代会进行复核。职代会复核为最终复核。

　　(三)投诉后整改：责任科室认真分析被投诉原因，研究整改措施，科室受教育率达100%。并将《科室服务专题整改单》交回到办公室或医务科。

　　(四)投诉处理情况的跟踪

　　办公室或医务科牵头负责督查整改工作的实施情况和效果, 视情况做好投诉者的回访工作。

　　(五)投诉记录的保管、统计

　　所有投诉相关资料由办公室或医务科负责保管。按月、按年进行统计，并在院周会或其它相关会议上进行通报。

　　医院院务公开实施办法

　　一、院务公开的指导思想、基本原则和工作目标

　　1. 指导思想：以“三个代表”重要思想和科学发展观为指导，围绕建立现代医院管理制度，探索建立院务公开的长效机制。通过实施院务公开工作，加强社会公众监督和医院内部职工监督，提高医疗服务质量，推动医院可持续发展。

　　2. 基本原则：以注重实效、简捷方便和客观全面为原则。

　　3. 工作目标：详实院务公开内容，落实社会公众和医院职工的知情权;规范院务公开程序，完善医院管理的基本制度;提高院务公开效率，畅通医院与社会、与患者、与单位职工之间的沟通渠道。

　　二、院务公开的主要内容、形式

　　主要内容

　　采用的形式

　　(一)向社会公开的主要内容

　　1. 医疗服务信息

　　医院依法执业登记的主要事项：

　　名称、地址、主要负责人、所有制形式、诊疗项目、床位;职能科室设制。

　　医院网站

　　医院地理位置、院内科室分布

　　就医指南，医院网站，院区内指示牌，病历卡套印

　　主要卫生技术人员依法执业注册基本情况

　　医院网站

　　门诊、急诊、住院的就诊程序，医生、护士安排

　　医院网站，就医指南，门诊、急诊、住院宣传栏，门诊时间一览表

　　医院职工上岗时佩戴由本人姓名、职务或职称的标牌

　　员工统一佩戴工牌

　　2. 医疗服务价格信息

　　常规医疗服务收费价格

　　门诊、病区价格公示栏，门诊服务中心价格查询，多媒体触摸屏查询

　　常用药品价格

　　门诊、病区公告栏或门诊服务中心价格查询，多媒体触摸屏查询

　　3. 行业作风建设情况

　　医德医风建设的主要规定

　　医院网站公告栏，建立电话回访制度(病人出院一周内进行电话回访，给予健康指导，采集对医务人员的建议和意见)

　　医疗服务投诉信箱和投诉咨询电话

　　医院门诊、病房公共区域设立投诉箱，公开咨询投诉电话

　　(二)向患者公开的主要内容

　　1. 收费信息

　　住院病人每天的药品、医用耗材、医疗服务名称、数量、单价、金额等使用情况。

　　实行住院病人费用清单制度，出院时提供费用总清单。

　　门诊患者药品、检查等费用情况

　　提供有详细费用清单的发票

　　2. 病人查询医疗费用的程序、方式等

　　提供门诊收费清单、住院病人费用清单→向门诊、病区责任护士咨询→向医院收费员咨询

　　3. 向患者提供病历资料复印或复制服务

　　按《医疗机构病历管理规定》提供服务

　　(三)向内部职工公开的主要内容

　　1. 重大决策

　　医院改革、建设和发展规划、方案、年度计划及实施情况

　　职工代表大会，院周会

　　培养人才、造就专家的政策、规划和实施细则

　　职工代表大会，院周会

　　临床科研、技术创新、专科建设的发展战略和实施细则

　　职工代表大会，院周会，有关会议

　　2. 组织领导

　　领导分工和议事规则

　　正式发文，院周会传达

　　中层干部(科室负责人)选拔任用规则及程序

　　院周会传达，院务公开栏公示，正式发文

　　职能科室工作职责、程序、规范

　　作为规章制度的一部分，全院通报

　　职能科室年度计划、月度工作安排、保证措施及完成情况等

　　工作总结计划表、院周会

　　3. 财务收支

　　年度财务预算、决算

　　职代会

　　单位招待费用

　　院务公开栏公示，职代会

　　福利费

　　院务公开栏公示，职代会

　　水、电、气、交通等公用经费

　　院务公开栏公示，职代会

　　4. 收入分配

　　领导干部个人年收入、通讯费支出

　　院务公开栏公示

　　职能科室负责人年收入

　　院务公开栏公示

　　职工薪酬体系

　　院周会公开，院务公开栏公示

　　职工工资、劳务、奖金分配方案

　　职工代表大会通过

　　5. 人力资源

　　岗位设置、岗位评聘、解聘、辞聘的标准及程序

　　院周会

　　新职工招聘、人才引进的政策和程序

　　医院网站公开

　　职称晋升、评聘和评优、评先条件及程序

　　正式发文，医院网站公开

　　6. 招标采购

　　基本建设和重大技改项目方案

　　医院网站公示，院务公开栏公示

　　购置重大医疗设备论证情况

　　职工代表大会通过，医院网站公示，院务公开栏公示

　　基建项目、药品、医用耗材、医疗设备、办公用品等按规定实行招标采购的情况

　　医院网站公示，院务公开栏公示

　　7. 医疗质量

　　医疗事故、纠纷责任追究的规定和处理结果

　　医疗安全管理小组通过，院周会

　　医生不当处方检查点评的情况

　　药事管理委员会通过，院周会

　　重点监控药品使用情况

　　药事管理委员会通过，院周会

　　8. 党风廉政

　　领导干部和职能科室负责人廉洁准则

　　正式发文

　　领导干部外出考察学习的情况反馈

　　院周会反馈或医院网站公开

　　处理行风投诉的规则、结果

　　院周会

　　受理行风不正之风投诉信箱、电话

　　医院门诊、设立投诉信箱，公开投诉电话

　　三、院务公开的工作措施

　　1. 成立由党支部、行政、纪检、工会负责人组成的“院务公开领导小组”，落实院务公开工作的领导和组织实施工作，成立“院务公开领导小组办公室”，负责院务公开的日常工作。

　　2. 制定院务公开的工作计划，采用灵活多样的形式，讲求实效，定期和不定期公开相结合，与患者利益和职工利益密切相关的事项随时公开，逐步明确公开的内容和范围。

　　3. 严格院务公开的程序，建立院务公开信息的审核、更新、维护制度。按照对内、对外分开，长期、临时分开，固定、流动分开的原则制定院务公开的目录，报卫生局备案。院务公开所涉及的具体内容，公开前须经院长办公会议审核通过后，方可发布并及时更新。#p#副标题#e#

　　第三节 工会工作

　　职工代表大会制度

　　根据国务院颁发的《全民所有制工业企业职工代表大会条例》和全国总工会、卫生部《关于加强医疗卫生单位职工民主管理工作的若干意见》的文件精神，我院建立职工代表大会制度，制定《临沧市雷火竞技电竞官网职工代表大会实施细则》。

　　1. 职工代表大会是我院实行民主管理的基本形式，是职工行使民主管理权力的机构。职工代表大会实行民主集中制。

　　2. 工会委员会是职工代表大会的工作机构，负责职工代表大会闭会期间的日常工作。

　　3. 职工代表大会每届四年，每年至少召开一次大会，每次大会必须有三分之二以上的职工代表出席。

　　4. 职工代表大会由工会委员会组织筹备，由主席团主持召开。

　　5. 职工代表实行常任制，每四年改选一次，连选得连任。

　　6. 认真履行职工代表大会五项职权。即：审议建议权、审议通过权、审议决定权、评议监督权和推荐选举权。

　　7. 职工代表大会征集代表合理化建议提案，至少每年征集一次。对代表提案要有落实措施，有反馈意见。

　　职工代表大会设立评议监督干部专门工作小组和合理化建议专门工作小组，完成职工代表大会交办的有关事项。

　　职工代表大会实施细则(节选)

　　第四章 组织制度

　　第十六条 职工代表大会期间，选举主席团主持会议，主席团成员应有各方面代表参加。

　　第十七条 职工代表大会每年必须举行1～2次，由工会委员会召集会议，每次会议必须有三分之二以上的代表参加。(遇有重大事项，经院长、职代会三分之一的代表提议，可以提前召开临时会议)

　　第十八条 职工代表大会应围绕加强医院管理，提高服务质量，提高效益，生活福利等方面确立议题。

　　第十九条 职工代表大会形成的决议，非经代表大会同意，任何人无权修改。(大会的选举和决议必须有半数以上的代表通过)

　　第二十条 职工代表大会可根据需要，设立若干专门小组，完成大会交办的有关事项。

　　第二十一条 职工代表大会闭会期间，需要处理解决重大问题，由工会召集全体委员，各小组长的联席会议处理，并向下一届“职代会”报告，予以确认。(联席会议可邀请党政领导，有关科室参加)

　　第五章 职工代表大会与工会

　　第二十二条 医院工会委员会主持职工代表大会的日常工作。

　　1. 组织职工选举代表。

　　2. 提出“职代会”议题的建议，主持“职代会”筹备工作和会议的组织工作。

　　3. 主持工会委员会与各小组长的联席会议。

　　4. 组织专门小组进行调查研究，向“职代会”提出建议，检查督促大会决议的执行情况，动员职工落实大会的决议。

　　5. 向职工进行民主管理的宣传教育，组织代表学习，提高代表的素质。

　　6. 接受和处理职工代表的申诉和建议，维护职工代表的正当权益。

　　7. 组织医院民主管理和其它工作。

　　第二十三条 医院工会委员会向上级工会汇报工作，接受上级工会的指导。

　　第六章 附 则

　　第二十四条 本条例的修改和补充权属职工代表大会。

　　第二十五条 本条例未尽事宜，由职工代表大会主席团负责修订。

　　工会工作制度

　　根据《工会法》的有关精神，结合医院工会工作的实际情况，制定我院工会工作制度：

　　一、 工会应认真履行工会的各项基本职责和职能，在院党支部的领导下，独立自主的开展工作，教育和引导全院职工认真学习邓小平理论和“三个代表”的重要思想，全面贯彻落实科学发展观，提高政治思想素质。

　　二、 协助党政，开展各种形式的医德医风、行业法规教育，学习先进典型，反腐倡廉，提高干部职工的职业道德水平。

　　三、 配合业务部门抓好业务建设，举办各类业务操作比赛，提高业务水平。

　　四、 工会尽可能创造条件，鼓励职工学习科学文化知识，提高业务水平。

　　五、 依法维护职工的合法权益，密切联系群众，敢于为职工说话办事。教育和引导职工正确处理国家、集体、个人三者关系。对职工在工作和生活上给予关爱，帮助解决实际问题，解除职工的后顾之忧。

　　六、 每四年进行一次工会委员会的换届改选，保持工会组织的活力。工会委员会会议每年不少于4次，研究、布置、检查工会工作。

　　七、 负责职工代表及主席团的选举、产生;职工代表大会的召开、会议程序的拟定;各项报告的审议等职代会的具体事项及主持职代会期间的事务工作。

　　八、 按时收取工会会费，严格执行财务制度，管好、用好工会经费。

　　九、 加强工会组织建设，规范、及时地做好新会员的入会工作。

　　十、组织开展各项寓教于乐的文体活动，陶冶职工的道德情操，丰富职工业余文化生活。

　　工会经费审查工作制度

　　一、工会经费审查委员会是代表全体工会会员对工会经费收支和财产管理情况进行审查监督的组织。工会经审工作的基本职责是对工会经费收支和财产管理情况进行审查监督。

　　二、通过建立健全以审计为基础的经费审查监督机制，维护国家财经法纪，促进收好、管好、用好工会经费，促进工会财产管理，促进工会经济活动规范运作，促进工会党风廉政建设。

　　三、加强工会经审工作，是依法治会，贯彻工会经费独立原则的客观要求，是对工会经费收支和财产管理实行民主监督和审计监督的有效途径，是健全工会监督制约机制的重要措施。

　　四、与工会经费和财产相关的经济活动应接受经审会的审查监督。更好地发挥经审工作在工会全局工作中的积极作用。

　　五、经审会对工会会员代表大会负责，依法独立履行职责，有权直接处理职责范围内的事务。接受上级经审会的督促检查。

　　六、健全工会经费预算、预算执行情况(决算)审查监督制度。工会年度经费收支预算方案须经经审会审查通过，上年度工会经费预算执行情况(决算)，应接受经审会审计。

　　七、经审会负责对工会基本建设、专项资金、财务收支以及财产管理情况等进行审计。

　　八、经审会坚持依法审计，健全审计程序，提高审计质量。不断促进提高工会经费和财产管理水平。

　　九、经审会与工会委员会同时选举产生。经审会委员应由政治素质高、办事能力强、有专业知识和一定代表性的工会干部经民主选举产生。经审会主任纳入工会干部序列。

　　十、经审会成员要加强培训，提高经审业务素质和工作能力。忠于职守，坚持原则，扎实工作，勤政廉洁，依法规范自身行为。

　　十一、经审会依法对工会独立实施审查、审计。对审查、审计中发现的问题和提出的意见、建议，工会应认真研究处理。

　　工会财务制度

　　一、严格执行和维护国家财经纪律、财务制度，坚持在勤俭节约和保证需要相结合的原则下，收好、管好、用好工会各项经费。

　　二、工会经费开支范围为：会员活动支出，宣传活动支出，文体活动支出等。

　　三、及时与院财务科做好衔接，按时拔交工会经费及经费上解工作;按时收交工会会费。

　　四、工会经费的使用坚持勤俭节约，量入为出，发扬民主，统筹安排的原则，为群众当好家、理好财、办好事。

　　五、加强工会资产的管理。认真做好工会固定资产的建账、管理、使用和维护，保管好工会财务账表、凭证、档案、资料。

　　六、坚持严密的财务审批程序，工会每项支出的报销票据，都必须符合财务规定的要求，由主席审批后方可报账。禁止使用白条或手续不全的报销。

　　七、工会经费的开支，由工会集体研究决定，并由两人以上经办。

　　工会会议制度

　　一、 每年至少召开一次职工代表大会，讨论审议医院建设发展和改革等重大事项，审议通过有关职工切身利益的制度、方案等事宜。遇特殊情况，则召开临时会议或专题会议。

　　二、 每年至少召开4次工会委员(或扩大)会议，研究、部署、检查工会工作，商讨制定落实措施。

　　三、 每年召开1--2次工会小组长会议，及时掌握工作动态，倾听职工群众的意见。

　　四、 与会人员应准时参加会议，不迟到、不早退、有事请假;会议上畅所欲言，会后及时宣传贯彻落实会议精神。

　　第四节 团组织管理

　　团组织工作制度

　　一、积极配合党支部的中心工作，认真完成上级交给的各项任务，做好党的助手和后备军。

　　二、认真做好团员青年的思想工作，带头贯彻党的各项方针、政策，教育团员青年努力学习科学文化知识，刻苦钻研业务技术，提高工作技能。

　　三、了解和掌握团员、青年思想、工作和学习情况，从青年的特点和实际出发，有针对性地做好思想工作和开展有益身心健康的文体活动。

　　四、坚持三会一课制度，及时向团员传达上级团委、支部的文件和会议精神。

　　五、组织团员认真学习教育理论，提高自身素质，充分发挥团员青年在工作中的先锋模范作用。

　　六、按时收缴团费，不拖欠并将团费上缴情况通报团员大会。

　　七、积极参加上级团委开展的活动，并要搞好本院的活动。

　　八、对全年工作要作出计划，工作必须有记录，年底有工作总结。根据情况认真做到有计划按比例的发展和离退工作，使团员队伍保持活力。

　　九、做好团支部的改选工作、检查考核评比工作。

　　团支部工作职责

　　团支部一般应设书记、组织委员、宣传文体委员。

　　一、团支部书记工作职责

　　1.在上级团委和院党支部的领导下，负责主持团支部日常工作，并对团支部工作全面负责。

　　2.及时传达和组织学习党组织和上级团委的决议、指示。

　　3.定期召开支委会和支部大会，根据上级指示，研究、计划和组织团支部的工作。

　　4.经常注意掌握团员青年的思想、工作、学习、生活等方面存在的问题并及时解决，做经常性的思想政治工作。根据本支部实际，探索生动有效的团内活动形式和内容。

　　5.督促和帮助团支部其他委员做好分管工作。

　　6.负责“推荐优秀青年入党”工作。

　　7.抓好支部建设，定期开展团的活动，落实“三会一课”制度;努力提高团员素质，增强支部的工作能力;定期总结工作，并向支部大会报告(每季度至少一次)。

　　8.每季度做好向单位党支部书记的汇报工作，并做好汇报记录

　　9、配合和帮助支委会开展工作。

　　二、团支部组织委员工作职责

　　1.安排团课和组织生活内容，督促和指导本支部团员过好组织生活。

　　2.负责青年积极分子的教育和团员发展工作。

　　3.具体负责团支部中团员的各种奖励及处分材料的收集和整理工作。

　　4.按时收缴和上交团费。

　　5.负责团籍管理、年度注册、支部团员的组织关系的接转及团员的统计，填写支部团员花名册。

　　三、团支部宣传文体委员工作职责

　　1.协助书记开展思想教育工作。

　　2.负责支部团员理论学习活动的组织开展。

　　3.负责团内各项会议记录的整理和录入。

　　4.负责支部活动的宣传报导工作，及时表扬团内好人好事，批评不良风气。

　　5.发动和组织团员青年积极参加业余文化生活，发现和培养文化体育活动方面的精英和骨干，建立文化体育活动阵地，组织群众性的文化活动，配合有关部门组织开展各项文体活动，并做好开展活动记录。

　　第二章 行政管理

　　第一节 院务工作

　　会议制度

　　一、例会和专题会议管理

　　1. 目的：为了提高会议效率，保证会议质量，特制定本制度。

　　2. 适用范围：院党政联席会、院务会、院办公会、院周会及各类专题会议。

　　3. 会议基本情况：

　　院党政联席会：书记、院长、副院长、纪检书记、党支部委员参加。每两月一次。由书记主持。主要是对上级领导机关布置的重要工作进行布署，研究制定贯彻落实的措施;研究决定医院发展建设、民主管理、人事调配等工作中的重要问题。办公室主任负责会议记录。

　　院长办公会：院长、书记、副院长参加，人事科科长、办公室主任列席。由院长主持。每月一次。主要是院领导互通条线工作情况;研究决定医院日常工作中存在的问题;院长布置工作任务。办公室主任负责会议记录。

　　院务会：院长、书记、副院长、各职能科正副科负责人参加。由院长主持。每周至两周一次。传达院党政联席会、院务会的决定;院领导听取各行政职能科室的重要工作汇报，检查总结工作;讨论协调医疗、科研、行政、后勤等工作中的重要问题，并作出相应决定。办公室主任负责会议记录。

　　院周会：院长、书记、副院长、全体中层干部参加。院长主持，每1-2周一次。主要是传达上级指示、有关医院文件精神和工作要求;小结近期工作情况并布置工作。

　　科周会：由科室主任或病区主任主持，科室成员或病区成员参加。每周一次，传达院周会精神和组织课内学习,布置与安排科室各项工作。

　　护士长例会：由护理部主任主持，各科室、病区护士长参加。每周一次，总结上周护理工作，布置本周护理工作。

　　晨会：科室负责人主持，全科室人员参加，每天早晨一次。主要进行交接班，听取值班人员汇报，解决医疗、护理以及管理工作中存在的主要问题，布置当日工作。

　　医患沟通座谈会：医院召开的医患沟通座谈会每半年一次，由院领导、职能科室负责人、医护代表、病人(家属)代表参加;科室召开的医患沟通座谈会每月一次，由护士长召集病人(家属)代表参加。科主任、护士长参加并主持，会议召集人做好会议纪录，对建议及意见及时处理。

　　4. 会前准备

　　(1)、会议组织者应明确会议主题、会议时间、会议地点、与会人员、会议议程、会议记录人、会议所需资料及其他特殊要求。并由会议组织者负责、办公室、后勤科室协助落实会议前准备工作。对于专题会议，会议组织科室应制作医院统一格式的签到册，以便对会议纪律、会议效果进行监测。

　　(2)、需要在会上讨论决定的议题，提议者要充分准备好书面材料，提前送达到与会人员手中(医院机要文件除外)，确保与会人员对讨论内容有充分的了解。需待讨论事项的有关背景情况要介绍清楚，相关问题及争议事项要逐一列明，提交会议讨论决定的事项要非常明确，并要提出相关建议;重大决策事项，还要提供相应的论证材料。如涉及到医院历史遗留问题时应提供相应的文件、合同等。

　　5. 会议召开

　　(1)与会人员应严格遵守会议时间，不迟到、不早退。如因特殊情况不能参加会议的，须向会议组织科室提前请假，得到批准后方可不参加。

　　(2)会议召开前应作会议签到记录。

　　(3)在设置主席台的会场中，与会人员就座时除指定座席外应遵循“方便后入场人员就座”的原则。即应从靠近主席台的位置开始就座。

　　(4)与会人员在会议开始前应将手机等有声设备设于消音状态，会议进行中不得接打电话，不得影响周围与会人员。紧急情况下必须接听电话的，必须到会场外接听。

　　(5)院办公会等例会中的工作汇报应言简意赅，简明扼要。

　　(6)在参加会议讨论时，要站在整体角度客观评价，切中主题，充分表明发表自己的意见、看法、建议。

　　6. 会后落实

　　(1)除了做好会议记录外，党政联席会、院务会、办公会后由办公室负责整理会议纪要，经院长确认分别定期报送院领导、相关职能科。

　　(2)对会议决定，当事人应及时予以执行、处理。办公室牵头负责监督常规会议的落实情况，专题会议由会议组织者负责监督落实。办公室牵头负责对党政联席会、院务会、办公会进行每一季度的会议落实情况汇总，保证会议质量。

　　二、例会之外各类会议或在会议室举办的活动管理

　　(一)会议或活动的审批和安排。

　　1. 需办理审批手续的会议包括：使用大会议室、小会议室等医院公共设施，多个部门协作举办，以及有外单位人员或媒体参与的，除例会之外的各类会议。

　　2. 会议召开至少应提前三天申请，填写会议审批表。由相关职能科审核，报分管院长批准同意后，交由办公室统一安排。

　　3. 凡办公室已列入会议计划的会议，如需改期，或遇特殊情况需安排新的其他会议时，会议召集部门应提前2天报请办公室调整会议计划。避免打乱正常会议计划。

　　4. 各部门会议的会期必须服从办公室统一安排，各部门小会不应与例会同期召开，应坚持小会服从大会、局部服从整体的原则。

　　5. 对于准备不充分、重复性或无多大作用的会议，办公室有权拒绝安排;对于参加人员相同、内容接近、时间相近的几个会议，办公室有权安排合并召开。

　　(二)会议或活动的计划和准备。

　　6. 会议的申请科室应提交会议计划报告，内容包括：会议名称、会议主题和目标、会议时间、会议地点、会议议程、会议主持人、出席人员(名单)、会议财务(支出收入)预算、接待工作说明、现有筹备情况及进展、(可能)存在的问题、解决方案及要求筹划准备时间进度表。

　　7. 会议申请科室和办公室应分别做好有关准备工作：备会议资料，落实会场，安排座位，备茶具茶水、奖品、纪念品，会议通知，会场布置，设备调试等。

　　(三)会议或活动的组织和召开

　　8. 把会议事项的进行顺序与时间的分配预先告知与会者，严格遵守会议的议程安排，确保会议有序进行。

　　9. 在会议进行中要做好记录。记录方式主要是速记笔录和拍照，必要时可录音、录像，妥善保存记录材料。

　　10. 会议申请科室应与办公室、后勤科做好会后撤离清场工作，保持会场整洁，设备完好。

　　院总值班制度

　　1. 院总值班由院领导、一级职能科室正副职、二级职能科室正职及部分职能科室工作人员组成，负责医院非办公时间和节假日的各项工作的协调处理、接听受理投诉、及时传达和处理上级下达的各项指示与紧急通知、签收重要文件、承接有关未办事宜，确保医院各项工作顺利完成。

　　2. 总值班人员应熟练掌握医院基本工作流程;对本班内处理的事情在下班前进行回访与评估,并记录。

　　3. 总值班人员要24小时开通电话，并转接医院电话(2134252)，不得较长时间占用转接的值班电话。

　　4. 总值班人员实行周值班制度，期间不得离开临沧城区，每天晚7:30-8:30到医院查岗签到，及时协调处理发现或科室反映的问题，遇重大问题，需10分钟内到医院处理。

　　5. 在受理投诉时，必须严格按照《临沧市临翔区中医院投诉处理工作管理办法》，需要现场解决的，立即作出礼貌诚恳地解释协调工作;重大投诉立即报告相关职能科或分管领导。

　　6. 总值班人员必须如实填写总值班工作记录，促进医院管理工作。对于日常交班，填写好《总值班日常工作记录》;有特殊情况处理特别是提出总值班意见的记录，应做好移交记录。总值班人员在记录时不得对发现的问题(如急诊一线人员联系不上、病人投诉等情况)避重就轻或避而不谈，发现一次视严重工作差错处理。

　　7. 总值班人员认真做好交接班工作，每周向院务会汇报上周值班情况。

　　二线班工作制度

　　1. 参加二线值班人员应具备良好的专业技术，一般应为主治医师及以上职称或各专科主任。由科室或医务科组织排班。

　　2. 每天二线班由内科系统、外科系统各派一名，负责相应科室的二线工作，不得离开临沧城，遇需二线班处理的工作需在10分钟内赶到医院。

　　3. 二线班主要负责夜班内、外科急、危、疑难病人的会诊、急诊病人抢救工作，解决一线工作人员的疑难问题。负责双休日(节假日)及夜急诊三例以下的重大事件的抢救，如遇各种自然灾害、重大医疗抢救等紧急情况时，应及时上报医务科启动抢救小组。

　　4. 二线工作由相应科室主任负责。

　　5. 值班人员应尽职尽责完成本职工作，如遇到非本专业的医疗情况，二线值班人员不能有效处置时，值班者应立即邀请相应专科的二线班人员会诊，并坚守现场，直到被邀请人到场，征得被邀请者同意后方可离开。

　　6. 值班者应做好交接班工作。班内的工作班内完成，没有完成的应向接班者具体交接。

　　7. 二线班所有值班人员都应处于预备二线值班状态，保持二十四小时通讯联络畅通。接到任务后以最快的速度到达抢救现场。

　　8. 值班人员无条件服从安排。如果有困难不能按时值班者，应提前二天向医务科说明情况，由医务科重新安排他人值班，严禁自行调班。

　　9. 医务科随时检查值班情况，发现脱岗者按医院奖惩条例处理。

　　请示报告制度

　　凡有下列情况，必须及时向院领导或有关部门请示或报告：

　　1. 严重工伤、重大交通事故、大批中毒、甲类传染病等突发公共卫生事件或其他突发紧急事件发生时;

　　2. 大手术、重要脏器切除、截肢;首次开展的新手术、新疗法、新技术和自制药品首次临床应用时;

　　3.紧急手术而病员的单位领导或家属不在时;

　　4.发生医疗事故或严重差错，损坏或丢失贵重器材和贵重药品，发现成批药品变质时;

　　5.收治涉有法律和政治问题以及有自杀迹象的病员时;

　　6.有关“三重一大”事项决策时;

　　7.增补、修改医院规章制度、技术操作常规时;

　　8.工作人员因公出差、院外会诊、参加会诊、接受院外任务时;

　　9.参加院外进修学习，接受来院进修人员等。

　　行政查房制度

　　1.行政查房由院领导和有关职能科室负责人参加，每月进行一次抽查。

　　2.检查各科室对各种制度的落实情况，各级医务人员的业务学习情况，对住院及门诊进行问卷调查，了解病人对医疗质量的反应情况。

　　3.检查了解病房管理、病历质量、生活服务等方面的情况，及时提出改正问题的办法和措施。

　　4. 作好查房记录，检查落实措施。

　　车辆使用与管理办法

　　1. 驾驶员要及时学习交通法规，努力提高驾驶技能，严格遵守交通规则，严禁违章驾车。

　　2. 不准把车擅自交予他人驾驶，未经院领导、办公室同意，科室或个人一律不得擅自出车或公车私用。

　　3. 参与急诊病人转送或应急处置的，人车在院内的需3分钟内就位，人车在外的需10分钟内就位。10分钟内不能就位的，需说明原因。

　　4. 定期和不定期做好车辆维护保养，确保车辆性能完好;按时缴纳车辆养路费、保险等相关费用;

　　5. 建立出车登记制度，每次出车都需详细记录;

　　6. 驾驶员外出行车不得饮酒，严禁酒后驾车;

　　7. 如违反以上责任制度，发生的一切后果由驾驶员负全部责任，并根据情节由医院给予相应的处罚。

　　第二节 文秘工作

　　医院行文处理规定

　　(一)使用行文的权限和规则

　　1.上行文

　　(1)我院向上级部门行文，均应以医院或党支部名义归口由办公室或党办向上行文。

　　(2)院内各科室不能向上级直接行文，凡因工作需要行文，应归口主管职能科室按行文规则办理。

　　2.下行文

　　(1)医院职能科室可以根据职责范围，经院长、书记或分管院长批准后向下行文。

　　(2)各业务科室因工作需要在院内行文，应归口主管职能科室行文。

　　(二)公文格式及文件序号要求

　　1.各职能科室在起草公文和行文过程中，应严格执行国家行政机关公文处理办法的规定。

　　2.严格执行公文发放、登记和行文文号制度，医院各类上行和下行、平行文件都必须在办公室登记、审核，并执行公文审批签发手续。

　　3.行文文号为：代号+年号+序号

　　4.医院各类文号规范如下：

　　临中医发〔 年〕 号 临中医党发〔 年〕 号 临中医工发〔 年〕 号

　　(三)公文起草、审核、制发、盖章、保存要求

　　1.起草公文必须按文种规定和格式。

　　2.起草后公文应由院办公室主任审核，填写公文审批表后经院长、分管院长、党委书记签发后打印，原稿分别按系统存放在院办公室归档。

　　3.建立文件收发登记制度。

　　4.公文起草，必须使用标准格式稿纸，用钢笔书写(必须是蓝黑、碳素墨水)字体工整。

　　5.重要党政文件建立密级范围。

　　文件管理、拟办、阅批、催办制度

　　文件的收发、阅批、执行、催办工作是医院实施有效行政管理的重要途径，各级领导和科室必须执行如下规定：

　　1 . 由上级机关下发的各类行政、政工、医疗科研、教学和后勤等方面的下行文件，都应由院办公室签收登记，各职能科室和个人不能私自签收保存文件。

　　2. 院办公室主任负责对各类收文的审阅，并按文件性质批送有关主管领导或科室传阅并执行。院级领导批阅一般文件不超过三天，重要文件立即批阅。

　　3. 各职能部门对院领导批示文件应在规定时间抓好落实，落实后应将执行情况与原文件一并退回院办。

　　4. 院办人员负责对文件批转及执行过程中的督促、检查，有权对延误工作的部门提出批评。

　　5. 执行文件批转过程中的签收、注销规定，对丢失文件、延误工作者应予批评，严重影响工作造成损失者，向院领导提出处理意见。

　　6. 各类文件在批转过程中必须使用规定的纸张和笔(钢笔、毛笔)书写，字迹要工整。

　　印章使用管理规定

　　为规范我院各类印章的使用管理，维护医院权益，特制定本规定。

　　1. 各类公章的刻制

　　(1)临沧市雷火竞技电竞官网公章包括法定公章、法定代表人章;党支部、团支部、工会等组织用章;各科室章;业务章。

　　(2)各科室、各组织刻制印章，要提出书面申请，经院长或组织负责人签字批准后，由办公室开具介绍信，指定专人在指定的制印处刻制。

　　(3)各科室刻制好公章后，必须先到办公室备案，方可启用。

　　(4)因公章磨损或其他原因损坏，需要重新刻制的，要按照以上规定重新办理手续。

　　2. 各类公章的保管

　　(1)医院法定公章由院办主任保管、法定代表人章由院长或指定专人保管;党支部、团支部、工会等组织用章由组织负责人指定专人保管。保管员不在时，由职务代理人保管。

　　(2)各科室章由科室负责人保管或由科室负责人指定专人保管。

　　(3)业务章(如现金收讫章等)专人对口保管。

　　3. 各类公章的使用

　　(1)“临沧市中医医院”、“临沧市雷火竞技电竞官网”印章和法定代表人印章用途及用印批准手续如下：

　　① 以临沧市中医医院或临沧市雷火竞技电竞官网名义印发的各类公文，根据公文格式加盖“临沧市中医医院”或“临沧市雷火竞技电竞官网”印章。此类公文，由办公室依照院领导在“发文稿纸”上的签字用印。

　　② 医院对外订立的经济合同、经济协议、重要协议等必须经院长批准签字或院长授权者批准签字，由经办人到办公室盖章。

　　③ 各职能科室向外报送的各类日常表格、名册等，必须由有关负责人签字，必要时报分管院领导签字后，方可到办公室盖章。

　　④ 各职能科室向外报送的非日常资料、出具的各种证明、各类聘书等应由分管领导或科室负责人批准签字后方可盖章。

　　⑤ 凡是需要加盖“临沧市中医医院”或“临沧市雷火竞技电竞官网”印章或法定代表人印章的，由于印件原因没有负责人直接签字空间的，在加盖公章前必须按上述规定，在《用印申请表》中办理签批手续后方可盖章。

　　(2)各组织用章、科室章、专用公章

　　① 党支部、工会、团支部等组织印章必须经过相应组织的负责人或责任人批准后方可用印;

　　② 科室章必须根据各科室管理范围和职能用印，对外使用科室章时必须经分管领导批准同意;

　　③ 业务章等使用由科室或部门负责人管理。

　　4. 各类印章使用的要求

　　(1)医院各类公章都具有法律效力，必须依法使用、严格管理。

　　(2)各类印章在用印时，都必须在用印件填写有关项目后用印。不得在空白表格、证书、信笺等空白件上用印。

　　(3)各类印章一般不得带出院外，因特殊情况需要外出用印，必须科室负责人批准，并由负责管理印章的责任人亲自携带外出用印。

　　(4)各科室要严格按照批准手续用印，凡不按规定办理用印手续的，一律不得用印。

　　(5)因印章管理不严，或使用不当，或遗失，要追究印章管理责任人的责任。

　　5. 各类印章的销存

　　(1)印章因机构设置变动停止使用，印章管理责任人要及时将印章交至办公室，并办理有关手续。

　　因损坏等原因重新刻制的，要将旧印章交回办公室。

　　(2)办公室依据有关规定，将停用的印章销毁或存入档案室。

　　公文管理制度

　　为了提高办文速度和发文质量，规范公文管理，特制定本制度。

　　1. 文件管理内容

　　文件管理主在包括收文管理、发文管理、文件立卷归档等一系列衔接有序的工作。外来文件包含公文、传真资料等项。内部制发文件包含医院内部文件和对外文件。

　　2. 收文管理

　　(1)办公室负责收文，医院外出人员开会带回的文件应及时送交办公室，不得个人保存。

　　(2)办公室文书在收文后进行收文登记，贴附文件阅批单，对有办理时间期限的文件作好《公文催办单》的登记。然后由办公室主任根据文件内容和性质签批送阅意见后及时送院领导阅示。为了加速文件流转，办公室文书一般在当天或第二天呈送院领导，院领导一般应在当天完成阅示;如有紧急文件，院领导不在时，在办公室主任签批送阅意见后将文件直接复印文件给办理科室，保证及时执行文件精神。

　　(3)办公室文书按院领导批示与办公室主任送阅意见安排传阅，阅读文件应加紧时间，阅后以签名以示负责。如有领导“批示”、“拟办意见”，有关部门和人员按文件所提要求和领导批示及时办理有关事宜。不得将文件压放分散，如需备查，予以复印或摘抄，原件应及时归档周转。

　　(4)办公室对文件负有催办检查督促的责任。

　　3. 发文的管理

　　(1)以医院名义及医院党支部名议的上行文、平行文、下行文全部归口于办公室或党办。任何科室无权正式行文。

　　(2)拟稿：一般行政公文及党支部公文由办公室或党办拟稿，专业性较强或职能科本职工作范围内的发文、工会、团组织等需要行文者，则由职能科及相应组织自行拟稿。拟稿必须使用医院信签纸，草拟文稿做到情况确实、观点鲜明、条理清楚、层次分明、文字简练。严禁使用铅笔、圆珠笔、红墨水和彩笔书写。

　　(3)审查修改：文稿拟就后，拟搞人应填附发文稿纸首页后交办公室，办公室应根据《国家行政机关公文处理办法》《国家党政机关公文处理办法》的规定，对文稿进行审查和修改。对内容不妥、格式严重不符的文稿应退回拟稿者重新拟稿;

　　(4)核稿、签发：经办公室审查修改后的文稿，送院领导核稿(对文稿内容、质量负责)，并签发。一般的行政下行文、平行文由分管领导签发;行政上行文、重要下行文必须由院长签发;党支部文件由书记签发;工会文件由工会主席签发;团支部文件由团支部书记签发。

　　(5)经领导批准签发后的文稿交办公室文书统一编号打印;拟稿部门负责核对。

　　4. 文件的立卷与归档

　　公文办完后，根据《档案法》的规定，及时立卷归档。没有归档和保存价值的公文，经过鉴定和主管领导人批准，可以定期销毁。

　　第三节 档案管理

　　档案归档制度

　　本院在业务和职能工作中直接形成的有保存价值的各种文字、图表、声像等不同形式的记录，均应归档。

　　(一)文书档案归档制度：

　　1.归档范围：

　　(1)反映本院主要职能活动和基本历史面貌的，对本院工作、国家建设和历史研究具有利用价值的文件材料;

　　(2)本院工作活动中形成的在维护国家、集体和公民权益等方面具有凭证价值的文件材料;

　　(3)本院需要贯彻执行的上级机关、同级机关的文件材料;下级机关报送的重要文件材料;

　　(4)其他对本院工作具有查考价值的文件材料。

　　具体参照《文件材料归档范围、时间、责任人及保管期限表》

　　2. 归档时间：

　　除重大活动或重要专题、代表会议材料，在会议结束后一个月内归档外，其他材料应于次年第一季度末前移交档案室。

　　3. 归档要求：

　　各科要切实履行自己的职责，在档案室指导下进行文件材料的预立卷工作。移交的文件材料必须齐全、完整、准确，符合档案整理工作标准。

　　4. 归档手续：

　　由各科兼职档案员编制好移交目录，于次年三月底前移交档案室。交接双方清点签字，各留一份。

　　5. 归档份数。

　　除十分重要材料归档二份外，一般归档一份。

　　(二)科研档案归档制度

　　科研档案是科技活动的真实记录，是科技储备的一种形式，是重要的信息资源和国家的宝贵财富。

　　为了加强科研档案管理工作，充分发挥科研档案在医院现代化建设中的作用，特制定本制度。

　　1. 归档范围：

　　凡是在科研过程中形成的，具有保存价值的文字、图表、数据、声像等各种形式载体的材料均应归档。

　　2. 归档要求和手续：

　　(1)科研档案工作是科研管理的重要组成部分，是科研活动的重要环节，医院应把科研档案工作计划管理、课题管理和成果管理紧密结合，实行“四同步”管理，即：下达计划任务同时提出科研文件材料的归档要求;检查计划进度同时检查文件材料形成情况;评审鉴定成果同时验收鉴定档案材料的完整、准确、系统情况;上报登记和评审奖励科技成果以及科技人员提职考核，档案科室同时出具专题归档情况证明材料。

　　(2)实行由科研课题(项目)负责人主持立卷归档的责任制。科研课题负责人应负责文件材料的形成、积累、整理、预立卷统一交到科教科，由科教科协同档案室统一归档，并作为对其进行考核内容之一。

　　(3)每项科研项目(包括中断或取得负结果的项目)完成或部份结束后，由科研课题负责人与科教科对所形成的文件材料加以系统整理，并与有关领导共同审查验收签字后立卷归档。

　　(4)科研档案由科教科或医务科验收后移交档案室，并编制移交目录一式二份，移交时按目录清点，交接双方签字。

　　(5)归档的科研文件材料，要做到审查手续完备，制成材料优良、格式统一、字迹工整、图样清晰、装订整洁，一律使用碳素或蓝黑墨水书写，禁用铅笔、圆珠笔和复写纸书写。

　　3. 归档时间：

　　科研文件材料应在科研项目完成后二个月内归档，研究周期长的可分阶段归档。

　　4. 归档份数：

　　一般应归两份，重要的和使用频繁的科研项目应有三份归档。

　　㈢基建档案归档制度

　　为了加强基建档案管理，充分发挥基建档案在医院基建工程、房屋使用维护和改建扩建中的作用，特制定本制度。

　　1. 归档范围：

　　基建档案是指在整个建设项目从酝酿、决策到建成使用的全过程中形成的，应归档保存的文件材料、图纸、图表计划书、声像材料等不同形式与载体的文件材料。

　　2. 归档时间、归档要求与手续：

　　(1)基建文件材料的收集、积累、整理、立卷归档工作，由总务科或基建办负责。

　　(2)一项工程全部结束后二个月内，由基建办编制移交清单，一式二份，移交档案室，移交时交接双方清点签字，各留一份。

　　(3)归档文件、图纸应做到字迹清晰、线条清楚、纸质优良、签署完备。一律使用碳素或蓝黑墨书写，不能用铅笔 、圆珠笔、复写纸书写，以利长久保存。

　　(4)根据基建档案必须向城建档案馆移交的具体情况，除了竣工图一套和批准书必须复印后交本院档案室外，其余的可根据具体情况而定。

　　(5)向城建档案馆移交档案的清单，须及时移交档案室保存。

　　(6)医院隐蔽工程地下管道(水、电、暖气等)变更平面图，由基建办每年绘制一份，于次年三月底前移交档案室，手续同前。

　　(四)设备档案归档制度

　　仪器设备是医院提高医疗质量的物资基础和先决条件，是医院现代化程度的一个重要标志。设备档案是医院档案的重要组成部分。为了加强本院的设备档案管理，充分发挥仪器设备的效能，为医院建设服务，特制定本制度。

　　1. 归档范围：

　　凡本院各科五万元以上的医疗仪器设备和属于科室固定资产的仪器设备均应归档。五万元以下的由设备科统一保管。

　　2. 归档要求：

　　移交的文件材料必须完整、齐全、准确、符合归档范围要求，做到审批手续完备、签署齐全、字迹清楚，一律使用碳素或蓝黑墨水书写，不能用铅笔、圆珠笔和复写纸书写。

　　3、归档时间和手续：

　　(1)仪器设备开箱必须有档案人员参加，经验收后，填写开箱验收记录单及安装调试验收报告。由设备科或总务科人员将随机文件及验收单等及时收集归档。

　　(2)仪器设备的筹购文件(合同、请购单、论证报告等)、开箱验收记录、调试验收报告，以及随机文件，由设备科或招标办在设备调试验收正常运转后一个月内整理、预立卷后，移交档案室。

　　(3)设备的大、中修记录和报废单，由设备科或招标办在仪器设备修复后或报废后一个月内归档。

　　(4)移交时，由设备科或招标办编制移交(接收)清单，清点后双方签字，各留一份。

　　(五)特种载体档案归档制度

　　1. 声像档案：

　　凡反映单位活动和历史发展，具有保存价值的各种以画面形象、音响等方式记录的专门载体及其相配套的文字材料均属声像档案。

　　* 主要包括：照片、录音、录像等。

　　声像材料的归档范围：

　　⑴反映本单位主要职能活动和工作成果的声像材料。

　　⑵领导人和著名人物参加与本单位有关的重大公务活动的声像材料。

　　⑶记录本单位重大事件、重大事故的声像材料。

　　⑷反映本单位地理、历史以及自然风光及特色的声像材料

　　⑸反映本单位重要会议的声像材料。

　　2. 实物档案：

　　一些具有保存价值的实物：如奖状等荣誉性实物，失效的印章，著名人物的题词、字画、名优产品实物等。

　　⑴荣誉性实物：如奖状、聘书、任命书、荣誉册、证书、锦旗、奖章、奖牌(匾)、合格证、奖杯等带有荣誉性质的物品。

　　⑵印章：机构撤销或更名后失效的印章。

　　⑶字画、书籍：国内外领导人、名人的题词、绘画作品、古医书。

　　⑷展品、陈列品、产品。

　　3. 电子文件：

　　电子文件包括文本、数据、图形图像、音频、视频、命令文件等各类信息格式，存贮介质为磁带、磁盘、光盘等 。

　　①电子文件的归档范围：

　　⑴本单位的发文：(包括有文号及无文号的材料)

　　⑵本单位的收文：主要指通过网络传输、面交或邮寄收到的各种磁盘、光盘等电子文件材料

　　⑶本单位设计的各种应用软件。

　　⑷本单位购买或接收的各种设备或管理系统软件、应用软件。

　　⑸医院网站相关数据、信息等。

　　②归档要求：

　　移交的文件材料必须完整、齐全、准确、符合归档规范和要求。

　　③归档时间、手续和份数

　　归档时间具体参照《文件材料归档范围、时间、责任人及保管期限表》，填写移交清单一式两分。

　　磁盘、光盘等磁介质档案存一式三份，其余存一份。

　　专业技术档案管理制度

　　一、从专业技术人员被聘用之日起，人事科或办公室应为每位员工建立一份专业技术档案，并妥善保存。

　　1.员工专业技术档案的内容由该员工工作过的单位或部门负责人和员工本人提供，专业技术档案由纸质档案和电子档案二种形式，但所包含内容侧重点有所不同。

　　2.专业技术档案在员工终止合同时封存。

　　二、员工专业技术档案主要包括以下内容：

　　1.专业技术职务评审材料;

　　2.业务考核材料;

　　3.职务聘任材料：职称资格证书复印件、专业技术职务聘书、执业证书复印件;

　　4.学历及培训材料：学历学位证书、各类资格证书复印件;

　　5.学术论文科研成果获奖证书工作总结等;

　　6.工作失误事故记录处分材料;

　　7.年度考核：每年年度考核表、医德医风考评表;

　　8.其他需要归挡的材料

　　三、由部门保存的员工个人档案内容主要包括：

　　1.医务人员技术档案

　　⑴人员基本情况;

　　⑵工作简历;

　　⑶医务人员年度技术鉴定表：自我鉴定、进修培训学习经历、新技术科研专著论文、医疗质量管理能力鉴定;科室及医务科鉴定意见;

　　⑷手术级别审批表：包括申请开展手术级别、专业培训、进修、继续教育、专业技术水平、科室及医务科鉴定意见。

　　2.护理人员专业技术档案

　　⑴人员基本情况;

　　⑵科室轮转情况;

　　⑶考核情况登记：业务考核、年终考核、学分登记;

　　⑷短期学习、考察及参加学术活动登记;

　　⑸进修登记;

　　⑹完成的主要专业技术工作及成果登记;

　　⑺论文登记;

　　⑻奖励情况登记;

　　⑼处罚情况登记。

　　四、防保科保存所有员工的健康状况资料。

　　五、做好员工档案保密工作，专业技术档案资料只限在下列情况下提供：

　　1.员工向人事科或办公室提出有效证明或充分理由，管理员提供所需资料复印件;

　　2.外单位政审时，凭正式介绍信提供有关资料复印件;

　　3.员工职务晋升时提供有关资料;

　　4.有特殊需要时。

　　设备验收制度

　　为了确保医院设备档案的完整、齐全，有利于仪器设备的维修、保养和管理，更好地为临床第一线和各科室服务，特制定本制度：

　　1.凡购买的各种仪器设备(五万元以上)开箱验收时，经办人员必须通知设备科、招标办、档案室和使用科室等有关人员参加，任何个人和科室不得擅自开箱。

　　2.仪器设备开箱验收时，随机技术资料(包括说明书、图纸、合格证、质量证明书、装箱单、保修卡等)，必须当场交设备科、招标办和档案室人员检验归档，任何个人不得私自存留。

　　3.对无法包装或不需包装的设备，以及千元以上五万元以下的设备，其所有的随机技术资料，由设备科自行存档。

　　4.凡购置设备技术资料不全，经办人员应设法补足技术资料归档。

　　5.开箱验收完毕需认真填写开箱记录单。

　　会计档案管理制度

　　为了加强会计档案的科学管理，更好地发挥会计档案的作用，特制定本制度：

　　一、会计档案的归档制度

　　1.会计档案主要指会计报表、会计帐册、会计凭证和其它资料(包括银行存款对帐单、工资表、奖金发放表等)、会计核算专业材料。

　　2.会计档案是本院档案的重要组成部分，是记录和反映本院经济业务的重要史料和证据，会计档案的各项工作由财务科和档案室共同负责进行业务指导、监督和检查。

　　3.各类会计账册的设置，要严格按国家有关规定办理。

　　4.会计档案的归档、组卷工作，每年进行一次，每年二月份进行上年度会计档案的组卷工作。

　　5.会计档案的整理、归档、组卷工作由财务科负责。

　　6.会计档案组卷工作，按照财政部、国家档案局关于《会计档案管理办法》规定办理。

　　二、会计档案的移交、保管制度：

　　1.会计档案组卷后，由财务科负责保管一年，保管期限满一年后，移交档案室。

　　2.会计档案移交时，必须填写“会计档案移交清册”一式二份，由财务科长和专职档案员监交，交接双方签字后，各留一份。

　　3.财务科设兼职档案员一名，负责保管未曾移交档案室的会计档案和本年度会计资料，以及立卷归档移交工作。

　　4.档案室接收保管的会计档案，原则上应当保持原卷册的封装，个别需要拆封重新整理的，应当会同财务科经办人共同研究后拆封整理。

　　5.会计档案必须进行科学管理，严格执行安全保密制度，不得随意堆放、散失和泄密，做到妥善保存，存放有序，查找方便。

　　6.做好防火、防盗、防潮、防光、防虫、防鼠等工作，并定期进行安全检查。

　　三、会计档案的外借、查阅制度

　　1.会计档案原则上禁止外借，特殊情况(如涉及到外事、经济案件需外借的)，须经分管院长同意，并报请主管局批准，办好外借手续并限期归还后方可借出。

　　2.本院有关科室人员查阅会计档案，须经科室负责人批条，财务科长签署意见，院办公室主任批准后才能查阅。

　　3.外单位查阅会计档案，需持有单位介绍信，经财务科长签署意见，院办公室主任批准，在财务科人员的陪同下进行查阅。

　　4.查阅会计档案需复印、摘抄时，应征得财务科同意，必要时需经分管院长批准，同时须在档案人员的监督下进行，经审核无误，并盖上院办公室公章方才生效。

　　5.上级有关部门需查询、检查时，应经分管院长同意，并在指定地点进行。

　　6.档案室、财务科分别设立外借、查阅登记本，用以登记借阅情况。

　　四、会计档案的鉴定、销毁制度：

　　1.会计档案的保管期限分为永久和定期二类，定期保管期限分为三年、五年、十年、十五年、二十五年五种。各种会计档案保管期限，从会计年度终了后的第一天算起。

　　2.会计档案保管期满，拟销毁时，由财务科会同档案室提出建议鉴定报告，编制拟销毁档案清册，经档案鉴定小组审查鉴定，认为确无保存价值后，报请院领导批准，并报卫生局审批同意和备案后，方能按要求进行销毁。

　　3.保管期满需销毁的会计档案中，如有未了结的债权债务的原始凭证以及其它有关部门规定需要抽出的凭证、资料，应全部抽出，分别组卷，由档案室保管到结清，债权债务或上级有明文规定时为止。

　　4.销毁会计档案时，应由财务科、档案室共同派员监销。

　　5.监销人员在销毁会计档案前，应认真进行清点核对。销毁后，在销毁清册上签名。

　　6.销毁清册一式二份，分别由财务科、档案室保存。保存期限为二十五年。

　　本制度如与上级文件有抵触处，以上级文件规定为准。

　　档案保密制度

　　为了加强保密工作，根据党和国家发布的各项保密条例、法规，特制定本院保密制度：

　　1.忠于职守，严守保密纪律。

　　2.不该知道的秘密不打听，知道的秘密不传播。

　　3.不得随意摘抄机密文件内容，不在私人笔记本上记录国家机密事项。

　　4.不在私人通信中，涉及国家机密事项。

　　5.不得使用电信工具或明码电报办理机密事项。

　　6.邮寄有密级的档案或文件资料，按机要通信办理。不得按普通信件邮寄。

　　7.复印机密文件、资料，严格按有关规定办理。

　　8.严格执行档案查阅制度和库房管理制度。

　　9.档案人员调离工作时，应认真办理移交手续。

　　档案鉴定销毁制度

　　为了提高库藏档案质量，更好地保护有价值的档案，特制定本制度：

　　1.医院档案鉴定小组负责对本院全部档案的保存价值、保管期限进行鉴定审查和销毁处理工作。严禁任何科室和个人自行销毁档案，如有违反，按《档案法》有关条款进行处罚。

　　2.本院各类档案，包括病案和各科自行保存的X光片、CT片、检验科报告单、病理切片、处方等，其保管期限必须按卫生部、国家档案局有关规定执行。如上级无明确规定，科室可根据其保存价值来确定保管期限，但需报请医院档案鉴定小组和档案管理领导小组讨论审核，方可执行。

　　3.对已过保管期限并失去保存价值的档案，由档案部门或有关科室提出鉴定建议报告，编制拟销毁档案清册，经档案鉴定小组(必要时应聘请有关专家)审查鉴定，并报请院领导审批，报上级主管部门备案后，才能实施销毁。其中会计档案尚需报市卫生局审批，方可按要求进行销毁。

　　4.销毁时应指定专人监督销毁，销毁清册经销毁人签字后归档。

　　5.对未被批准销毁的档案，应归回原位，并在销毁清册中注明保存。

　　6.销毁纸张档案的方法是送纸厂制成浆或烧成灰烬，特种载体档案，如X光片等由医院统一处理。

　　7.销毁工作结束后，应在案卷目录后相应卷号备注栏内加盖销毁印记。

　　档案库房管理制度

　　为了确保档案的安全，延长档案的寿命，使档案更好地发挥作用，特制定本制度：

　　1.档案库房管理应贯彻“以防为主，防治结合”的原则，切实做好温湿度控制和调节，防治有害生物、防尘、防火、防盗、照明管理和档案保管状况检查等方面的工作。

　　2.科学地设置温湿度计，每天记录，定时分析，根据不同季节的温湿度变化，灵活运用通风、密闭等措施，使库房温湿度基本达到规定要求，并注意积累温湿度记录资料。

　　3.对库内档案，借阅归还后要及时入库，并定期进行检查核对，发现缺卷及时追查，对案卷的损残及时采取补救措施。

　　4.库房应放置无毒防蛀药物，定期检查虫霉情况，发现虫霉及时处理。

　　5.配备适合档案用的消防器材，并按设备要求定期检查、更换。

　　6.库房内严禁明火及存放易燃易爆物品，不得堆放杂物。

　　7.定期检查库房内电器设备及线路。

　　8.库房内应避免阳光直射，不宜采用自然光源，宜用照度不大于100W的白炽灯照明光源。

　　9.定期打扫卫生，库房内保持清洁、整齐。

　　10.库房档案应分类存放，箱、柜必须放置整齐，并编上号码，方便查找。

　　11.非档案工作人员，未经允许不准进入库房。

　　第四节 人力资源管理

　　医师护士依法执业管理制度

　　一、医师

　　(一)、总则

　　1. 为了加强本院医师队伍的建设，提高医师的职业道德和业务素质，保障医师的合法权益，规范医师的执业行为，保护人民健康，制定本制度。

　　2. 本制度所称医师，包括执业医师和执业助理医师。

　　(7)有下列情形之一的，不予注册：

　　(二)、执业规则

　　1. 医师在执业活动中享有下列权利：

　　(1)在注册的执业范围内，进行医学诊查、疾病调查、医学处置、出具相应的医学证明文件，选择合理的医疗、预防、保健方案;

　　(2)按照国务院卫生行政部门规定的标准，获得与本人执业活动相当的医疗设备基本条件;

　　(3)从事医学研究、学术交流，参加专业学术团体;

　　(4)参加专业培训，接受继续医学教育;

　　(5)在执业活动中，人格尊严、人身安全不受侵犯;

　　(6)获取工资报酬和津贴，享受国家规定的福利待遇;

　　(7)对医院和卫生行政部门的工作提出意见和建议，依法参与医院的民主管理。

　　2. 医师在执业活动中履行下列义务：

　　(1)遵守法律、法规，遵守技术操作规范;

　　(2)树立敬业精神，遵守职业道德，履行医师职责，尽职尽责为患者服务;

　　(3)关心、爱护、尊重患者，保护患者的隐私;

　　(4)努力钻研业务，更新知识，提高专业技术水平;

　　(5)宣传卫生保健知识，对患者进行健康教育。

　　3. 医师实施医疗、预防、保健措施，签署有关医学证明文件，必须亲自诊查、调查，并按照规定及时填写医学文书，不得隐匿、伪造或者销毁医学文书及有关资料。医师不得出具与自己执业范围无关或者与执业类别不相符的医学证明文件。

　　4. 对急危患者，医师应当采取紧急措施及时进行诊治;不得拒绝急救处置。

　　5. 医师应当使用经国家有关部门批准使用的药品、消毒药剂和医疗器械。除正当治疗外，不得使用麻醉药品、医疗用毒性药品、精神药品和放射性药品。

　　6. 医师应当如实向患者或者其家属介绍病情，但应注意避免对患者产生不利后果。医师进行实验性临床医疗，应当经医院批准并征得患者本人或者其家属同意。

　　7. 医师不得利用职务之便，索取、非法收受患者财物或者牟取其他不正当利益。

　　8. 遇有自然灾害、传染病流行、突发重大伤亡事故及其他严重威胁人民生命健康的紧急情况时，医师应当服从县级以上人民政府卫生行政部门的调遣。

　　9. 、医师发生医疗事故或者发现传染病疫情时，应当依照有关规定及时向医院或者卫生行政部门报告。医师发现患者涉嫌伤害事件或者非正常死亡时，应当按照有关规定向有关部门报告。

　　10. 执业助理医师应当在执业医师的指导下，在医院中按照其执业类别执业。

　　(三)法律责任

　　医师在执业活动中，违反本法规定，有下列行为之一的，由临沧市卫生局给予警告或者责令暂停六个月以上一年以下执业活动;情节严重的，吊销其医师执业证书;构成犯罪的，依法追究刑事责任：

　　1. 违反卫生行政规章制度或者技术操作规范，造成严重后果的;或由于不负责任延误急危病重患者的抢救和诊治，造成严重后果的;造成医疗责任事故的;

　　2. 未经亲自诊查、调查，签署诊断、治疗、流行病学等证明文件或者有关出生、死亡等证明文件的;

　　3. 隐匿、伪造或者擅自销毁医学文书及有关资料的;

　　4. 使用未经批准使用的药品、消毒药剂和医疗器械的;

　　5. 不按照规定使用麻醉药品、医疗用毒性药品、精神药品和放射性药品的;

　　6. 未经患者或者其家属同意，对患者进行实验性临床医疗的;

　　7. 泄露患者隐私，造成严重后果的;

　　8. 利用职务之便，索取、非法收受患者财物或者牟取其他不正当利益的;

　　9. 发生自然灾害、传染病流行、突发重大伤亡事故以及其他严重威胁人民生命健康的紧急情况时，不服从卫生行政部门调遣的;

　　10. 发生医疗事故或者发现传染病疫情，患者涉嫌伤害事件或者非正常死亡，不按照规定报告的。

　　11. 医师在日常医疗工作中造成事故的，依照法律或者国家有关规定处理。

　　12. 阻碍医师依法执业，侮辱、诽谤、威胁、殴打医师或者侵犯医师人身自由、干扰医师正常工作、生活的，依照治安管理处罚条例的规定处罚;构成犯罪的，依法追究刑事责任。

　　二、护理

　　(一) 根据《中华人民共和国护士管理办法》，申请护士执业者必须通过卫生部统一执业考试，经考核合格者，由云南省卫生厅颁发中华人民共和国卫生部监制的《中华人民共和国护士执业证书》。

　　(二) 根据2008年5月12日新版《护士条例》，所有应届毕业生均应在学校期间考取护士执业证书。

　　(三) 在护士执业证书有效期间，完成规定的继续教育学分，持续在临床工作并无违纪行为的护士每五年实施再注册一次，由护理部集体校验注册。中断注册五年以上者，必须按省卫生厅护理中心的规定参加临床实践三个月，并提交有关证明，方可办理再次注册;

　　三、护士兵注册后长期有效，只有当工作单位变更时同时需要重新注册，护士注册的有效期限为五年。

　　四、人事科或办公室保留医师、护士执业注册证书复印件。

　　医院应急人力资源调度管理方案

　　目的：为了确保在人员紧缺、突发公共事件、紧急情况下医院工作有序、正常进行，结合我院实际，制定本方案。

　　1. 下列情况，由医务科、护理部或其他相关职能部门统一调配，特殊情况下由院部统一调配：

　　(1)突发公共事件;

　　(2)紧急情况;

　　(3)特殊保健/医疗任务;

　　(4)人员紧缺;

　　(5)新增加的科室或部门。

　　2. 突发公共卫生事件、紧急情况、特殊保健/医疗任务的人员调配：

　　(1)突发公共卫生事件，医院立即启动突发事件应急处理领导小组。发生各种灾害或其他紧急情况时，必要时启动医院急诊抢救小组;

　　(2)人员调配时优先考虑有能力可以调配的科室;

　　(3)被调配的员工须有相关的知识、工作经验和资格条件;

　　3. 发生在夜间科室的人员调配：

　　(1)当班人员与科室负责人联系，在本科室范围内协调安排。

　　(2)本科室范围内无法协调安排，由内外科二线班或值班护士长协助解决并进行技术指导。

　　(3)内外科二线班或值班护士长无法协助解决的，通知总值班通过医务科、护理部进行协调安排。

　　4. 由于员工病假/工作繁忙造成的人员紧缺：

　　(1)加班、限制调休或其他休假、允许范围内调整工作时间;

　　(2)职能部门协调，临时从其他科室调配;

　　(3)被调配的员工，须指派该科室一位经验丰富的员工进行指导、带教。

　　5. 人员调度程序

　　医院全体中层干部、医院突发事件应急处理领导小组、急诊抢救小组成员须24小时保持通讯通畅。#p#副标题#e#

　　第三章 科教管理

　　第一节 管理组织

　　学术委员会

　　一、组成：

　　主任：院长

　　副主任：分管科教副院长

　　委员：行政副院长、业务副院长、科教科科长、部分临床医技科 主任、护理部主任等

　　秘书：科教科科长

　　二、职责：

　　1. 拟定医院人才培养计划和科研长远发展规划，并就科研政策和管理办法提出意见和建议。

　　2. 负责全院科研项目的论证、推荐。对医院科研课题、成果及协作项目进行论证，评审。

　　3. 制订科研、论文、新技术、新项目的奖励意见。推选年度给予学术奖励的个人和科室。

　　4. 制订医院学术委员会年度工作计划、并督促有关部门实施。

　　5. 针对医院发展技术水平的提高，提出建设性意见和建议。

　　6. 每季度至少召开一次工作会议，讨论研究有关重大学术问题，检查督促各项工作落实情况，有讨论、分析记录。

　　7. 初审教授、副教授、导师资格。

　　8. 审核重点学科建设事项

　　9. 审核全院性学术活动的规划。

　　10. 审核临床研究所及各研究室的建设及有关事项。

　　(1)临床研究所及教研室建设包括硬件和软件建设，包括教学、科研设施、仪器设备的添置，优秀课程的设置，教材的编写，师资及科研队伍的培训和导师队伍的建设等，由研究所和教研室提出申请，提交学术委员会讨论审核。

　　(2)临床研究室的建设与学科建设紧密联系，包括各级课题的审核。

　　三、工作程序：

　　1. 委员会每年召开四次会议

　　2. 会议由主任主持，秘书担任会议记录并形成会议纪要

　　病案管理委员会

　　一、组成

　　主任：分管院长

　　委员：各临床、职能科室主任

　　二、职责

　　1、在院长领导下，全面负责医院门诊、住院病案资料的管理工作，密切配合临床教学和科研。

　　2、定期对病案管理工作进行督促、检查和指导，收集科室对病案管理工作的意见和建议。

　　3、根据有关材料讨论和确定疾病诊断和手术名称的统一命名，制定病案书写标准，及时提出对临床医师、护理人员写好、用好病案的要求。

　　4、组织各种形式的病案书写质量检查，评选优秀病案，交流书写和管理经验。

　　5、制订本院病案管理制度，审定全院医用表格的式样，并监督实施。

　　6、在临床医师和病案管理人员之间发挥桥梁作用，推进相互间的密切协作，促进病案书写和管理质量的不断提高。

　　7、定期听取病案管理工作情况的汇报，每年向院长提出病案管理工作报告。

　　第二节 继教与培训

　　国家级、省级、市级继续医学教育项目办班流程及操作指南

　　为加强我院继续医学教育办班管理、规范操作过程，特制定操作流程如下：

　　一.项目申报和批准时间：

　　国家级继续医学教育项目采用网上申报，网上申报及信息反馈系统，国家级、省级新项目申报时间一般为每年7月，批准时间一般为申报次年1月初。市级继续医学教育项目，申报时间为办班前两周。具体请留意内外网科教科通知。

　　二.办班流程：

　　(一)开班前准备

　　明确学习班专职负责工作人员。

　　发放第一轮通知(招生通知)，应在开班前二个月左右。

　　发放第二轮通知。第二轮通知内容应包括报到和开班时间、日程安排、交通路线、联系人等有关事宜。

　　制定学习班经费预算计划，并交科教科(或医务科)审核同意，如有赞助需事先有书面申请在科教科备案。

　　准备学习班讲义。

　　制定课程表。内容包括讲课、示教、参观等、并做好学习班结业考核工作(命题、阅卷等)

　　准备学习班会标、落实会务地址、多媒体电脑、拍照等。

　　为外地学员安排食宿。

　　联系财务处负责收费。

　　(二)办班时

　　安排专人负责报到(报到时间一般在开班前一天)，学员报到时进行收费、发放报到须知、学习班讲义、学习用品、课程表、餐券等。

　　根据卫生部继教委的要求对办班质量进行调查，发放调查表进行满意度测定。

　　发放学习班学分证书。(学分证书请到科教科领取并盖章)

　　办班期间会标等应张贴在指定地方。

　　(三)学习班结束后

　　学习班结束二周内登陆继续医学教育网，将办班资料在网上登记、注册、认可，(如未登录，学分将无效)。

　　将学习班资料汇总成册，一式二份交科教科。

　　(资料包括： a.学习班讲义，b.备案表，c.项目执行情况汇报表，d.学习班小结，e.第一、第二轮通知，f.报到须知，g.课程表，h.考卷，i.标准答案，j.满意度调查表，k.通信录，l.签到表，m.照片)。

　　网上申报及信息反馈系统用户名和密码请向科教科索取。(用户名和密码不得任意修改，否则将无法上网)

　　CPR和ACLS培训制度

　　1. 所有医护人员都应熟悉CPR操作技术，以保证在紧急情况下能满足患者的需要。

　　科教科负责组织院级CPR和ACLS培训。

　　2.1 定义：

　　a CPR(Cardiopulmonary Resuscitation心肺复苏)：是基础生命支持(Basic Life Support，BLS)的主要内容，CPR培训是指对心肺骤停患者所应采取的包括气道开放、呼吸和循环支持以及除颤等基本生命支持措施的培训;

　　b ACLS(Advanced Cardiac Life Support高级心脏生命支持)：是指在CPR基础上提供的针对临床常见心脏骤停或濒停情况所进行的高级心脏生命支持措施的培训。

　　2.2 必须进行CPR培训的人员：

　　a 所有医生;

　　b 所有护士;

　　c 所有医技人员;

　　d 其他医院管理层指定的人员。

　　3. 必须进行ACLS培训的人员：

　　a 心内科、危重医学科、麻醉科的全体医生;

　　b ICU、急诊、心内科护士;

　　c 参与医院抢救小组的人员;

　　d 其他由科室或医院指定的人员。

　　4. 科教科或医务科确定CPR和ACLS培训与考核小组的成员并组织每年的培训课程与考核。各相关科室应制定计划，分次安排需培训的人员参与整个阶段课程的学习。

　　5. 参加培训的人员经学习与考试合格的标准为：书面考试成绩高于85分，操作考试无原则性错误。培训的有效期为：CPR：3年;ACLS：3年。超过期限还需再次考核。

　　6. 考核未合格者有一次补考机会，补考仍未合格者必须参加下一阶段课程的培训后再参加考核。补考不合格者按有关规定处理。

　　7. 年终考评与聘岗时员工需提供在有效期内的CPR和/或ACLS培训成绩。

　　无特殊原因不参加CPR/ACLS的学习与考核者将上报医院进行处理。

　　8. CPR/ACLS考试成绩由科教科负责登记并保存。

　　9. 科教科或医务科将根据美国心脏协会的指南每2～4年安排CPR与ACLS的知识更新课程。

　　10. 由医务科不定期地组织临床的模拟抢救考核抽查。

　　新毕业生岗前(入科)培训

　　1. 目的 通过参加医院和科室的岗前培训，获得为患者提供服务所必需的知识和技能。强化基本理论、基本知识、基本技能。

　　2. 岗前培训分以下类型：

　　2.1 全院性岗前培训

　　2.2 科室入科培训

　　3. 岗前培训参与人员应准时到岗，并负责所有岗前培训计划中所涉及的课程。

　　4. 新毕业生应准时参加岗前培训，并完成岗前培训计划中所要求的课程。

　　5. 岗前培训的具体内容：

　　5.1全院性岗前培训，请参阅“员工岗前培训制度”

　　5.2 科室入科培训请参见各科室相关内容。

　　6. 新毕业生须在三个月内完成院级和科室入科专业技能考核：

　　6.1 技能考核应由临床指导老师及科主任签名。

　　6.2 每个项目都须有新毕业生和老师的双签名，并注明完成日期。

　　6.3 完成所有项目考核后，入科专业技能考核表一份存人事档案，一份存放于本科室的员工个人档案内。

　　6.4初级、中级职称人员每年由科主任对其进行一次床边综合能力考试，将综合评价结果记录于员工的培训档案中。

　　各专业、各岗位医务人员“三基”培训制度与流程

　　医疗质量是医院发展的生命线。 “三基”是对科学治院、严谨治院的高度概括，是为医之道的根本。临床“三基”训练是提高医务人员业务素质的基本途径和提高医疗质量的主要环节，基本理论、基础知识、基本技能具有通用性，为使每个医生都能真正掌握这些基本技能，熟练运用于临床工作中，实现医院基础质量的整体升位，进一步加强全院医务人员的能力建设，提高医疗服务水平和质量，在全院开展以三基为重点的岗位培训活动，实现医院基础质量整体升位，特制定此培训制度及考核方案。

　　一、指导思想

　　面对信息化社会和经济时代等的挑战，唯有“知识更新，观念创新”才是永远的核心竞争力，为在全院形成浓厚的学习氛围，使学习成为一种文化，调动医务人员学习的主动性、积极性，积极打造为学习型医院，学习型科室，学习型个人，医院搭建开放共享的学习平台，把系统的知识转化为实际工作能力。根据医院的工作任务和各类医务人员的岗位职责，坚持“全员参与，系统培训，强化基础，注重实效”的原则，切实增强各类医务人员的基础知识和基本技能，提高履行岗位职责的能力，为患者的健康安全提供可靠的医疗服务。

　　二、组织领导

　　科教科或医务科负责医务人员“三基”培训的组织与协调(护理人员由护理部统一管理)，由主管副院长统一管理。

　　三、培训

　　(一)培训对象：全院所有从事临床工作的医疗、医技人员。

　　(二)主要内容：

　　根据各科室的基本任务和不同岗位的职责和特点，医务人员的岗位培训内容分为共同科目和专业科目两个部分。

　　1。 共同科目

　　共同科目是全体医务人员必须学习掌握的基础知识、基本理论和基本技能，主要包括相关医疗卫生法律法规和规章制度，医患沟通的技巧和方法和医疗纠纷的防范等。

　　2。 专业科目

　　不同岗位医务人员按照工作要求必须学习掌握的基础知识、基本理论和基本技能。其中，医师学习训练的重点内容是：体格检查，病历书写，实验室检查报告、心电图、医学影像结果的判读，休克、呼吸和心跳骤停的救治，气管插管、心肺复苏和机械通气呼吸机的使用，电解质代谢紊乱及酸碱平衡的调节，胸膜腔穿刺术、腹腔穿刺术、腰椎穿刺术，骨髓穿刺术，合理用药等。医技人员学习训练考核的重点是《三基训练医技分册》各专业内容。

　　(三)培训形式

　　在院、科两个层次分别开展培训，培训过程贯彻全年。

　　1. 全院培训：通过专家讲座、观看录像、现场演示、案例分析等多钟形式。

　　2. 科室培训：针对本专业基础知识，制定本科室培训计划。每月至少一次。科教科督察培训落实情况。

　　(四)培训目标：

　　通过开展岗位培训活动，力争在以下四个方面取得明显成效：

　　1. 能力素质明显增强。医务人员的法规意识、服务意识、奉献意识进一步增强，医学专业知识进一步强化，临床操作技能进一步提高，能力素质全面适应岗位要求。

　　2. 医疗行为更加规范。有关卫生法律法规、规章制度和技术规范得到落实，医务人员自觉做到依法行医、合理检查、合理用药、因病施治;医院规范化管理水平进一步提高，形成按法规管理、按制度办事、按规范操作、按标准落实的运行机制。

　　3. 医疗质量持续改进。基础医疗进一步加强，保证医疗质量和医疗安全的核心制度得到落实，医疗质量指标达到标准要求，医疗质量明显提高。

　　4. 医患关系不断改善。医务人员语言文明礼貌，服务热心周到。落实医患沟通制度，加强医患感情交流。尊重患者知情同意权和选择权，自觉维护患者的合法权益，医患纠纷和医疗事故明显减少。

　　四、考核

　　(一)考核项目：基础理论、基本知识、基本技能等。

　　(二))考核类型：

　　1. 阶段考核：完成一个阶段培训后，对本阶段培训内容考核，分科室考核、院级考核两类。

　　2. 年度考核：完成全年培训计划后，对全面情况进行考核。

　　(三)考核方式：

　　1. 笔试：集中考核基本理论和病历书写、医技各科目等。

　　2. 实践操作考核：考核心肺复苏、体格检查等临床操作技能。

　　(四)考核结果：

　　1. 考试结果分为优秀、合格和不合格。

　　2. 建立《三基培训成绩档案》，将考核结果记录其中。

　　五、奖励与处罚

　　1. 根据科室培训和年度考核结果，对优秀者给予表彰，在晋升或进修等方面予以优先考虑。

　　2. 考核成绩不合格者，脱岗参加强化培训，并进行质量否决，不予晋升职称，取消当年进修学习资格。

　　3. 对无故迟到、缺席者予以警告，记入培训考核档案作为考核依据。

　　第三节 进修

　　见习、实习管理制度

　　见习：根据教学计划的安排，学生必须进入内、外科见习各二周，各科室应根据见习。计划做出具体安排，切实保证学生在体格检查、病史书写和临床技能操作具备一定能力后方可进入临床实习。

　　实习：学生完成临床理论学习之后，进入最后阶段的毕业实习，时间共48周。科教科或医务科及各科室首先要对学生进行实习前教育，各科室要按实习大纲进行带教，按文明行医、职业道德规范严格要求学生，制定本科室实习规范并列出日程安排，包括小讲课、专业基本技能操作内容、教学查房、值班、考勤及出科考试综合测评。

　　临床技能综合考：学生实习结束，由医务科组织各临床科室，按照实习大纲对学生进行临床技能操作考试。

　　学生管理

　　1. 实习开始，学生必须按时到医院报到，因故不能到院者，必须提前办理请假手续，在获得批准后方可延迟到院，未经请假或超过准假期限，反馈给学校处理。

　　2. 学生来院后必须自觉遵守院纪院规及校纪校规，必须按学校及医院制定的教学计划努力学习，积极参加医院组织的各种活动，加强思想道德教育。

　　3. 实习期间，学生凡病、事假均需履行请假手续，病假需出具医务证明。事假一天以内要向科室提出申请。二天及以上须写书面申请，经科教科、学校获准后方能休假。

　　4. 学生应爱护公共财物，损坏东西要照价赔偿，情节严重将严肃处理。

　　5. 对违纪的学生，必须按照学校及医院相关条例严肃处理。学生在实习期间，如因不听从实习带教老师的指导，发生医疗差错或事故要按情节轻重予以处理。

　　第四节 科研管理

　　科学技术档案管理制度

　　为了有效保护科技成果知识产权，充分发挥科学技术研究项目档案在科技创新和经济建设中的重要作用，健全我院的科技档案工作，加强对科技档案管理，以达到科技档案完整、准确、系统、安全和有效利用的要求，根据《中华人民共和国档案法》特制定本制度。

　　第一条：科技档案是指在科学研究活动中形成的，记载、反映本院科学技术研究项目的全部活动，具有保存价值，并按一定归档制度整理保存起来的科技文件材料。

　　要求归档的材料是：

　　1.文书材料：上级机关颁发的有关专题科技研究指导性文件、可行性方案(开题报告、调查研究报告)、计划任务书、合同书(协议书)、实施计划、参加科研人员名单及变动情况，经费预算及决算等。

　　2.技术材料：文献综述、技术方案报告、技术会议纪要及来往技术文件。

　　3.原始材料：实验分析、测试、观察和调查考察的各种原始记录，经过整理的数据分析图标、实验报告、照片、幻灯片、磁带、录像带等。

　　4.总结材料：工作总结(包括阶段小结)、技术总结、学术论文等。

　　5.验收(鉴定)材料：验收(鉴定)会议记录、验收(鉴定)报告、验收(鉴定)证书、成果登记证书、成果推广记录等。

　　6.其他材料：与本项目直接关系的并有保存价值的其他文件材料，在本项目研究中采用的直接外来技术资料;有关委托协作的协议书、合同等。并包括失败和因故中断的研究题目(归档时附加文字说明)。

　　7.专利材料：专利申请至专利授权过程中形成的材料，包括请求书、说明书、说明书附图、说明书摘要及附图、权利要求书、专利证书，以及专利实施、转让有关的协议、合同等。

　　8.本院医务工作者发表的论文，主编、副主编的论著。

　　第二条：本院科技档案管理纳入医院管理工作范畴，由分管科研的院长负责。各研究室及课题组应把技术文件材料的形成、积累、整理和归档纳入科技工作程序和科研计划中，落实专人负责该课题在研究过程中形成的各种材料的积累、收集、整理，然后由科教科兼职人员负责立卷、排列、编目，送院档案室保管。

　　科教科、各科室及课题组专人承办科技档案事宜的基本任务为：

　　1. 收集、整理全院的科技档案，立卷后交档案室归档;

　　2. 督促和协助各科室、课题组正确、完整地收集整理需要归档的技术文件材料;

　　3. 提供技术文件材料为科学研究服务;

　　4. 在院长领导下，协助院档案室承办科技档案的具体工作，维护科技档案的完整和安全，保守党和国家机密。

　　第三条：归档的科技文件材料应符合以下要求：

　　1. 实验记录应采用本院统一印制的实验记录本。

　　2. 凡归档的材料应该用钢笔书写。必须保持字迹端正清楚，图表清晰，有利于长期保存，引用外文一律用书写体。

　　3. 需要粘接、修补的材料应采用胶水，不准用浆糊，以防虫蛀。

　　第四条：科技档案材料的整理，应按照科学研究不同的阶段所形成的材料顺序排列，其排列程序为：科研依据性文件→方案论证材料→试验研究材料→总结验收(鉴定)及成果评审材料→成果推广应用材料。以反映本研究项目的全部活动，并以课题为单位立卷归档，以我院牵头的科研项目归档文件必须是原件。

　　第五条：科技档案的保管期限，按《中华人民共和国档案法》规定分为：永久、长期(十五年以上)、短期(十五年以下)。凡是在工作查考、经验总结、科学研究等方面具有长远利用价值获得部级和国家级科技成果的列为永久保存;凡是在一定时间内具有利用价值的或获得市、局级科技成果的列为长期保存;凡是介于两种保管期限之间的，其保管期限一律从长。

　　第六条：科技档案的鉴定、剔除工作，应在分管院长领导下进行，对失去利用价值的科技档案，须组织有关人员进行严肃认真的鉴定，编造销毁清单，经院领导批准，才能销毁。

　　第七条：科技档案可按一定手续借阅。严禁私自涂改和抽取有关材料，未经领导批准，不得复印翻印。

　　第五节 病案与统计

　　病案借阅制度

　　一、本院病历档案资料所有权归医院和患者共同所有，由医院长期保管。本院的院级领导、医务科和负责临床医疗、教学、科研工作的本院医务人员及实习进修人员有权使用原始病案。《医疗机构病历管理规定》中规定的部分病案资料使用权同样属于病人。

　　二、病案借阅仅用于临床医疗参考、科研教学、病案复印复制、死亡病例讨论、处理各类医疗纠纷、司法事务等，一般不得以其它理由借阅。

　　三、本院院领导、医务科和临床执业医(护)师以上任职资格人员具有借出病案资格，其他医务人员、实习进修人员仅允许在病案室内阅读病案。

　　四、国家司法、检察、公安机关借阅、复制病案的，需提供介绍信及本人工作证件，需借出病案的须经医务科批准。

　　五、借阅病案时，应在病案室内阅毕归还。须借出时，应至病案室登记，一次不得超过30份。借阅病案一周内归还，逾期不能归还者，应到病案室续借，但不得超过半个月。如丢失所借病案,按医院奖惩规定处理。

　　六、院领导或医务科因工作需要借出病案，同样需办理登记手续，借出时限依据实际需要而定。

　　七、借阅时病案管理员应做好登记工作，对逾期不还且催促无效者，病案室应定期上报医务科。

　　八、借阅期间借阅者必须做好病案的保管、保密工作。未经允许，不得对病案资料做任何修改和补充完善。使用归档病历者，不得自行拆卸、涂改、剪贴和造成破损。一经发现并导致不良后果的，由当事人承担相应法律责任。

　　九、患者在门诊需参阅住院病案时，由门诊医师到病案室查阅。

　　十、患者或其关系人需要了解和使用部分病历资料的内容时，必须依据《医疗机构病历管理规定》，履行相关手续，复印复制部分病历资料。但不得借阅原始病案。

　　病案管理制度

　　一、病历必须在病人出院后的七个工作日内由病案管理人员统一收集。

　　二、回收后应注意检查首页各栏是否完整，同时依序整理，装订成册，完成信息录入、上架存档。

　　三、各类人员未经允许，不得擅自进入病案室翻阅病历，严禁以任何理由进入病案室对已归档病案进行修改。

　　四、未经医务科批准，严禁任何人擅自向外单位和个人提供病案资料。严禁任何人擅自与其它单位及个人合作搞研究，一经核实参照国家《科学技术档案工作条例》有关规定处理。

　　五、办理复印复制病历资料，必须依据《医疗机构病历管理规定》，履行相关手续。未经医务科同意，严禁任何人擅自为病人复印病历/病案资料(包括病区的在架病历)。

　　六、除特殊用途(临床医疗参考、科研教学、病案复印复制、死亡病例讨论，处理纠纷等)外，严禁任何人以任何理由将病案带出病案室。凡涉及到医疗事故、医疗纠纷、医疗缺陷的病历档案，要专柜保管，未经医务科同意，任何人不得随便借阅。

　　七、住院病案原则上应永久保存。

　　病历的复印或复制制度

　　一、住院病历的复印或复制

　　1. 可以复印或复制住院病历的对象：

　　⑴患者本人或其代理人;死亡患者近亲属或其代理人。

　　⑵保险机构。

　　⑶公安、司法机关。

　　2. 要求复印或复制病历时，申请人应提供的有关证明材料：

　　⑴申请人为患者本人的，应当提供其有效身份证明。

　　⑵申请人为患者代理人的，应当提供患者及其代理人的有效身份证明、申请人与患者代理关系的法定证明材料。

　　⑶申请人为死亡患者近亲属的，应当提供患者死亡证明及其近亲属的有效证明、申请人是死亡患者的近亲属的法定证明材料。

　　⑷申请人为死亡患者近亲属代理人的，应当提供患者死亡证明、死亡患者近亲属及其代理人的有效身份证明，死亡患者与其近亲属关系的法定证明材料，申请人与死亡患者近亲属代理关系的法定证明材料。

　　⑸申请人为保险机构的，应当提供保险合同复印件，承办人员的有效身份证明，患者本人或者其代理人同意的法定证明材料;患者死亡的，应当提供保险合同复印件，承办人员的有效身份证明，死亡患者近亲属或者其代理人同意的法定证明材料。合同或者法律另有规定的除外。

　　⑹公安、司法机关因办理案件，需要查阅、复印或者复制病历资料的，医疗机构应当在公安、司法机关出具采集证据的法定证明及执行公务人员的有效身份证明后予以协助。

　　3. 医院可以为申请人复印或者复制的住院病历资料：

　　⑴住院志(即入院记录);

　　⑵体温单; ⑺手术同意书;

　　⑶医嘱单; ⑻手术及麻醉记录单;

　　⑷化验单(检验报告); ⑼病理报告;

　　⑸医学影像检查资料; ⑽护理记录;

　　⑹特殊检查(治疗)同意书; ⑾出院记录;

　　4. 复印或复制程序：

　　归档病历由病案室复印：患者或代理人到就诊科室填写申请单，科主任审批后到病案室复印、盖章;保险机构、公安、司法机关需复印、复制的先到医务科审批签字盖章后到病案室复印、复制病历资料。经申请人核对无误后，医院在复印或复制的病历资料上，加盖复印病历专用章、医务科盖章。

　　5. 复印或复制收费：

　　复印病历资料时，医院按有关规定收取复印成本费。拒付费者不予复印或复制。

　　6. 复印或复制地点：统一在医院内进行。

　　7. 病历资料的保护：

　　遇患者、患者家属或其代理人抢夺病历资料时，立即设法保护病历资料;必要时通知保安或与“110”联系。病历资料被抢走后，应设法提供证人资料。

　　8. 及时填写《病历资料复印或复制登记表》。

　　病案室工作制度

　　1. 病案室工作分为收集、整理、借阅、保管、鉴定和病案信息编研。

　　2. 病案收集人员每周下病房收集出院七天的病历。在收集时必须检查病历首页，项目齐全方可收取，同时做好交接手续。

　　3. 收取的病历要及时整理、装订。病历按顺序号进行排列、上架保管。

　　4. 病历整理要检查各科病历首页填写是否正确、填写内容是否完整、病历内容是否完整、病历用纸是否规范正确，将不符合要求者汇报质控办。

　　5. 整理后的病历按ICD-10编码进行首页电脑输入。

　　6. 做好病案资料的索引、登记、编目工作。

　　7. 认真负责病案的借阅和再入院病历的出借。对归还病案要认真检查有否损坏，办理相应借阅及归还手续登记。病案不得遗失。

　　8. 根据病历借阅手续，热诚提供本院教学、科研和临床经验总结等使用的病案。

　　9. 按病案借阅规定办理对外人员，如司法、保险、公安部门的就地阅览，如需复印，必须由医务科出具准许手续和有关内容复印限制要求。

　　第四章 财务管理

　　财务收支管理制度

　　为进一步加强医院财务管理，严格执行国家相关法律法规，规范医院收支行为，加强财务管理，提高经济效益，促进医院稳定、持续的发展，根据《会计法》及《医院财务制度》的有关规定，特制定本制度。

　　一、收入管理

　　医院收入是指医院在开展业务及其它活动中依法取得的非偿还性资金，以及从财政及主管部门取得的财政补助经费。包括财政补助收入、上级补助收入、医疗收入、药品收入、其它收入。

　　1. 实行收入预算管理。年初按零基预算编制方法编制年度收入预算，上报上级有关部门核定。如遇预算调整，须报上级有关部门批准。为了促进收入预算的顺利实现，财务科应每季开展预算执行情况分析，考核、评价收入预算的执行情况，分析完成好坏的原因，发现薄弱环节和问题，提出改进措施和意见，保证全年预算的顺利完成，并为编制和执行下年度预算提供依据。

　　2. 医疗收费严格执行国家规定的收费标准，做到“应收则收，应收不漏”，任何科室和个人不得巧立名目乱收费。医院设专职物价员，及时检查和收集医疗收费情况，保证医院收入的合法性、完整性。

　　3. 加强收费票据的管理，医院所有收费票据须由财务部门统一管理，并做好领用登记、核销工作，不得出借出让，行政事业性收款收据不得用于经营性收费。

　　4. 医院的全部收入纳入财务部门统一核算和管理，其他任何部门和个人都不得向患者或单位直接收取任何费用。严禁医院、科室设立账外账和“小金库”，不得将医院收入转到工会、食堂等部门。

　　5. 门诊及住院收费员将每日收到的现金及支票原则上于当天存入银行，同时将收费日报表及附件送交财务科，财务科出纳应根据收入凭证及时入账。门诊、住院收入不得坐支。

　　6. 加强对医院收入的控制，医院设专职或兼职复核、审计人员，加强对各收费部门报来的收入凭证和存根的审核，如是否少收或多收，日报表金额是否与所附存根金额合计数一致，是否足额交库等;是否严格使用财政部门统一监制的收费票据，有无使用其它票据而使资金出现外流现象。

　　7. 加强财务分析，为扩大医院业务收入寻找途径。每季开展业务收入完成情况的分析，根据收集的财务信息，从医疗、业务工作量和收费水平两个因素着手，结合全年各个时期收入进度、水平，通过与预算对比，与上年同期实际对比，与同行业先进水平对比，查找差距原因，预测发展趋势，为医院领导改进工作和决策提供依据。

　　二、支出管理

　　医院支出是指医院在开展业务及其它活动中发生的资金耗费和损失，包括医疗支出、药品支出、财政专项补助支出、其它支出。医院的各项支出必须认真贯彻“厉行节约，勤俭办院”的原则，执行国家相关法律法规及制度。

　　1. 加强支出预算管理。支出预算的编制本着既要保证医疗业务正常运行，又要合理节约的精神，以计划年度事业发展计划、工作任务、人员编制、开支定额和标准、物价因素等为基本依据，逐步采用零基预算方法编制预算，上报市卫生局审核并报财政部门核定。如遇调整，则及时编制上报预算调整方案。为了确保预算的顺利完成，医院要加强对各项支出的事前和事中控制，每季对支出预算执行情况进行分析，努力降低医院成本。

　　2. 建立健全支出管理制度和岗位责任制，明确相关部门和岗位的职责、权限，确保支出的申请与审批、审批与执行、执行与审核、审核与付款结算等不相容职务相互分离，合理设置岗位，加强制约和监督。各项支出要符合国家有关财经法规制度，严格按医院财务会计制度的规定确认、核算支出。

　　3. 按照《现金管理暂行条例》的规定办理现金的收支业务，不属于现金支付范围的业务原则上通过银行办理转账结算;按照《支付结算办法》等有关规定加强银行账户管理，严格按照规定开立账户、办理存款、取款和结算，严禁各种形式的公款私存。

　　4. 健全支出的申请、审批、审核、支付等管理制度。明确支出审批权限、责任和相关控制措施;审批人必须在授权范围内审批，严禁无审批支出，不以领代报、以拨代支;建立重大支出集体决策制度和责任追究制度。

　　5. 实行成本核算。加强对医院成本管理、核算的领导，有比较健全的成本核算工作制度、实施方案和工作流程，设置专职成本核算员负责成本核算工作，建立健全与成本核算有关的各项原始记录，保证成本核算原始资料真实、完整，定期或专项进行成本效益分析，以降低医院运行成本。

　　医院财务内部控制制度

　　为加强医院资产的安全管理，严格执行国家财经制度，规范财务工作程序，避免资产损失，根据财政部《内部会计控制规范》、卫生部《医疗机构财务会计内部控制规定(试行)》、《医院财务制度》结合本院实际情况，制定本制度。

　　一、收入内部控制

　　1. 医院的全部收入纳入财务科统一核算和管理，其他任何部门和个人都不得直接收款。在收取款项时，必须出具由财务科统一提供的合法的收据。

　　2. 票据管理人员负责票据的购入、保管、领发和使用后的核销，核销时要核实是否按顺序使用，是否按顺序及时结账，如有错误、漏号或拖延交款等情况，要及时向收款员查明情况。

　　3. 收款岗位、审核岗位、票据管理岗位、编制会计凭证岗位必须由财务科的不同人员担任，不得兼任。收款人员不能兼任收据保管和核销岗位。

　　4. 医院的收入必须全部入账，不能设立账外账、小金库，不得转入工会、食堂等部门。

　　二、财产物资采购内部控制

　　1. 医院的所有财产物资必须按分工有相应的管理部门的采购人员采购，使用部门不能直接采购物品。使用部门对需要的物品向采购管理部门提出请领或请购申请，并按照资金审批制度进行审批。

　　2. 医院对采购实行预算管理，编制年度采购预算、月度或季度采购计划，采购人员必须按照资金审批制度的规定进行采购，属于政府采购范围的物品还需办理政府采购手续，遵守政府采购的有关规定。

　　3. 购入物品必须经过保管人员验收入库，再由使用部门办理领用手续。

　　4. 采购方式：一般应签订采购合同，小额零星物品才可以采取直接购买方式采购。

　　5. 财产物资管理部门必须设立明细账，由库房会计进行明细核算，要求做到账实相符，并每月向财务部报账，进行账账核对。应定期或不定期地进行财产清查。

　　6. 采购、验收保管、库房会计应分别由不同的人员担任，实行“三员”分开。

　　三、工程项目内部控制

　　1. 医院基建科是医院基本建设项目的实施机构，负责基本建设可行性研究报告的编制、项目审批、项目设计、项目招标、项目的施工和竣工验收的全程管理工作。并负责工程合同的审核。医院基建科负责人的配偶和直系亲属不能担任基建会计和基建出纳工作。

　　2. 工程的概预算应经医院基建科和财务科共同审核，报基本建设项目领导小组批准，重大项目须经职代会通过并报上级有关部门批准。

　　3. 所有工程项目都必须签订工程建造合同，工程建造合同根据招标结果，由医院基建科、财务科和其它相关部门共同审阅通过。

　　4. 工程价款支付(包括工程预付款和工程进度款)程序：

　　由经办人、监理人、基建科长、财务科长、分管院长签字，再报法人代表审批后执行。

　　5. 工程项目决算及审计：工程完工，按规定及时编制竣工决算，及时组织竣工决算审计。

　　6. 工程项目的竣工验收：按上级建设部门规定组织竣工验收，确保工程质量符合设计要求。

　　四、货币资金内部控制

　　1. 严格按照账款分离的原则设置岗位，办理货币资金业务。 出纳人员不得兼任稽核、会计档案保管、编制记账凭证、记账和收费凭证的保管、核销工作;会计人员不得办理货币资金的收付;出纳人员经管的货币资金范围包括现金、银行存款和其它货币资金。

　　2. 货币支付的审批程序和审批权限严格遵守《财务报销审批制度》。

　　3. 银行账户的印鉴分别保管，不得一人兼管。

　　4. 出纳人员的库存现金实行限额管理，超过限额的现金必须当天交存银行。出纳人员将收入的现金应当全额交存银行，不得直接用于支付。出纳人员应经常盘点库存现金，保证每天账款相符，不得用单据抵充库存现金;收款员每一工作日内的收取的现金应于本工作日结束后交存银行，找零用的现金实行备用金制度，向财务部借用。

　　5. 除报销差旅费和向个人支付劳务报酬外，1000元以上的付款业务应通过银行转账结算，特殊原因需要支付现金的，应报请财务负责人审批。

　　6. 银行支票由出纳负责购买、保管和使用。未填写收款单位和金额的空白支票原则上不准签发，如因临时采购需要而无法确定金额，又确实需要领用支票的，必须填上收款单位。领用的支票必须建立领用登记簿，并由出纳人员负责收回注销。

　　7. 每月终了后，由主管出纳负责编制银行存款调节表，出纳人员协助，会计负责审核。对未达账款由出纳负责及时收回或核销。

　　8. 主管出纳和财务负责人应定期或不定期地对出纳人员和收款员的货币资金进行检查，检查货币资金是否账实相符和是否遵守现金开支范围。

　　预算管理制度

　　一、总则

　　1. 预算管理是医院财务管理的一个重要组成部分,贯穿于医院财务管理的全过程,是医疗进行各项活动的前提和根据。

　　2. 为进一步加强我院预算管理,加强资金的筹集、分配和使用效率,促进我院各项事业的发展,根据《医院财务制度》、市财政局和市卫生局有关预算管理的有关规定,特制定本办法。

　　3. 预算管理坚持以下原则:

　　⑴ 统一领导、分级管理、指标控制原则。在医院的统一领导下,根据医院发展的需要统筹安排和使用医院的各项经费,同时划分财权,由医院领导、财务部门、相应职能部门执行科室进行分级管理,各部门对医院下达的预算经费进行统筹安排和使用,并通过制定项目定额,进行事先、事中和事后控制。

　　⑵ 量入为出,收支平衡原则。即编制预算要积极稳妥,以收定支,收支平衡。

　　⑶ 全额预算管理原则。即医院的各种非专项收入必须全部纳入总体预算,各项支出按经济性质、用途和内容进行归集,统一管理、统一核算。

　　二、预算管理组织机构及其职责

　　1. 医院院务会议是医院预算管理的最高权力机构。它在预算管理方面的职责主要有审查和通过有关预算管理的规章制度;审批医院预算草案及预算执行情况的报告，改变或者撤销医院预算的不适当的内容，对全院预算管理进行监督。

　　2. 院长是医院预算工作的责任人。在预算管理方面的职责主要有：审核有关预算管理的规章制度，向医院院务会议提出预算草案，签署预算方案，监督医院预算的执行。

　　3. 财务科长负责医院的预算编制，具体组织预算的执行，提出医院预算调整方案;定期报告预算的执行情况。

　　4. 医院所属各职能部门的职责主要有编制本部门预算，组织本部门预算的执行。

　　三、预算收支的范围

　　1. 医院所有非专项的收入均应纳入预算,其范围包括医疗收入、药品收入、其他收入等。

　　2. 与预算收入相对应的支出均应纳入预算管理,其范围包括：医疗支出、药品支出、其它支出、专用基金支出等。

　　四、预算编制的原则

　　1. 谨慎性原则。一方面对收入谨慎估计,凡是没有足够把握取得的收入,不应纳入预算;另一方面对支出采取从紧政策，量入为出，力求节约。

　　2. 按医院业务工作计划编制预算原则。医院预算必须根据医院业务工作计划进行编制。并与上年做好衔接。

　　五、预算的执行和调整

　　1. 医院在院长的直接领导下，坚持财务审批制度，组织实施医院的年度财务预算。

　　2. 医院财务科为预算综合执行单位，在确定的预算范围内负责管理使用全院预算经费;各部门具体负责本部门的各项经费管理和使用。

　　3. 由于医院事业发展的需要或预算执行中出现不平衡需调整预算的，由医院财务科提出预算调整方案，由院长提请医院院务会审批，并报上级有关部门进行预算调整。

　　六、预算监督

　　1. 预算监督是对预算的编制、执行以及执行中的调整等活动进行的监督。监督的内容主要包括预算及其执行情况的合理性、合法性和有效性。

　　2. 医院院务会议、财务科是主要的监督机构。为有效地实施监督，上述机构及人员有权调取有关预算资料和财务资料;有权就有关预算问题对有关人员进行讯证。

　　3. 工会和有关社会团体及职代会的监督，是医院预算监督的重要组成部分，为有实施监督，有权就有关预算问题对有关人员进行询问。

　　重大经济活动决策制度

　　为规范医院重大经济活动，建立规范的经济活动决策机制和程序，结合本院实际情况，医院特制定本制度。

　　1. 重大项目由分管院长提交院务会进行讨论，决定后再报有关部门进行审批，实行重大经济事项领导负责和责任追究制。

　　2. 根据医院资金审批制度，规定各级领导与主管部门的审批权限和合同签署权限，各项之处按规定权限进行审批后方可执行，保障资金安全。

　　3. 对按规定应公开招标的项目，在医院招标领导小组的领导下实施招标工作。招投标领导小组通过审议有关招投标的章程，审查招标立项工作，落实招标工作，开展招投标工作。凡重大项目招标，医院纪检监察部门负责进行监督管理。药品由统一组织集中招标采购。

　　4. 坚持“统一领导、集中管理”的原则，各类财务收支、核算都纳入财务部门统一管理;严禁其他部门、科室自行收费;严禁设立帐外帐和“小金库”。

　　5. 加强财务管理，控制医疗成本。严格实行内部成本核算制度，对大型医疗设备引进，严格执行卫生部《大型医用设备配置与使用公里办法》，进行项目可行性分析，严格实行申请配置和使用的审批手续，提高资产利用率。加强药品、材料、设备等物资的有效管理机制，努力降低医疗成本和药品、材料消耗。

　　6. 制定科学的经济管理方案，不断完善绩效工资办法。严禁将医疗服务收入直接与个人收入挂钩，严禁对药品、仪器检查、生化检验及其他特殊检查等实行“开单提成”，严禁将药品收入列入科室业务收入进行考核。

　　7. 依照国家有关政策和医院固定资产管理制度，实施对资产管理部门的工作领导和监督，确保对固定资产的有效管理，最大限度地发挥效益。进一步完善固定资产购置、投入、验收、交付、调配使用、维修报损，报废等环节操作的规范性，确保安全和增值，督促有关部门按固定资产清查的有关要求定期进行清查;做到帐物相符。

　　货币资金管理制度

　　一、货币资金是指单位所拥有的现金、银行存款和其他货币资金。医院在日常开展工作中，货币资金收支频繁，数额巨大，财会部门要严格执行国家对货币资金管理的规定，加强对货币资金的管理，使医院有限的资金能发挥最大的作用，保证医院各项工作的正常运行。

　　二、任何部门、科室都不准将医院的收入或出卖废旧物资的收入纳入自己科室的“小金库”，收入一律交财务处，更不准挪作他用。

　　三、根据国家现金管理制度和结算制度的规定，办理各种收支款项，并在规定的范围内使用现金。日常零星开支，一般用于壹仟元之内，凡业务往来壹仟元以上的费用，必须通过银行办理结算。特殊情况除外。

　　四、因工作需要借用备用金，须经院长批准。备用金要加强保管，保证现金安全，严禁挪用公款，财务部门要经常查对。因公出差须经科室领导、院领导同意，按标准予以报销;出差人员回院后，必须及时到财务科办理报销手续。

　　五、出纳人员应每天盘点现金，确保现金账面余额与实际库存相符，发现不符，及时查明原因，作出处理。

　　六、严格现金管理。每日收入的现金要当日送存银行。库存现金，不得超过银行规定的限额，对库存现金实行专人专柜管理。支出现金和使用支票要严格审批手续，没有合法审批手续的，一律拒绝支付。收付现金要当面点清，唱收唱付，长短款要逐笔登记，待查明原因后由领导研究处理。

　　七、要加强银行账户的管理，严格按照规定开立账户，办理存款、取款和结算。应当定期检查，清理银行账户的开立及使用情况，发现问题，及时处理。应当严格遵守银行结算纪律，不准签发没有资金保证的票据。

　　八、每月应将银行日记账与银行对账单进行核对，编制银行存款余额调节表，使银行存款账面余额与银行对账单调节相符。如调节不符，应查明原因，及时处理。

　　财产物资管理制度

　　一、总则

　　医院财产物资是开展各项医疗活动的物质基础，是保障人民身体健康，发展卫生事业的重要条件。为了有效地管理好财产物资，维护国家财产安全、完整，充分发挥其使用效益，特制定本制度。

　　医院财产物资管理主要包括固定资产管理、库存物资管理、药品管理、和应收账款管理等。

　　二、固定资产管理

　　1、固定资产管理原则

　　(1)医院固定资产实行统一领导、归口管理、分级核算、责任到人的管理原则。单位设置专门管理机构，使用部门应指定专人负责管理，并建立健全相应的管理制度。

　　(2)建立健全三账一卡制度：财会部门负责固定资产总账和一级明细分类账，进行金额核算;财产管理部门负责二级明细分类账，按类别、品名、规格、型号，进行数量金额核算;使用部门负责建卡(台账)，进行数量管理;做到财会部门有账，财产管理部门有账有卡，使用科室有卡，便于清查核对，互相制约。

　　(3)财产管理部门职责：按照固定资产的类型分别由有关职能科室归口管理，负责计划、采购、验收、编号、调配、维修、清查盘点、报废、明细账核算、资料档案管理以及办理调拨、变价、报损、报废等有关报批手续，并组织实施。

　　(4)使用部门职责：负责本科室房屋、设备及其它财产的管理保养、登记账卡、清理盘点工作;做好设备使用、维修、故障、事故等情况记录，遇有丢失、损坏或故障需修理，及时向有关管理部门反应;按照“谁使用、谁负责”的原则，科室财产要指定专人管理，做到定期清点实物，账(卡)实相符。

　　2、固定资产购置、领用的管理

　　(1)对于购入、调入或自制设备，必须按发票、调拨单、完工单、合同等组织验收，验收必须认真及时，根据订货合同和发票内容验质验量。如发现型号规格不符，性能不良，数量短少，质量不符要求或残缺损坏，短少附件、资料等情况，应立即向供货单位联系解决;

　　(2)及时办理财产编号、建账、入库、分配等有关手续。对验收合格的固定资产，要按财产类别填写“购入(或调入)财产验收入库单”，财务和财产管理部门根据发票(调拨单)、入库验收单，登记固定资产总账、明细账和保管实物明细账。

　　(3)领用固定资产必须严格手续，由使用部门填写“财产物资请领单”—式三份，一联仓库保管留底，一联交财产会计登账，一联交领用部门存查。

　　3. 固定资产处置的管理

　　(1)为加强医院资产管理，进一步规范医院资产处置行为，结合医院实际，特制定本规定。

　　(2)医院的固定资产均属于国有资产，本规定所指国有资产处置，指医院对其占有、使用的固定资产进行产权转移及产权注销的行为，包括转让、调拨、捐赠、报废;非正常损失的报损等。

　　(3)固定资产的处置应有报告制度和审批手续。凡申请报损、报废的使用科室必须详细说明情况和原因，提出书面申请，设备科应组织有关人员检查鉴定，按国有资产处置办法办理。

　　4. 固定资产的清查盘点

　　(1)医院应定期或不定期地对固定资产进行清查盘点：年度终了前应进行一次全面清查盘点;固定资产的清查盘点工作，由财产管理部门统一组织并实施，使用科室共同清理，财会部门负责指导和监督;清查工作人员要深入到使用科室逐一盘点核对，发现余缺及时记录，查明原因，按规定程序办理报批手续，待批准后调整账卡，保证账账、账物、账卡三相符。

　　(2)固定资产如有缺少或损失，应查明原因：属于自然灾害等特殊情况造成的，可按规定程序报批后销账;属于责任事故造成的，给予责任人以必要的经济、行政处罚;属于违法的，依法严肃处理。

　　(3)盘盈的固定资产，按重置完全价值入账。

　　5. 固定资产管理工作考核：

　　(1)固定资产管理工作纳入单位和科室考核范围，定期检查、考核、评比。

　　(2)对各类财产分别规定使用年限，制定仪器设备利用率、完好率等指标，作为考核衡量管理好坏的重要依据。

　　(3)对管理制度健全、使用合理、注意保养、保证安全、延长使用年限、提高使用效益、取得较好社会效益和经济效益的科室和个人，给予表扬、奖励;对管理不善，玩忽职守或违反操作规程，造成损失的，应视情节，给予批评教育，按有关规定进行经济赔偿，直至行政处分。

　　三、库存物资管理

　　1. 库存物资是指医院为开展业务活动及其它活动而储存的材料、燃料、包装物和低值易耗品等。库存物资要按照“计划采购、定额定量供应”的办法进行管理。

　　2. 采购管理：合理制定储备定额标准，按供应计划组织订货和采购，使库存物资的数量、质量、规格、型号、性能符合单位业务活动的需要，防止盲目采购，造成积压、浪费。

　　3. 出入库管理：

　　(1)物资验收要准确及时，验质验量，对不符合合同规定的，应当及时向供货单位提出赔偿、退货或换货要求。凡经检验合格的物资，应填写购入物资验收单。

　　(2)制定合理先进的物资消耗定额。物资管理部门要严格根据消耗定额和有关规定向科室发放。

　　4. 物资储存管理：

　　(1)物资应每季进行盘点，年终进行全面清查盘点，保证账实相符。

　　(2)对于盘盈、盘亏、毁损等情况，应查明原因，分别情况及时处理：盘盈的，以其价值冲减管理费用;盘亏、毁损中属于正常损失部分，扣除残料价值，计入管理费用;属于非正常损失部分，经领导批准后，扣除过失人赔偿和残料价值后，计入其它支出。

　　5. 低值易耗品的管理：

　　(1)由于低值易耗品可多次使用，物资管理部门要建立辅助账，反映在用低值易耗品的分布、使用以及消耗情况。

　　(2)低值易耗品领用实行一次性摊销，个别价值较高或领用、报废相对集中的可分期摊销。低值易耗品报废收回的残余价值，作为其它收入。

　　四、药品管理

　　1. 药品是指医院为了开展医疗活动而储存的各类药品。药品管理要严格执行《药品管理法》、药品价格政策和职工基本医疗保险制度的有关规定，并遵循“计划采购、定额管理、加速周转、保证供应”的原则。

　　2. 采购管理：制定合理的储存定额，在保证医疗业务活动正常需要条件下，尽量节约资金占用;做好验收工作，把好质量关;认真进行药品进价的审核工作，降低进价成本。

　　3. 储存管理：建立完整的盘点制度;药房药库药品每季盘点，季末结出余额，与财务保持账帐相符，如实存与账存发生差异，要查明原因，按照审批权限进行处理;对于特殊和贵重药品要每日盘点。

　　4. 建立健全药品出入库制度：

　　(1)药库验收，应根据随货同行联所列品名、规格、数量、单价认真点收，对无采购计划、不符合规定的，不予验收。验收合格，填写“药品入库单”。

　　(2)药品出库时，药房领用要通过电脑系统填制 “药品申领单”，药库根据“药品申领单”安排药品出库领用，同时电脑编制 “药品出库单”;科室领用时，药库根据手工填制的一式三联的“材料请领单”安排药品出库领用，药库事后电脑编制“药品出库单”。月末，药品会计将药房及其它各科室领用的“出库单”分类汇总，连同“入库单”汇总数，编制“药品进出存汇总表”交财务科进行核对和账务处理。

　　5. 药房药品管理：

　　(1)药房要正确计算处方销售额并与药品收款额核对相符。使用计算机进行药品管理的，应做到“金额管理、数量统计、实耗实销”;没有实行计算机管理的，必须做到“金额管理、重点统计、实耗实销”。

　　(2)药房会计每月末应及时编制“药房药品进销存月报表”交财务科进行账务处理。

　　6. 药品调价、报废：

　　(1)药品调价应按规定及时处理，接到药品调价通知，药库、药房要及时清点调价药品现存数量，并编制“药品调价报告表”，送财务科进行账务处理。

　　(2)药品报废时，对于药品破损应根据不同原因，根据会计制度的规定进行处理。

　　7、药品进销差价：医院药品统一按零售价进行核算，其购入价与零售价的差额为进销差价。月末按当月药品销售额和药品综合加成率(或综合差价率)计算药品销售成本。

　　五、货币资金管理

　　货币资金是单位在开展业务过程中处于货币形态的资金，主要包括现金及各项存款。单位应加强现金和银行存款管理，严格遵守《现金管理暂行条例》和《银行结算办法》。

　　1. 现金管理

　　(1)单位的现金统一由财务科收取，并开具由财政部门监制的收款收据。

　　(2)门诊挂号收费处和住院结账处收取的现金必须当日存入银行，并注明款项来源，不得坐支，财务科应定期或不定期对现金缴存情况进行检查。

　　(3)现金库存要根据国家规定实行限额管理，不得白条抵库，如需要调整现金限额，应向银行提出申请。

　　(4)严格按照国家《现金管理暂行条例》规定的用途使用现金，医院对外经济往来、到外地采购物资所需款项，除限额内允许支付现金外，应通过银行办理转账结算。

　　(5)加强对现金的内部控制，库存现金要做到日清月结，做到账账、账款相符，要定期或不定期进行现金库存检查。

　　2. 各种存款的管理

　　(1)银行账户管理：按照国家有关规定开立账户，据以办理有关存款、取款及转账结算等业务，遵守银行的有关制度，接受银行监督;银行账户不准出租、出借、套用或转让给其他单位或个人使用。

　　(2)支票管理：支票应由专人妥善保管，按序签发，并在支票领用登记本上进行登记，不准签发空白支票、空头支票和远期支票，妥善保管和处理作废支票;领用支票，要事先办理申请手续，领用人应妥善保管，严防丢失、被盗，并及时报账、核销;支票印鉴应由两人分别保管。

　　(3)银行对账：出纳要根据收付凭证及时登记银行日记账，并与银行对账单进行经常性的核对，及时清理未达账项。“银行存款余额调节表”由主管出纳编制。

　　(4)存款管理：严禁公款私存，未经单位领导批准，不得在开户银行以外的银行办理定期存款。对定期存款账、单要分别保管，定期检查核对，保证账账、账单相符，杜绝挪用现象发生。

　　六、应收账款管理

　　1. 医院应收款包括应收医疗款、应收在院病人医药费和其它应收款等。

　　2. 应收医疗款管理：

　　(1)医院应收医疗款要及时清理，对于未收回的公费、医保、合保、特约单位等病人费用，要进行分类明细核算。

　　(2)对于不能收回的部分，要分清原因，进行处理。

　　(3)对超出三年以上确实无法收回的应收医疗款，报经主管部门批准后，作坏账处理。

　　3. 应收在院病人医药费管理：及时结算应收在院病人医药费，随时了解预交款使用情况，发生欠费及时催促病人续交。

　　4. 其它应收款管理：

　　(1)随时催收、及时清理结算其它应收款项，防止拖欠，减少呆账的形成。

　　(2)对于因工作需要领用的个人备用金，应定期进行核对，每年年终结清，次年重新办理借用手续，保持资金完整无缺。

　　医院收款票据管理制度

　　为了加强收费票据的管理和监督，保障医院各项收入纳入财务统一管理的轨道，堵塞漏洞，防患于未然，维护医院经济秩序，特制定本制度。

　　一、收费票据的购置、领用登记、核销

　　1. 财务科设有专人持《财政票据购领卡》向财政局票据管理中心购领票据，并由专人负责验收、保管、核销。

　　2. 建立登记簿，发放要有经手人签字，收回要有监销人签字。必须按编号顺序使用，不得中断或间断。凡作废的票证须加盖“作废”戳记，并简单说明作废原因。

　　3. 领用有价票证有专人发放，没有及时核销的要及时督促核销，销号时必须以存根联(或记账联)及日报表为依据，具体依据如下：

　　(1)门诊收费收据：以审核后的收费员门诊收费个人日报表(经确认已缴款，下同)中的收款收据区间号码为依据。

　　(2)住院收费收据：以审核后的收费员住院个人日报表中的收款收据区间号码为依据。

　　(3)挂号收据：以审核后的收费员挂号个人日报表中的收款收据区间号码为依据。

　　(4)行政事业单位非税收入统一收据、往来款票据：以领用人交回的存根联为依据，并与记账联金额逐张核对。

　　(5)对发生退费、作废票据等情况，核销人员应逐张逐项审查、核对，确保收款的正确性。

　　4. 收费票据退费、作废：须收回原收据、相关科室出具退费凭证、盖有“收费章”的交款凭证，作为退费凭证附件，要求病人姓名、收费项目、金额相符，并把附件粘附于所退票据后，若出现部分退费的情况，操作流程如上，把原收据作全额退费处理，并重开实收收据。退费票据连同收款日报表交财务科复核。

　　二、收费票据的种类及使用范围

　　行政事业性收费票据分为统一票据和专用票据两大类。

　　1. 统一票据是指能够适应一般的收款需要，具有通用性的收款票据。包括：行政事业性非税收入统一票据、往来款票据。

　　2. 专用票据是指统一票据不能满足收费的特殊需要，根据收费特点，特别制作的票据。包括：挂号收据，门诊、住院收款收据，住院预交款收据等。

　　三、收费票据的管理

　　1. 收费票据由财务科指定专人负责验收、保管、核销，工作变动时须做好交接手续。出纳不得兼保管或核销。

　　2. 必须严格按照财政票据监管机构核准的使用范围开具资金往来结算票据，不得超范围使用资金往来结算票据。

　　3. 票据开具应当按照票据号段顺序使用资金往来结算票据，填写资金往来结算票据时做到字迹清楚，内容完整、真实，印章齐全，各联次内容和金额一致，填写错误的，应当另行填写。因填写错误等原因作废的票据，应当加盖作废戳记或者注明“作废”字样，并完整保存全部联次，不得私自销毁。

　　4. 单位不得转让、出借、代开、买卖、销毁、涂改资金往来结算票据，不得将资金往来结算票据与其他财政票据、税务发票相互串用。

　　5. 遗失资金往来票据的，应及时在新闻媒体上声明作废，并将遗失原因等有关情况，以书面形式报送原核发资金往来结算票据的财政票据监管机构备案。

　　6. 应当妥善保管已开具的资金往来结算票据存根，票据存根保存期限按上级有关部门规定执行。对保存期满需要销毁的资金往来结算票据存根和未使用的需要作废销毁的资金往来结算票据，由单位负责登记造册，报经同级财政票据监管机构核准后，由同级财政票据监管机构组织销毁。

　　收费与退费管理制度

　　为了加强医院内部管理，切实保障广大病人和医院的切身利益，医院建立了收费、退费管理制度，对收费、退费的程序、审批(核准)权限、单据要求、收退款方法、收款票据处理及核对工作等做出明确规定。要求各相关部门严格按制度办理收费、退费事项。

　　一、收费管理制度

　　1. 实行收入预算管理：实行全额预算管理，医院所有非专项的收入均应纳入预算,其范围包括医疗收入、药品收入、其他收入。

　　2. 严格执行国家规定的收费标准：⑴医院各项医疗收费要认真执行国家物价政策，做到“应收则收，应收不漏”，任何部门和个人不得巧立名目乱收费;⑵医院设专职物价员，及时检查医疗收费执行情况，保证医院收入的合法性、完整性。

　　3. 加强收费票据的管理：⑴所有收费票据均为财政部门统—监制的票据;⑵所有收费票据须由财务部门统一管理，实行领用核销制度，不得出借出让，行政事业性收款收据不得用于经营性收费。

　　4、医院的所有收入纳入财务部门统一核算和管理：

　　⑴ 医院收费部门主要由门诊挂号收费处和住院结算处组成，其它各种收费及收款由财务科出纳统一办理，任何部门和个人都不得向病人或单位直接收取任何费用。

　　⑵ 挂号、门诊及住院收费员不得挪用公款，现金不得互借或转借他人，应将每日收到的现金及支票于当天存入银行，同时将收费日报表及附件送交财务科，财务科出纳应根据收入凭证及时入账。门诊、住院收入不得坐支。

　　⑶ 严禁设立账外账和“小金库”，不得将医院收入转到工会、食堂等部门。

　　二、退费管理制度

　　1. 退费流程

　　⑴ 门诊退费流程

　　药品退费：医生开出退药处方---由药房签字确认---财务科指定授权人审批---收费处审核并退款。

　　医疗服务退费：检查、手术、治疗科室开出退费通知单---执行科室签字---财务科指定授权人审批---收费处审核并退款。

　　⑵ 住院病人出院前退费流程

　　药品退费：医生开出退药通知单，并取消医嘱---由药房药剂师确认后，电脑根据药品入库记录自动退费。

　　医疗服务退费：检查、手术、治疗科室开出退费通知单，并取消医嘱---财务科指定授权人审批---收费处审核并办理退费(或电脑根据退费医嘱作自动退费)。

　　⑶ 住院病人出院后退费流程

　　住院结算处凭病人住院病区通知招回出院病人(使病人处于在院状态)，然后按住院病人出院前退费流程处理。

　　2. 退费审核控制

　　⑴ 收费处在办理退费手续时，要加强对单据和签字手续的审核，要确认退费各流程签字手续的到位和单据齐全。

　　⑵ 退费时涉及的单据有原收款票据、相关科室出具的退费凭证或盖有“收费章”的交款凭证等纸质资料和相关信息资料。作为退费凭证附件，要求病人姓名、收费项目、金额相符，并把附件粘附于所退票据之后。退费票据须连同收款日报表交财务科专人复核。退费必须由病人及家属办理，医务人员不得代办。

　　3. 退款及账务处理

　　⑴ 门诊方式：退费时必须具备原收款票据、退费通知单等，电子系统内部作相应的红字冲销记录(不能直接删除记录，应通过对原记录标注“作废”标注的方法使原记录作废，使作废记录有据可查)，上述纸质单据应与收入日报表一同上报，退费金额在日报表中作为收入的减项单独列示，如果是部分退费，收费人员根据实收金额另开一张收款票据给付病人。

　　⑵ 住院方式：如属出院前退费，应具备经授权人批准的退费通知单或记录，应用负数冲销法冲减病人费用，不得直接删除或修改原收费记录;出院后退费或补费，应具备经授权人批准的退费通知单、原收款票据等单据或记录。电子系统内部作负数冲销(不能直接删除原收费记录，必须先用负数全额冲销原结账记录，然后运用补充登记法对原始收费记录进行调整，产生新的结账记录)，另开一张正确的收款收据。

　　医院内部审计工作制度

　　为了加强医院内部审计工作,建立健全审计制度，完善监督制约机制，规范收支管理，促进医院的健康发展，根据《中华人民共和国审计法》和卫生系统有关内部审计的相关规定，结合本院实际特制定本制度。

　　一、内部审计原则

　　1. 坚持依法审计的原则

　　树立法制观念，增强法律意识，遵照国家规定的财经法规进行审计。

　　2. 坚持以事实为依据的原则

　　尊重客观事实，重视取证，客观公正的进行审计。

　　3. 坚持具体情况具体分析的原则

　　对一些合法不合理，或合理不合法的经济活动，查明真相，分析原因，区别对待，正确处理。

　　4. 坚持保密和守法的原则

　　依法审计，忠于职守，坚持原则，客观公正，廉洁奉公，保守秘密，不得滥用职权，徇私舞弊，不得泄露秘密，玩忽职守。

　　5. 坚持回避的原则

　　不参与被审计部门的经营管理活动，与被审计部门有厉害关系的应主动回避。

　　6. 不徇私情，不以感情代替政策，不搞手下留情，秉公办事。

　　7. 自尊自爱，不为私利所惑，不以审谋私，自觉抵制各种不正之风。

　　8. 谦虚谨慎，平等待人，尊重同志，不能以监督者自居，盛气凌人，认真做到一审，二帮，三促进。

　　二、内部审计目标

　　1. 在院长、分管院长的领导下，依照国家法律、法规和政策，以及本院的规章制度，对本院范围内的财务收支及经济效益进行审计评价，独立行使审计的权利。

　　2. 医院审计是组织内部的一种独立客观的监管和评价活动，它通过审查和评价经营活动及内部控制的适当性、合法性?、有效性来促进组织目标的实现。

　　3. 实行医院审计制度，以加强内部管理，遵守国家财经法规，促进廉政建设，维护单位合法权益，改善经营管理，提高经济效益。#p#副标题#e#

　　三、内部审计范围

　　在院长、分管院长领导下进行内部审计工作，负责审核医院内部业务经营活动中是否依照国家的方针、政策、财经纪律及有关制度执行。预算内外资金、基本建设投资、财务收支和财产物资的核算管理等经济活动均属定期审计范围。

　　1. 财务计划及预算执行和决算情况;基本建设资金的收入、支出投资完成及管理情况。

　　2. 业务收入和支出的管理情况;其他资金的来源、使用及管理情况。

　　3. 收支结余的提取、分配情况;各项专用资金的使用管理情况。

　　4. 负责审核医院内部会计凭证、会计账簿、会计报表和其他一系列会计资料是否真实、准确、完整，是否符合会计制度的规定。

　　5. 负责审核医院内部国有资金、财产的安全管理与资产质量保值增值情况。

　　6. 重要经济合同、契约的签订、执行情况。

　　7. 财产物资的核算管理情况。

　　8. 其他需要审计事项。

　　四、内部审计工作职责

　　1. 审核财务、成本、费用等计划指标项目是否齐全，编制依据是否可靠，有关计算是否正确，各项计划指标是否相互衔接等审核之后，应提出建议或意见，以便修改和完善计划与预算。

　　2. 审核实际发生的经济业务或财务收支是否符合有关法律、法规、规章制度的规定。如发现问题，应及时指出并采取切实措施加以制止和纠正。

　　3. 审核会计凭证、会计账簿、会计报表和其他资料的内容是否合法、真实、准确、完整，手续是否齐全，是否符合有关法律、法规、规章、制度规定的要求。

　　4. 审核各项财产物资增减变动和结存情况，并与账面记录进行核对，确定帐实是否相符，并查明帐实不符的原因。

　　五、内部审计工作权限

　　1. 有权检查、查阅单位的各种文件记录、会计资料、计划预算、合同文书等。

　　2. 有权检查、清点各项财产物资;

　　3. 有权检查各项经济活动和管理活动;

　　4. 有权制止各种违法、违纪行为;

　　5. 有权要求有关人员纠正差错;

　　6. 有权查处各类舞弊行为，并提出处理意见等。

　　财务分析制度

　　财务分析是以医院财务会计报表为基础，并依据财务指标，对医院的业务开展过程及其结果进行剖析和评价的一种业务手段，是反映医院一定时期的财务状况和业务开展成果的总括性书面文件。财务分析是医院财务管理的一项重要内容，通过财务活动分析，使财务工作更好地为医疗业务工作的开展提供服务。现结合医院实际特制订本制度。

　　一、医院财务分析的主要内容：

　　医院业务开展情况分析、财务收支状况分析、医院收支结余情况分析、医院效益分析和财产物资利用分析等。

　　财务分析指标一般包括：人员经费占总费用的比例、管理费用占总费用百分比、日均门诊人次、人均住院床日、人均业务收入、平均每门诊次收费水平、平均每住院床日收费水平、病床使用率和周转次数、资产负债率、流动比率、速动比率、百元固定资产业务收入等。

　　二、财务分析基本要求

　　1. 确定财务收支分析的范围，收集有关资料。财务分析和资料来源主要是各种核算资料，包括会计报表、日常核算资料及核算外资料。

　　2. 强调调查研究，坚持实事求是的原则，客观反映事实情况。

　　3、掌握科学的分析方法，注意相互比较指标的可比性。

　　三、财务收支分析的编写要求

　　财务分析报告是通过对医院财务活动和经济活动情况及其结果进行分析后所做的书面报告。可以充分利用财务信息数据，经过全面、具体的分析，掌握医院财务活动及经济活动的变化趋势和发展规律，对单位财务运作做出正确的评价，为本单位有针对性地改进财务管理工作和上级有关部门的宏观决策提供重要依据。具体包括以下几个方面：

　　1. 如实反映问题，确保分析报告的真实性和有效性。

　　2. 、突出重点，抓住主要矛盾，做出正确结论。

　　3. 分析结果形成书面报告、有数字、有情况、有原因、有措施和建议;文字精炼，主次分明，点面连贯。

　　4. 每月进行业务收支情况分析，每季进行专题分析，每半年进行全面分析，要对存在问题提出书面报告，采取有效措施进行改进和完善。财务科要将编制的财务报表、财务分析送交院长、分管院长审阅。

　　四、财务分析的主要作用可概括为以下几个方面：

　　1. 是促进单位严格执行财务制度和财经规律，保证事业计划的完成。

　　2. 是促进单位加强预算管理，保证单位收支预算的圆满实现。

　　3. 是促进单位充分挖掘内部潜力，努力增收节支，提高资金使用效益。

　　4. 是促进单位不断完善内部财务管理规定。

　　会计电算化管理制度

　　为加强医院会计电算化管理，逐步实现会计工作现代化，根据《中华人民共和国会计法》、《会计电算化管理办法》和《会计基础工作规范化》等有关法规的规定，特制定本制度。

　　一、会计电算化的工作岗位：

　　可分为基本会计岗位和电算化会计岗位：

　　1. 基本会计岗位一般分为会计主管、会计、出纳、复核、档案管理等岗位。

　　2. 电算化会计岗位一般分为电算主管、软件操作、审核记账、电算维护、电算数据管理等岗位。基本会计岗位和电算化会计岗位在不违反内部牵制制度的情况下可以交叉设置。

　　二、会计电算化岗位责任制：

　　1. 电算主管岗位：由财会负责人或财会负责人指定人员担任;负责组织软件系统运行环境的建立，确定操作使用人员，并对操作人员的权限作出规定;负责会计电算化日常工作管理，协调各电算化岗位的工作关系，经常检查计算机输出账表、凭证数据的正确性和及时性;定期检查电算化系统的运行日志;在系统发生故障时，及时组织有关人员尽快恢复系统的正常运行。

　　2. 软件操作岗位：负责所分管业务的数据输入，按照会计制度和会计软件的要求输入记账凭证和原始凭证等会计数据;数据输入操作完毕，进行自检核对工作;打印输出记账凭证、会计账簿、报表，每天及时进行数据备份;操作过程中发现的问题，应记录故障情况并及时向电算主管或电算维护人员汇报、反映。

　　3. 、审核、记账岗位：负责对各软件操作员输入计算机的记账凭证和原始凭证等会计数据进行审核，对不符合财务会计制度和有关规定的不真实、不合法的凭证退还各有关人员更正、补齐;对填制的不符合要求、不完整、不规范的凭证，包括金额错误的凭证、会计科目和分录错误的凭证，要求操作人员查明原因并进行修改;对打印输出的账簿、报表进行确认。

　　4. 电算维护岗位：定期检查电算化系统的运行情况，及时排除系统故障，对无法处理的问题及时与相关单位联系并督促解决，保证计算机硬件、软件的正常运行;管理机内会计数据，定期检查计算机病毒;负责电算化系统升级换版的调试和人员变动的维护工作;对软件操作人员使用、操作计算机硬件进行指导、培训;定期做好电算化系统操作运行情况的总结工作，并提出改进意见。

　　5. 数据管理岗位：负责对计算机内的会计数据进行分析;定期检查电算化系统内会计数据的安全性、正确性和保密性，防止利用计算机舞弊;督促各电算岗位的密码更换及检查上机操作记录的登记情况。

　　三、会计电算化操作管理：

　　1. 所有上机操作人员需经过培训，经电算主管认可后方可上机操作。

　　2. 明确各操作人员的上机操作权限：电算维护人员一般应由软件操作岗位以外的人员担任;凭证输入人员不得兼任复核、数据维护或出纳工作;出纳人员不得兼任凭证输入、报表操作及数据维护等工作。

　　3. 未经审核的会计凭证，不能据以登记机内账簿。

　　4. 各上机操作人员应设置双重操作密码，并注意安全保密，操作人员离开工作站时应退出会计软件，以防他人越权操作。

　　四、硬件、软件、数据管理：

　　1. 对计算机硬件设备，注意日常保养维护，保持设备整洁，定期清理硬盘，确保系统正常运行。

　　2. 会计软件的使用、升级、更新以及硬件设施的调整必须征得电算主管的同意，需上级有关部门审批的，必须获得批准后方可执行。

　　3. 任何操作人员不得打开数据库直接进行操作，未经同意不得修改电脑设置及各种程序。

　　4. 每天做好数据的备份工作，定期打印输出会计数据(记账凭证、报表及时输出，账簿至少一年输出一次)，防止系统出现故障时造成数据丢失。

　　5. 定期检查计算机病毒，各工作站安装防病毒软件，在读取外来磁盘数据时，必须在清查病毒确保安全后方可进行，各工作站不得安装游戏软件。

　　6. 凡装有会计软件的计算机，除工作必需并征得电算主管同意外，不得上网。

　　7. 每次使用计算机必须使用不间断电源(UPS)，以避免意外断电造成会计数据的等待丢失，影响本单位的会计工作。

　　五、电算化档案管理：

　　1. 存在硬盘、光盘等介质中的会计数据和打印输出的会计数据作为电算化会计档案管理。

　　2. 计算机输出的会计凭证、账簿、报表等纸介质会计档案的管理按《会计档案管理办法》执行。

　　3. 对电算化会计档案要保存在防磁、防尘、防火、防潮的场所，重要数据应保存双份并存放在不同的地点。

　　4. 整套会计电算化文档资料及会计软件等档案，按照“会计法”规定进行保管

　　医院成本核算制度

　　医院实行成本核算，是社会主义市场经济条件下对医院管理提出的客观要求，它可以有效地利用卫生资源，降低医疗服务成本，从而提高医院的社会效益和经济效益。为了加强医院的成本管理，切实有效地开展成本核算工作，特制定本制度。

　　一、建立健全医院成本管理、核算组织体系

　　医院应加强对医院成本管理、核算的领导，建立健全院、科、班组三级成本核算组织体系。医院成立成本管理领导小组，成员由院领导、财务科、总务科、设备科及有关职能科室负责人组成，主要负责对全院成本管理工作和核算工作的组织、领导和落实。医院财务科应配备专职的成本核算人员，一般应由专业会计人员担任，负责具体的成本核算工作。业务科室和后勤班组应配备兼职的成本核算员，负责基础资料的统计编报工作。

　　二、做好成本核算的基础工作

　　医院的成本核算贯穿于医疗服务活动的全过程，涉及到医院内的所有部门和人员。因此必须做好与成本核算有关的各项基础工作，建立健全与成本核算有关的各项原始记录，保证成本核算原始资料真实、完整。

　　1. 建立健全医院固定资产、消耗药品、材料、低值易耗品、制剂等各项财产物资的计量、计价、验收、领退、转移、报废、清查、盘点制度。

　　2. 制定必要的消耗定额和人员定额，加强定员定额管理。???

　　3. 建立和健全有关成本核算的原始记录和凭证，并建立合理的凭证传递程序。

　　4. 制定内部结算价格和内部结算制度。

　　三、医院成本核算的原则

　　为了正确核算医院的各项成本，必须讲究成本核算的质量，符合成本核算的原则，成本核算应遵守以下原则：

　　1. 合法性原则。即计入成本的费用都必须符合法律、法令、制度等的规定。不符合规定的费用不能计入成本。

　　2. 可靠性原则。即所提供的成本信息应与客观经济事项一致，不能人为提高或降低成本，且这些信息还要有可核实性。

　　3. 配比的原则。即要求严格遵守权责发生制原则。

　　4. 按实际成本计价的原则。

　　5. 一致性原则。即成本核算所采用的方法前后各期必须保持一致，使各期的成本资料有统一的口径，前后连贯，互相可比。

　　6. 重要性原则。即对成本有重大影响的项目，应作重点核算，力求精确。

　　四、科室成本归集和分配的原则

　　1. 按规定的成本开支范围，划清成本的补偿界限。

　　2. 按权责发生制原则，划清成本的受益期限。

　　3. 按成本分配受益原则，划清费用的受益对像。

　　五、医院成本核算对象

　　医院成本核算的对象包括单位总成本、科室成本、项目总成本和单位项目成本四个层次。医院成本核算的最终目标是医疗项目成本核算，在目前条件下，应先进行科室成本核算，逐步向医疗项目成本核算过渡，有条件的可开展单病种成本核算。

　　目前医院成本核算以科室为具体核算单位，根据医院的内部组织结构可以分为：I临床科室、医技科室、药剂科室、辅助科室、后勤科室、行政管理科室等，其中临床科室、医技科室各包括一些具体的科室，这些具体科室应尽可能细化，凡能进行单独核算的部门、科室都应作为独立的成本对象。

　　六、医院成本核算的流程

　　成本核算程序就是医院经营活动过程中发生的费用计入成本的过程。医院的成本核算应按以下程序进行：

　　1. 审核经营活动过程中发生的费用。根据成本开支范围，确定哪些费用计入成本，哪些费用计入其他支出或专项资金支出。

　　2. 直接成本直接计入。对应计入成本的费用要编制费用分配表(如材料费用分配表、工资费用分配表等)，少数业务可根据原始凭证直接登记成本明细账。

　　3. 辅助服务费的归集和分配。对水、电、气、供应室、洗衣房、维修组等部门发生的费用进行归集，并按其服务的对象和提供的劳务数量，编制辅助服务费用分配表，计入相关成本明细账。

　　4. 管理费用的归集和分配。对行政管理科室所发生的费用及全院性费用进行归集，月未按一定的方法分摊计入各成本明细账。

　　医院成本的核算过程，实际上是一定成本核算对象归集和分配费用的过程。在归集和分配费用时，应当遵循以下原则：对能按某种成本对象直接归集的费用，应直接计入;对于不能直接确定的费用，则要按受益原则，通过一定的科学方法进行分配再计入。即直接费用直接计入，间接费用分配计入。

　　七、开展医院责任成本核算

　　责任成本是由特定的责任中心所发生的耗费。为了进一步降低医院成本，医院应把全部成本根据可控性原则，落实到各责任中心，并进行业绩评价和考核、奖惩，以提高医院成本管理的效果。

　　为了减轻核算的工作量，提高核算的准确性，责任成本的核算应建立在医院科室成本核算的基础上。通过对科室成本数据的分析，把属于该责任中心可控的部分计入责任成本，不可控部分则不计入，最终形成责任成本资料。

　　为了更好地控制各责任中心的可控成本，应定期对各中心进行成本考核。通过考核，促进各责任中心控制和降低各种耗费，并借以控制和降低医院成本。

　　八、成本分析

　　成本分析是成本管理工作的一项重要内容，它是利用成本核算资料及其他有关资料，研究成本的形成和变动情况，寻求降低成本途径的一种成本管理活动。

　　在成本管理工作中，要定期对成本计划的执行进行分析，及时发现医院超成本计划的原因;要掌握成本的变动规律。充分挖掘潜力，努力降低成本，从而提高医院的社会效益和经济效益。

　　医院通过成本分析，可以提供相关成本资料，作为制订医疗收费标准及评估收费合理性的依据;可以作为医疗资源分配及投资效益分析等经营决策的依据;可以作为医院管理者评估营运绩效及控制成本的依据。所以成本分析是一项十分重要的工作。

　　九、强化医院内部成本管理意识

　　医院实行成本核算的最终目的是为了充分利用医院卫生资源，更好地为人民群众的健康服务。

　　医院内部应强化成本管理意识，做到人人关心成本核算，个个参与成本管理，从上到下形成一个良好的成本管理氛围。因为成本管理工作涉及到每个人，所以应强调以“人”为中心的管理思想。

　　医院成本核算实行计算机管理：为提高医院成本核算的工作效率和质量，应开发医疗成本核算的计算机软件，先决条件是基础核算工作规范、准确。成本核算的软件应与原会计核算软件紧密结合，逐步做到合二为一，最终做到会计核算、科室核算、医疗成本核算一步到位。

　　医院价格管理制度

　　一 、总则：

　　为了更好地贯彻本省、市医疗服务项目收费工作，协调日常管理，并使之符合国家、物价管理政策和医院医疗、行政的各项规定，促进医院持续、稳定发展，根据医疗服务价格文件的有关规定，结合本院的实际情况，制定我院价格管理制度，做到有章可循、严格管理。

　　1. 贯彻执行物价管理部门有关法律、法规、规章。及时掌握本省、市物价有关政策的调整，制订和培训本院的医疗服务价格收费具体运转程序和操作规定;制定或会同有关科室制定本院医疗服务价格管理配套政策。

　　2. 定期对各科室的医疗服务价格收费执行情况进行检查和考核，并依法对违规行为进行处理。

　　3. 会同物价管理有关部门协调处理医疗服务价格管理工作的相关事宜。

　　4. 每季度召开会议，讨论有关医疗服务价格管理工作。

　　二、医疗服务价格管理

　　1. 负责医疗服务价格的日常管理和协调工作，并使之符合物价管理的各项规定。督促检查医疗服务价格的各项管理工作的和服务质量，及时掌握省、市、县有关政策的调整，制订和培训本院的医疗服务价格管理具体运转程序和操作规定。

　　2. 修正和调整本院的医疗服务价格收取。

　　3. 维护医院计算机中的医疗服务项目管理库。

　　4. 确定医疗服务项目中医用材料可否收费。

　　5. 核准各科室医疗服务项目收费的合法性、合理性、准确性。

　　6. 申报医院新增医疗服务项目。

　　7. 新增特需医疗服务项目价格向省物价管理部门报备案。

　　8. 配合省、市物价管理部门的检查，接受市物价举报中心的查询工作。

　　9. 接待和处理病患对医疗服务价格的投诉以及费用查询;接待病患医疗服务价格政策的咨询，尽量满足病患的需求。

　　10. 根据医疗服务价格管理工作的需要，结合本院实际情况，提出计算机需求方案。

　　11. 每月配合基本医疗保险审核病患医疗费用。

　　三、医疗服务价格公示制度：

　　为进一步提升医疗服务质量，更好维护群众利益，建设和谐社会。增加医疗服务收费行为的公开和透明度，向社会公开收费项目和价格，使病患能对医疗收费行为进行监督管理，院内实行医疗服务价格公示：

　　1. 医疗服务价格公示内容：

　　⑴ 药品情况：药品的品名、规格、计价单位、数量、单价。

　　⑵ 医疗服务项目情况：项目名称、计价单位、数量、单价。

　　⑶ 医用材料情况：材料名称、计价单位、数量、单价。

　　2. 医疗服务价格公示内容核对：

　　⑴ 医疗服务项目价格：由物价员按《浙江省医疗服务价格手册》核对。

　　⑵ 医用材料价格：由物价员与库房会计核对。

　　⑶ 药品价格：由药品价格管理员与药剂科采购员核对。

　　3. 医疗服务价格公示形式：

　　⑴ 触摸屏：在门诊挂号大厅和住院大厅各设置电子触摸屏，由计算机中心编制程序，将有关部门核对无误后的内容以及患者住院费用，通过触摸屏显示并查询。

　　⑵ 公示牌：在主要医技科室、门诊收费大厅和住院部大厅上墙。由医疗费用管理办公室物价员负责将主要的常规医疗服务项目价格提交后勤管理中心制作成公示牌显示。

　　四、医疗费用清单：

　　为加强医疗服务价格管理，规范医疗费用收费行为，提高医疗服务收费行为的透明度，使患者对医疗收费行为进行监督管理。根据浙江省物价局关于《实施医疗机构住院费用明细清单制度》的有关规定，向病人提供医疗费用清单：

　　1. 费用明细清单内容：

　　⑴ 药品费用明细：药品的品名、规格、计价单位、数量、单价和总额。

　　⑵ 医疗服务费用明细：按每项医疗服务项目详细列出：项目名称、计价单位、数量、单价和总额。

　　⑶ 除外内容中所使用的材料：材料名称、计价单位、数量、单价和总额。

　　⑷ 其他费用情况：凡列入其他费用项目收取的各类费用，也应列明费用具体内容和数量、单价和总额。

　　⑸ 由计算机中心设置调整，物价员审核。

　　2. 费用明细清单提供形式：

　　⑴ 门诊费用：每张门诊发票中列明内容。

　　⑵ 住院费用：各病区护士站每日打印后交病人或家属。

　　⑶ 出院费用：住院部结账后打印汇总清单与出院费用收据一起交病人或家属。

　　⑷未列入费用明细清单的费用，一律不得向病人收取。

　　五、医疗服务项目收费复核制度：

　　为执行好医疗服务项目价格政策，管理好医疗服务项目收费，提高收费的合法性、准确性、合理性，各科需做好医疗服务项目收费的审核：

　　1. 各科严格按本制度执行。

　　2. 本院物价管理人员和各科兼职收费管理员必须履行自己的岗位职责。

　　3. 药剂科价格管理员负责按国家、省有关部门的药品政策，所有招标采购的药品都实行招标原则采购，执行省物价局规定的药品作价原则，及时根据有关文件进行药品调价，由药剂科采购员进行核查，落实执行情况。

　　4. 各科及病区兼职收费管理员每天需对每位出院病人核对费用收费情况，发现问题及时调整。病区护理部负责执行与核对医嘱与收费同步计算机关联工作。

　　5. 住院收费员根据账务处理程序，在病人出院结算时负责医疗费用核查：

　　⑴ 根据病人住院天数，核查床位费、诊查费、护理费“计入不计出”;

　　⑵ 检查手术、麻醉等费用是否有重复、漏费情况;

　　⑶ 核对医保病人审批备案的药品、医疗服务项目、医用材料等病人自理费用;

　　⑷ 发现疑问及病人有异议的费用应与相关科室或医保办联系，核查无误后给予结账。

　　⑸ 提供病人费用结算收据与费用汇总清单。

　　6. 医疗收费管理办公室物价员、医保审核反馈人员负责结合各医保中心审核，每月抽取若干份完整出院病历及其他复查项目，核查病历记录与医疗费用相符情况，并进行小结，发现问题提出整改建议。

　　六、 医疗服务费用查询制度：

　　为增进医患沟通，解决不必要的纠纷、矛盾，创造医患和谐环境，同时加强医院内部约束、管理制度，公开透明机制，自觉接受群众监督，让病患能放心、舒心、安心、明明白白的就医付费， 提供医疗服务费用查询

　　1. 医疗服务费用查询内容：病患在本院就医过程中发生的医疗服务费用。

　　2. 医疗服务费用查询方式：

　　⑴ 门诊收费收据：由门诊收费处向病人收取费用后提供。

　　⑵ 住院一日一清单：由各病区护士站提供。

　　⑶ 住院收费收据：由住院部在病患出院结账后提供。

　　⑷ 出院患者费用明细汇总清单一览表：由住院部在病患出院结账后提供。

　　3. 医疗服务费用查询流程：

　　⑴ 各科室收费管理员：负责接受病患的查询、解答。

　　⑵ 如病患对科室收费管理员解答不满意，收费管理员与医疗费用管理办公室物价员联系。

　　⑶ 物价员对病患的查询、咨询、投诉，进行调查了解后给予解答、处理。

　　七、医疗服务价格管理责任追究：

　　为加强我院医疗服务价格管理，规范收费行为，强化管理人员和计费人员的责任意识，维护广大人民群众的利益，各有关科室为病患所提供的基本医疗服务、药品、医用材料等自行做出违反有关医疗服务价格管理规定的价格标准和项目的行为。根据医院实际按以下规定执行：

　　1、列入责任追究的行为：

　　⑴ 自立服务项目或自定价格标准;

　　⑵ 擅自提高医疗服务价格标准;

　　⑶ 重复收费、无医嘱收费;

　　⑷ 超医嘱内容、范围和时间收费;

　　⑸ 同一服务项目分解为若干项目收费;

　　⑹ 超越“除外内容”规定的范围，擅自增加卫生材料品种和服务内容并收费;

　　⑺ 药品和医用材料不按规定作价;

　　⑻ 可重复使用的医用材料按一次性材料收费;

　　⑼ 属自主选择的服务和相关医疗用品未征得患者或家属同意收费，或虽然征得患者或家属同意，但相关收费不纳入医院财务统一管理的行为;

　　⑽ 擅自提前或推迟执行有关医疗价格政策;

　　⑾ 不向患者提供门诊、住院医疗服务价格明细清单;

　　2、责任追究依据：

　　⑴?以现行“云南省省医疗服务价格(试行)”为界定依据;

　　⑵ 患者与各科室自行协商处理的，以双方达成的协议为处理依据;

　　⑶ 患者通过向医院医疗费用管理办公室投诉的，以医疗费用管理办公室与患者达成协议为处理依据;

　　⑷ 患者通过政府部门处理收费争议的，以政府部门的法律文书为责任追究依据。

　　3、责任追究的程序：

　　⑴ 患者与有关科室自行协商处理的基本程序：

　　患者向有关科室提出收费异议;

　　科室收费管理员进行自审;

　　根据自审结果与患者进行协商并达成共识;

　　科室根据本制度规定对违规行为作处理，并报医疗费用管理办公室备案或协调;

　　自行协商有异议的，患者或科室可以将异议报医院医疗费用管理办公室处理。

　　⑵ 患者与医院医疗费用管理办公室自行协商处理的基本程序：

　　患者或科室向医院提出收费异议;

　　医院医疗费用管理办公室进行自审;

　　根据自审结果与患者进行协商并达成共识;

　　医院医疗费用管理办公室根据本制度规定对违规行为进行处理;

　　自行协商的工作时限为自患者同意协商之日起7个工作日，未在规定的时限内达成共识的;患者或医院可以将争议提交卫生行政主管部门解决。

　　⑶ 患者通过政府部门处理收费争议的基本程序：

　　患者与医院自行协商不能解决或直接要求政府部门解决的，可通过政府部门解决，基本程序如下：

　　患者向价格主管部门或卫生行政主管部门投诉举报;

　　价格主管部门或卫生行政主管部门根据调查结果依法处理，出具处理结果或相关法律文书;

　　医院自收到价格主管部门或卫生行政主管部门的法律文书后，根据价格主管部门或卫生行政主管部门的处理结果或相关法律文书的要求完成处理程序。

　　⑷ 医院根据本制度规定对违规行为进行处理。

　　医院会计档案管理制度

　　为了加强会计档案的科学管理，统一会计档案管理制度，更好地为发展社会主义市场经济服务，根据《中华人民共和国会计法》和《中华人民共和国档案法》的规定，特制定本制度。

　　一、会计档案的归档制度

　　1. 会计档案是指会计凭证、会计账薄和财务报告等会计核算专业材料，是记录和反映单位经济业务的重要史料和证据。具体包括:

　　⑴ 会计凭证类：原始凭证，记账凭证，汇总凭证，其他会计凭证。

　　⑵ 会计账簿类：总账，明细账，日记账，辅助账簿等其他会计账薄。

　　⑶ 财务报告类：月度、季度、年度财务报告，包括会计报表、附表、附注及文字说明，其他财务报告。

　　⑷ 其他类：银行存款余额调节表，银行对账单，其他应当保存的会计核算专业资料，会计档案移交清册，会计档案保管清册，会计档案销毁清册。

　　2. 会计档案是本院档案的重要组成部分，是记录和反映本院经济业务的重要史料和证据，会计档案各项工作，由财务科和档案室共同负责进行指导、监督和检查。

　　3. 会计档案组卷工作，按照财政部、国家档案关于《会计档案管理办法》规定办理。会计档案的整理、归档组卷工作由财务科负责。

　　二、会计档案的外借、查阅制度

　　1. 会计档案原则上不得外借，如有特殊需要，经本单位负责人批准，可以提供查阅或者复制，并办理登记手续。查阅或者复制会计档案的人员，严禁在会计档案上涂画、拆封和抽换。

　　2. 本院有关部门人员查阅、复制、摘抄会计档案，须有该部门负责人批条，财务科长签署意见，档案室主任批准后方可查阅。

　　3. 外单位查阅会计档案，需持有单位介绍信，经财务科长签署意见，档案室主任批准，在财务人员的陪同下进行查阅。

　　4. 外单位查阅会计档案需复印、摘抄，应征得财务科长同意，必要时需经分管院长批准，同时须在档案人员的监督下进行，经审核无误，并盖上档案室公章方才有效。

　　5. 上级有关部门需查询、检查时，应经分管院长同意，并在指定地点进行。

　　五、会计档案的鉴定、销毁制度

　　1. 会计档案的保管期限分为永久和定期二类，定期保管期限分为三年、五年、十年、十五年、二十五年五种。各种会计档案的保管期限，从会计年度终了的第一天算起。

　　2. 会计档案保管期限满，拟销毁时，由财务科会同档案室提出建议鉴定报告，编制拟销毁档案清册，列明销毁会计档案的名称、卷号、册数、起止年度和档案编号、应保管期限、销毁时间等内容。经档案鉴定小组审查鉴定，认为确无保存价值后，报请院领导批准，并上报卫生局审批同意和备案后，方能按要求进行销毁。销毁时，应当由档案机构和会计机构共同派员监销。监销人在销毁会计档案时，应当按照会计档案销毁清册所列内容，清点核对所要销毁的会计档案;销毁后，应当在会计档案销毁清册上签名盖章，并将监销情况报告本单位负责人。

　　3. 保管期限满需销毁的会计档案中，如有未结清的债权债务原始凭证和涉及其他未了事项的原始凭证，以及其它有关部门规定需要抽出的凭证、资料，不得销毁，单独抽出立卷，保管到未了事项完结时为止。单独抽出立卷的会计档案，应在会计档案销毁清册和会计档案保管清册中列明。

　　4. 会计档案销毁清册和会计档案保管清册，应由财务科、档案室保存，保存期限为二十五年。

　　5. 会计档案销毁前，对本单位认为重要的会计资料，应复印留存。

　　单位必须加强对会计档案管理工作的领导，建立会计档案的立卷、归档、保管、查阅和销毁等管理制度，保证会计档案妥善保管、有序存放、方便查阅，严防毁损、散失和泄密。本制度如与上级文件有抵触处，以上级文件规定为准。

　　会计工作移交制度

　　会计工作交接制度，是会计工作的一项重要制度，也是会计基础工作的重要内容。办理好会计工作交接，有利于保持会计工作的连续性，有利于明确责任。

　　1. 基本要求。会计人员工作调动或者因故离职必须将本人所经管的会计工作全部移交给接替人员，没有办清交接手续不得调动或者离职。

　　2. 办理移交手续前的准备工作。会计人员在办理移交手续前必须及时办理完毕未了的会计事项，编制移交清册，列明应当移交的会计凭证、会计账簿、会计报表、现金、有价证券、印章以及其他会计用品等。会计机构负责人移交时，还应将全部财务会计工作、重大财务收支问题和会计人员的情况等，向接替人员介绍清楚，需要移交的遗留问题，应当写出书面材料。

　　3. 按照移交清册逐项移交，其中现金要根据会计账簿记录余额进行点交，不得短缺;所有会计资料必须完整无缺;银行存款账户余额要与银行对账单核对，各种财产物资和债权债务的明细账户余额要与总账有关账户余额核对，核对清楚后，才能交接;对有关电子数据应当在电子计算机上进行实际操作，以检查电子数据的运行和有关数字的情况。交接工作结束后，交接双方和监交人要在移交清册上签名或者盖章，以明确责任。同时移交清册由交接双方以及单位各执一份，以供备查。

　　4. 专人负责监交。在办理会计工作交接手续时，要有专人负责监交，以保证交接工作的顺利进行。一般会计人员办理交接手续，由单位的会计机构负责人负责监交;会计机构负责人办理交接手续，由单位领导负责监交，必要时可由上级主管部门派人会同监交。

　　5. 临时工作交接。对于会计人员临时离职或者因病暂时不能工作需要有人接替或者代理工作的，也应当按照《会计法》的规定办理交接手续，会计人员恢复工作的，也要与临时接替或者代理人员办理交接手续，目的是保持会计工作的连续和分清责任。对于移交人员因病或者其他特殊原因不能亲自办理移交的，在这种情况下，经单位领导人批准，可以由移交人员委托他人代办移交手续，但委托人应当对所移交的会计工作和相关资料承担责任，不得借口委托他人代办交接而推脱责任。

　　6. 移交人办理会计交接手续时必须有文字记录，并编造详细的移交清册，会同监交人、接替人按册清点并收执，一份由移交人收执，一份由接替人存查，一份报领导审阅后存档备查。

　　7. 移交后的责任，移交人对自己经办且已经移交的会计资料的合法性、真实性，要承担法律责任，不能因为会计资料已经移交而推脱责任。

　　第五章 后勤保障

　　第一节 总务管理

　　房屋修缮管理制度

　　为加强房屋修缮的管理，保障房屋住用安全，保持和提高房屋的完好程度与使用功能，特制定本规定。本规定所称房屋修缮，是指对已建成的房屋进行拆改、翻修和维护。

　　一、房屋修缮计划管理

　　1. 总务科组织编制房屋修缮长期规划和近期计划，应当规定规划或者计划期内改善房屋完损状况和使用条件的总目标及实施步骤。

　　2. 房屋修缮近期计划应当纳入医院建设计划，进行资金和材料平衡。

　　3. 年度房屋修缮计划应当包括下列主要内容：

　　(1)房屋结构类型;

　　(2)修缮面积;

　　(3)修缮分类;

　　(4)修缮费用;

　　(5)计划期内房屋完好率、危房率。

　　4、对当年度房屋修缮计划的执行情况进行定期统计分析。

　　二、修缮项目的招投标管理

　　1. 50万元以上基建项目(含装饰、修缮、设备、材料)和20万元以上的基建服务类项目需纳入市招投标中心招标;

　　2. 50万元以下20万元以上的基建项目和20万元以下4万元以上的基建服务类项目需纳入市卫生局部门集中招标。

　　3. 20万元以下5万元以上的基建项目和4万元以下的基建服务类项目由医院自行招标或委托中介代理机构招标，医院在招标前填报临沧市卫生系统基建项目招标申报表交卫生局报批备案、招标后上报招标结果。

　　4. 特殊项目由医院领导班子讨论确定。

　　三、房屋修缮资金管理

　　(1)进入市招投标中心招标项目，按中标价执行;工程结算的审价单位由上级部门确定。

　　(2)不进入市招投标中心招标项目，且金额>5万元的，按规定抽签确定审价单位;

　　(3)单项费用>1万元的项目，必须送卫生系统基建审计小组审计。

　　四、房屋修缮质量管理

　　1. 对于大修的房屋修缮工程，必须向有关质量监督机构办理质量监督手续，未办理质量监督手续的，不得施工。

　　2. 对于大修的房屋修缮工程，应当先进行勘察设计，并严格按照设计组织施工。房屋修缮工程竣工后，由质量监督部门组织质量验收。凡验收不合格的，不得交付使用。

　　3. 房屋修缮工程实行质量保修制度，质量保修的内容和期限，应当在工程合同中载明。

　　五、房屋修缮养护标准

　　房屋修缮养护标准因结构、装修、设备等条件的不同而有所差异，一般应达到下列要求。

　　1. 主体工程

　　(1)屋架、柱、梁、檩条等在维修时，应查清隐患。损坏变形严重的，须加固、补强或拆换，以确保构件的承载力。

　　(2)基础不均匀沉降，影响上部结构，使砌体凹凸、倾斜、开裂、变形，应查清原因，有针对性地进行加固或拆砌。

　　2. 门窗装修工程

　　门窗应开关灵活，不松动，不透风，木门装修应牢固、平整、美观、接缝严密。

　　3. 楼地面工程

　　地坪应平整、牢固、安全、无倒泛水。木地面拼缝严密，不闪动，无腐朽;水泥地面不起砂、不空鼓、不开裂。室内潮湿严重的，可增设防潮层;木基层或夹砂楼面损坏严重时，可改做钢筋混凝土楼面。

　　4. 屋面工程

　　确保牢固安全，排水畅通，水落、水管配齐，隔热保温层完好。

　　5. 抹灰工程

　　接缝平整，色泽协调。不开裂、不起壳、不松动、不剥落。

　　6. 油漆粉刷工程

　　要求不起壳、不剥落、无锈迹，色泽均匀，尽量与原色一致。对铁、木构件应进行周期性的油漆保养。

　　7. 水、电、卫、暖等设备工程

　　房屋附属设备均应完好，确保运行安全，正常使用。电气装置、电梯、消防报警系统等应定期保养、定期检查。电气线路破损老化，应及时修复更换，确保绝缘良好。对给排水、供暖等管线应定期检查维修，防止跑、冒、滴、漏、堵，并做好保温处理。水箱要定期清洗。

　　8. 金属构件

　　应保持牢固、安全、灵活，锈蚀的要换修，缺损的要配齐，破损严重的要更换，无保留价值的可拆除。

　　9. 其他工程

　　围墙、大门、道路、下水道、窨井、化粪池等损坏或堵塞，应及时修复或疏通。避雷设施要定期检查，失效的、损坏的要修复。

　　洗衣房管理制度

　　1. 负责医院各种被服、巾单的洗涤、消毒、制做、修补、干燥、烫平等工作，保证医疗、护理工作的需要。按时下收下送到全院各科室。

　　2. 严格操作规程和分类洗涤制度，防止交叉感染。各类衣被应分类清洗，如感染病人衣被、普通病人衣被、职工工作服、医务人员值班被等须分开单独洗涤。有色与无色被服分开，棉化纤分开。

　　3. 严格执行被服的交收手续，收发被服当面点清。防止错、漏和丢失。各类被服要分类存放，方便取用。

　　4. 对各科的被服数量逐次进行登记，每月进行成本核算的统计汇总工作。

　　5. 监督被服清洗外包单位洗涤质量，协调改进措施。

　　6. 保持被服收发室的清洁卫生工作。

　　水电管理制度

　　为加强对水电资源的科学管理，使有限的水电资源更好地为医院服务，根据医院的用水用电实际情况，遵循水电使用科学、合理、有效、安全、节约的原则，特制定本制度。

　　1. 水电资源管理的职能部门及其职责范围

　　(1)总务科或办公为医院的水电管理职能部门，下设水电管理员和维修组等，履行医院的水电管理工作职责。

　　(2)总务科或办公室主要负责以下工作：参与医院的水电技术管理项目论证工作;参与医院的节水、节电新技术新设施的项目论证和实施;受理各单位及个人用水用电申请;严格水电计量管理，认真做好抄表计费工作和统计分析工作，做到定时、准确;负责与地方行业部门的业务联系;及时抓好节水、节电措施的检查、整改和宣传工作;负责供水管线、泵房，输电线路、低配的日常维护、巡查及值班。

　　2. 医院水电资源的申请及受理

　　(1)凡需要开户用水用电的部门或个人，须向总务科或办公室提出书面申请报告，水电管理员和有关部门进行现场勘察，经审查批准后，方可接水接电。

　　(2)申请接水接电的部门须在提出申请的同时向总务科或办公室提供施工安装图纸等有关资料。

　　(3)总务科或办公室与各搭用水电管线用户签订"水电供用协议"，按协议规定确定双方的权利、义务与经济责任。

　　(4)或迁址用水用电，均应事先向总务科办理申请手续。

　　3. 水电工程管理

　　(1)任何单位(包括施工企业)未经总务科同意，不得在医院的管(线)接水、接电。

　　(2)用户如需更换、移位、拆除、停用和新装、改装电气线路及设备，必须按申请程序提出申请，经总务审核，报上级有关部门批准后方可进行。施工完毕后，经总务派出工程技术人员进行验收，申报手续不完整和工程质量达不到要求的，不予供电。

　　(3)凡新建、改建、扩建的项目工程竣工，应由总务科、基建科进行验收，并收有水、电竣工图各一份，以备管理维护修理，否则总务科有权不予接水接电，接收后，总务科应做好日常维护、保修工作。

　　(4)凡人为造成的倒杆、断线、挖断电缆、损坏变压器。掘断水管等供水供电设施使用户造成经济损失，甚至造成人身伤亡的，除对肇事者处以经济赔偿外，并视情节轻重追究肇事者的法律责任。

　　4. 停水、停电管理

　　(1)如遇自来水公司、供电局安排计划停水、停电，总务科应根据具体情况，提出相应的处理方案，报院办公室按相应程序审批后执行。

　　(2)因工程建设(施工、检修等)需要区域性停水、停电，工程建设管理单位原则上应提前三天向总务科提出书面申请，总务科视停水、停电的范围及影响程度，合理安排，并按相应程序给予批复，并在一天前于医院主要道路公告栏内张贴停水、停电通知;对可能受影响的重要部门必须预先通知，落实到人。

　　(3)除总务科或办公室外，其它任何单位和个人不得擅自停水、停电。

　　(4)出现下列情况之一，用户、专业水电维修单位可以立即停水、停电：

　　①发生或可能引发人身伤害等重大事故时。

　　②发生爆炸、火灾、自然灾害、外力破坏等突发性事故时。

　　以上情况的处置应在安全第一的原则下，尽可能缩小停水、停电范围，并迅速逐级报告。

　　5. 水电计量及收费管理

　　(1)表计管理

　　①凡是属于医院管辖的水电用户均应在不同的供水点和受电点安装计量表，每个水、电表作为一个计费单位。难以分装水电表计量的，经双方协商可用其它方法解决。

　　②计量表计及其附件的购置、安装、移动、更换、校验、拆除、加封、启封存等均由总务科负责。

　　③临时用水用电(指用水用电时间不超过15天)的用户，一般应安装计量表计。对未安装计量表计者，应按水表流量和用电设备容量、使用时间、用水用电类别或工程款的一定比例计收水电费。

　　④用户对水电表计应负责保管，如有遗失应负责赔偿;如因用户责任造成表计损坏，应由用户赔偿或负担修理费;由于用户原因需要移动表位的，工料费由用户负担。

　　⑤经总务科或办公室测试，若计量表计误差超出允许范围或记录不准，总务科应按实际误差及起讫时间，退还或补收水电费，起讫时间不清的，按装表之日起的二分之一时间计算，但最多按六个月退补。

　　⑥由于计量装置接线错误，倍率不符等原因，造成计量错误，需要退补电费的，可按照用电记录及其它有关资料，双方协商解决。在确定前，用户按正常用电月份交付电费。

　　(2)水电价格管理

　　①水电的价格由总务科，根据物价部门的有关文件并结合医院的实际使用性质制定，经相关部门审议后，报医院收费管理领导小组批准，发文统一执行。

　　②水电定价的解释权在医院收费管理小组。

　　(2)指标管理

　　①指标管理是医院实行全面计量收费管理改革的一项管理手段，通过指标管理，可对各水电使用单位加强水电使用的内部管理，达到节支增效的管理目标。

　　②水电指标制定的解释权在医院财务处。

　　③水电指标的测算办法及适用范围，指标管理的具体操作程序，指标节约和超支的奖惩办法另文规定

　　(4)水电费收取

　　①水电管理部应固定抄表日，按期抄表收费;用户应按总务科规定交付水电费，逾期不交者按双方签字的水电供应协议处理。

　　②总务科应及时清理欠款，对连续二次催款不交水电费的用户可作停水停电处理。

　　6. 节能管理

　　(1)各部门应加强节能管理，加强宣传教育，并采取有效的节水节电措施，开展用电设备的节电性能改造，推广节能产品。

　　(2)严格控制使用电热设备。确系生产和生活需要的电力空调器、电梯、冷热风机、电炉、大型加热设备等，必须事先向总务科提出书面申请并备案，报主管院长同意。

　　(3)禁止用自来水降温和随意开启消防龙头冲洗搞卫生;院内绿化用水一般不使用自来水。

　　(4)各部门应管理好属于本部门的水电设施，发现跑、冒、滴、漏应及时报修;发现私拉乱接电线甚至窃电等行为应及时举报。

　　7. 违章与处理

　　(1)有下列违章之一者，总务科除按最大用量计算追回水电费(含滞纳金)外，有权停止供水供电并通报全院：

　　①凡违反医院用水用电管理规定，并造成不良影响的;

　　②凡在院内从事经营活动的水电用户，不按规定办理用水用电手续或不按时交纳水电费超过二次者;

　　③采取各种手段窃水、窃电的。

　　(2)窃用水、电量按下列方法计算确定：

　　①在医院供水、供电设施上，擅自接管接线用水用电的，所窃水、电量按私接设备额定容量(千伏安视同千瓦)乘以实际使用时间计算确定;

　　②以其它行为窃水、窃电的，所窃电量按计费电能表所标定电流值(对装有限流器的，按限流器整定电流值)所指的容量(千伏安视同千瓦)乘以实际窃用的时间计算确定;所窃水量按相应口径水表单位时间最大流量乘以实际窃用时间计算确定。

　　③窃用水、电时间无法查明时，其窃用时间至少以一百八十天计算，对每日窃电时间：电力用户按16小时，照明用户按10小时计算。

　　(3)窃用医院水、电者，除按上述规定补交水、电费外，还应承担补交水、电费三倍的违约使用水电费。对拒绝承担违章责任的，总务科将依相应管理规定予以处理。

　　(4)因违章用水用电或窃用水、电造成水电设施损坏的，责任者必须承担水电设施的修复费用或进行赔偿。因违章用水电导致他人财产、人身安全受到侵害的，受害者有权要求违章者停止侵害、赔偿损失。

　　(5)任何部门或个人均有权监督水电用户遵守医院水电管理的规章制度。对检举、查获窃用水、电或违章用水、电的有关人员应予奖励，奖励参照医院奖惩制度。

　　8. 本办法实施解释权属院办。

　　医疗废物管理制度

　　1. 及时收集本单位产生的医疗废物，并按照类别分置于防渗漏、防锐器穿透的专用包装物或者密闭的容器内。医疗废物专用包装物、容器，应当有明显的警示标识和警示说明。医疗废物专用包装物、容器的标准和警示标识的规定，由国务院卫生行政主管部门和环境保护行政主管部门共同制定。

　　2. 建立医疗废物的暂时贮存设施、设备，不得露天存放医疗废物;医疗废物暂时贮存的时间不得超过2天。医疗废物的暂时贮存设施、设备，应当远离医疗区、食品加工区和人员活动区以及生活垃圾存放场所，并设置明显的警示标识和防渗漏、防鼠、防蚊蝇、防蟑螂、防盗以及预防儿童接触等安全措施。?医疗废物的暂时贮存设施、设备应当定期消毒和清洁。

　　3. 使用防渗漏、防遗撒的专用运送工具，按照本单位确定的内部医疗废物运送时间、路线，将医疗废物收集、运送至暂时贮存地点。运送工具使用后应当在医院内指定的地点及时消毒和清洁。

　　4. 根据就近集中处置的原则，及时将医疗废物交由医疗废物集中处置单位处置。医疗废物中病原体的培养基、标本和菌种、毒种保存液等高危险废物，在交医疗废物集中处置单位处置前应当就地消毒。

　　5. 产生的污水、传染病病人或者疑似传染病病人的排泄物，按照国家规定严格消毒;达到国家规定的排放标准后，方可排入污水处理系统。

　　污水处理制度

　　1. 安排专人负责污水处理。严格按“三废”处理要求进行工作，保证被污染的废水不直接流入公共下水道。

　　2. 经常对污水泵运行情况进行检查和维护，对进水口、排水口水位进行观察，保证其正常运转。

　　3. 严格按照次氯酸钠与盐酸的数量比例加料，控制盐酸溶液的加料数量，使产生的复合消毒液与水充分接触一定时间后方能排放，达到充分杀菌的要求，使处理后的污水符合医疗机构污染物排放标准(GB18466-2005)。

　　4. 每日总余氯监测2次并做好记录。每月1次粪大肠菌群数监测。每季度1次监测肠道致病菌(沙门氏菌、志贺氏菌)。

　　5. 加强消毒液管理，严防泄漏。

　　6. 配合环保、防疫部门的监督和检查，协助采样检验。

　　爱国卫生管理制度

　　1. 成立爱国卫生运动领导小组，成员由总务科、院办公室、医务科、护理部、院感科等相关负责人组成，负责全院卫生工作，把爱国卫生运动列入医院工作的议事日程。爱国卫生运动领导小组每季召开一次会议，研究相关工作。

　　2. 积极开展爱国卫生活动，做好“除四害”消杀工作，并全面开展禁烟活动。

　　3. 积极做好健康宣传教育，提高群众自我保健能力，树立卫生为荣，不卫生为耻的社会风尚，促进医院文明建设，成为卫生模范单位。

　　4. 要认真搞好室内、区域和个人卫生。认真贯彻食品卫生法，食堂布局合理、设施齐全、工艺流程、从业人员等符合卫生要求。按国家规定做好环境保护工作，对“三废”(废水、废气、废物)进行无害化处理。

　　5. 抓好物业公司管理，制定有效措施搞好卫生，坚持突击与经常清扫相结合，建立每日清扫和每周末大清扫的卫生制度，搞好节假日突击卫生活动。

　　6. 认真抓好全院各科室卫生检查评比工作，在院爱委会召集下，每月对全院各科室卫生辖区检查一次，认真评出等级，及时公布检查结果，做为先进科室评选条件之一，做到奖惩分明。

　　7. 美化医院环境，有计划地种植树木、花草。

　　8. 总务科负责院爱卫会的日常工作，抓好各项卫生制度的落实。

　　第二节 基建管理

　　基本建设管理制度

　　1 总则：

　　1.1 严格执行国家和地方政府有关方针、政策、法规和基建程序，组织开展医院的基建建设工作。

　　1.2 加强基建队伍与人才建设，积极培训干部，提高基建干部政治素质和业务水平，选择懂业务、懂技术、事业心责任心强、作风正、干劲足、能吃苦、廉洁奉公的同志从事基建工作，并保持人员相对稳定。

　　2 建设程序管理：

　　2.1 建设程序是指建设项目从立项、设计、施工到竣工验收整个过程中的工作次序。

　　2.2 根据本院基本建设需要和国家及当地政府有关政策规定，提出拟建建设项目，编制可行性研究报告报上级主管部门审批。

　　2.3 可行性研究报告经正式批准后要严格执行，不得擅自更改变动。必须更改变动时，须经原审批部门批准。

　　2.4 可行性研究报告经批准后，方可进行方案设计、初步设计和施工图设计，编制概(预)算报有关部门审批。

　　2.5 根据批准的初步设计文件和建设项目要求，办理有关工程建设手续。

　　2.6 进行工程招标工作，优选施工队伍，签订施工合同，委托质量监督，申请开工。

　　2.7 施工前期准备工作就绪，筹集建设资金，即可组织施工。

　　2.8 工程竣工后，编制竣工图、竣工决算报告，报有关部门审批，组织竣工验收，办理固定资产交付使用手续，建立健全工程技术档案。

　　3 投资计划管理：

　　3.1 凡属新建、扩建项目均应列入基本建设投资计划。对现有房屋、建筑物的改造，则列入更新改造投资计划。

　　3.2 凡当年新开项目及以前年度结转续建项目都要列入基本建设投资计划，严禁计划外工程。

　　4 建设项目设计管理：建设项目可行性研究报告经批准后，要按建筑工程的等级要求，委托具有相应资质等级资格的设计单位编制设计文件。委托设计时，应按照国家或当地有关工程设计招投标办法，按照“公开、公平、公正”的原则，择优选定设计单位，并根据有关规定签订委托设计合同，不得委托无证单位或个人进行设计。

　　4.1 设计文件的编制，必须贯彻执行国家有关法律、法规和设计规范，严格以上级审批的可行性研究报告为依据，结合医院特殊要求，认真听取专业用户意见，及时沟通设计与用户之间的信息，采用先进技术，合理确定设计标准。对节约用地、节约能源、布局合理、结构安全、建筑防火、环境保护等要采取切实有效的技术措施，努力达到设计方案的最优化。

　　4.2 建设项目设计一般可分为三个阶段，即方案设计阶段、初步设计阶段和施工图设计阶段。

　　4.3 方案设计的总建筑面积和投资估算，不得超过建设项目可行性研究报告所确定的建筑面积和计划投资额。设计方案要公开招标进行多种方案的比较筛选，以求得最佳的设计方案。方案设计经批准后，方可进行初步设计。

　　4.4 初步设计的内容包括建设的指导思想、总体部署、设备选型、主要建筑物、构筑物和公用设施、建筑规模、总占地面积、主要经济技术指标、建设工期、总概算等。初步设计经批准后，方可进行施工图设计。

　　4.5 施工图设计是建设项目最后设计阶段。应把初步设计中确定的设计原则和建设方案，根据建筑安装工程的需要进一步具体化、精确化，以图样和文字加以确定。在设计内容上要求切合实际，安全适用，技术先进，经济合理。

　　5 基本建设前期管理：遵守国家法律法规，做好规划、消防、环保、人防、绿化、防疫、电力、通讯、市政、供水、供气等职能部门的申报审批工作。

　　6 招投标管理：

　　6.1 执行《中华人民共和国招标投标法》、《浙江省建设工程招标投标管理条例》、《嘉兴市建设工程招标投标实施办法》等有关法律、法规。

　　6.2 施工单项合同估算价在50万元人民币以上(含50万元)的;

　　6.3重要设备、材料等货物的采购，单项合同估算价在50万元人民币以上(含50万元)的;

　　6.4勘察、设计、监理等服务的采购，单项合同估算价在20万元人民币以上(含20万元)的;

　　6.5单项合同估算价低于第(一)、(二)、(三)项规定的标准，但项目总投资额在1000万元人民币以上(含1000万元)的。

　　7 工程合同管理：

　　7.1 根据各行的建筑项目的需要，依据《建筑工程勘察设计合同条例》、《建筑安装工程承包合同条例》等规定和可行性研究报告、初步设计及施工图，分别与有关单位签订勘察设计合同、建筑工程施工合同、材料设备供应合同及其它有关合同，共同完成建设任务。

　　7.2 各种工程合同文本应使用国家工商局及建设部制定的统一版本。合同内容应符合实际情况，措词准确严谨，并经公证部门公证认可。

　　7.3 工程合同内容应包括工程名称、范围、内容和施工期限，双方的权利、义务和责任，工程质量、工期要求、取费标准及优惠条件，材料设备等物资的供应方式及质量标准，资金的拨付形式和结算方式及奖惩条件等。

　　8 概(预)算、决算管理：

　　8.1 概(预)算是初步设计和施工图设计文件的组成部分。概(预)算应全面完整地反映建设项目自开工至建成的各单位工程造价，是控制和确定建设项目造价，编制基本建设投资计划，签订建筑安装工程合同和办理工程结算的依据。

　　8.2 概(预)算审查的主要内容：

　　a 按定额计算规则确定工程量计算范围、核实工程量;

　　b 以定额综合项目的内容为依据，防止随意套项、增项、重项、生项;

　　c 正确套用定额单位估价表，审查定额单价和材料价差;

　　d 核实取费标准及其适用范围。

　　8.3 工程决算是反映基本建设项目实际造价和投资效果的文件，是办理交付使用资产的依据，是全面考核工程建设计划、概(预)算的执行情况，分析投资效果的依据。所有项目竣工后都要按照国家有关规定编制竣工决算，并填写施工图预(决)算审查表。

　　8.4 决算审查的主要内容：

　　a 以经过审查的施工预算为基础，审查因设计变更增减的工程量，核实全部工程量;

　　b 核实套用定额和单位估价表;

　　c 核实材料用量、材差和调价系数是否符合有关规定和适用时限;

　　d 核实取费计算基础、适用范围;

　　e 核实自供设备、材料价格以及提供设施等折价扣工程款;

　　f 按施工合同规定的工程质量和工期要求执行奖惩办法;

　　g 按规定比例扣留质量保证金。

　　9 工程施工管理：

　　9.1 施工管理中必须认真做好施工组织和技术管理工作，执行基本建设程序和工程施工程序。

　　9.2 组建施工管理班子。根据工程规模大小、工期长短配备相应的管理人员和专业工程技术人员，并明确分工;确保工程质量、工期和安全。

　　10 工程质量管理：

　　10.1 按照“百年大计，质量第一”的要求监督检查工程质量监督检查的依据，国家颁发的施工及验收规范、技术操作规程、技术标准、质量检验评定标准等，施工图纸及说明书、图纸会审纪要、设计变更通知单、材料代用单、施工组织设计、有关技术文件和会议记录等。

　　10.2 施工过程中，必须坚持按图施工的原则，规范操作规程，坚持建筑材料和预制构件、配件使用前的检验制度，监督检查每道工序、工种的质量。

　　10.3 监督检查的主要任务：熟悉施工图纸和各种施工及验收规范、规程、技术标准等。重点检查隐蔽工程和主要建筑结构，并按施工图纸和评定标准分段验收，合格后

　　才能转入下道工序施工。参加给排水、暖通、电气和设备安装的试压、试水、试运转。

　　11 建设工期管理：

　　11.1 努力缩短建设工期，提高投资效益，在定额工期的基础上，要把工程规模的大小、难易程度，同当地的气候条件、施工现场及定额规定的工期情况结合起来考虑，经过甲、乙双方反复协商并征得当地政府主管部门认可，确定一个切实可行的合同工期。

　　11.2 认真审查施工单位的施工组织设计及计划进度表。审查施工单位在人力、物力的投入及组织管理上的措施是否能保证工期。建设单位应协助和监督日、周、月度工程计划的按期实现。

　　12 工程价款管理：

　　12.1 控制和掌握工程款的拨付工程价款结算与支付，应依据施工合同、施工预算、工程进度、工程质量、工期等因素和有关规定办理。

　　12.2 工程价款的结算可采取按实结算和总包投资包干两种方式。但无论采取哪种结算方式，工程价款的拨付，应按工程进度分阶段结算付款。

　　12.3 坚持“先审后付”的原则。在付款之前，必须对施工队伍所报工程进度产值进行审核，扣除甲方所供材料、设备款后，余款拨付施工单位。防止拨付过头款，造成竣工结算被动。

　　13 工程材料管理：做好所供建筑材料、器材设备、装饰装璜材料及委托加工材料、成品半成品的采购、加工、运输、保管、出库、核销工作。严格各项手续，做好出入库材料数量、外形和质量的验收把关，及时发现和处理问题，避免损失、浪费。

　　14 竣工验收：

　　14.1 竣工验收的依据和范围：批准的可行性研究报告、初步设计、施工图和设备技术说明书、现行施工验收规范以及主管部门有关审批、修改、调整文件并按文件规定的内容所建成的建筑产品，达到合同要求，符合验收标准，应及时组织验收。

　　14.2 验收程序：

　　a 初步验收：在施工单位自检的基础上，由建设单位组织设计、施工、质监等部门就工程内容对照验收规范进行初验，对不符合要求的部位、部件提出修整意见，并协助、督促设计、施工单位完成各自负责的竣工图及有关竣工资料的编制，并报送质监部门校核，确定正式验收日期;

　　b 正式验收：由建设单位组织设计、施工、质监等单位参加验收、并做好验收记录。凡施工中有设计变更的要及时修改或补充。

　　14.3 验收合格的工程，竣工图及全部竣工资料经质监部门校核、审定、签认合格后，建设单位和施工单位应办理竣工验收证书，并由参加验收的单位和部门签字盖章。

　　不合格的工程，建设单位应督促施工单位限期返修直至保证结构安全，不影响使用功能。经设计和质监部门签证同意交付使用的方可办理竣工手续，否则，不准交付使用。

　　14.4 工程验收合格交付使用后，建设单位应组织力量审核施工单位提出的工程结算。按规定留足工程质量保修金。

　　15 工程档案管理：建立工程技术档案。

　　15.1 工程技术档案是工程建设、工程质量检查、交付使用后管理、工程维护和改建、扩建的重要依据。建设单位应自工程项目准备阶段起，即应按有关规定的要求，做好建设项目文件、资料的形成、积累、整理、归档和保管工作。

　　15.2 档案主要内容包括可行性研究报告;立项报告及批文;征地批文;投资计划批文;工程地质勘测;水文报告;设计任务书;规划、方案、施工图;建设投资许可证、用地规划许可证;招投标文件;开工报告;原材料、构件及设备产品合格证、出厂证明、质鉴书等;隐蔽工程及变更记录;设备试验记录;竣工验收报告;全部竣工图;概算、预算、竣工决算;工程质量评审材料;竣工验收证书，以及其它有留存价值的文件、资料。

　　15.3 工程技术档案资料，一般编制四套，于竣工验收合格后六个月内送城建档案馆一套，使用单位一套，质量监督管理站一套，施工单位一套，存档保管。

　　16 工程财务管理：

　　16.1 基本建设项目投资，在批准的投资规模和计划指标内，实行按财务计划、基建程序、施工进度、工程预算安排建设资金。

　　16.2 基建财务人员要严格执行各项财经纪律，严密手续，堵塞漏洞，监督保证基建资金的合理使用，防止和杜绝各种不合理开支。认真实行经济核算，努力提高资金使用效益。

　　16.3 建设项目竣工后，财会人员应及时做好结余资金、库存物资、债权、债务等方面的清理工作，做到工完账清。在编制建设项目竣工财务决算时，要检查摊付的各项费用是否合理，支付的工程费用是否符合规定。建设单位供应或代办的材料，应及时办清交接手续，结清价款。做到数字金额准确，内容真实完整，并作必要的文字说明。对竣工财务决算要逐级进行审核，并委托办理建设项目竣工决算审计，竣工决算经审批单位审核同意后，必须及时办理交付使用财产的转账手续，按资本保全原则将全部工程成本转入建设单位固定资产账户。未经审批同意的，不得办理固定资产交付使用手续。

　　16.4 实行建设项目竣工决算审计制度并接受审计部门的审计，由审计部门对被审建设单位已发生的财务收支和其它经济活动进行审查。建设项目竣工决算审计，主要是以基建程序、建设内容、建设标准、建设规模、资金来源、税收缴纳为重点，通过对会计凭证，账簿报表和其它资料进行审查，检验被审建设单位执行制度、财务状况和经济成果等方面的情况，以便起到查错防弊的作用。

　　第三节 设备管理

　　医疗器械临床使用安全管理制度

　　为加强医疗器械临床使用安全管理工作，降低医疗器械临床使用风险，保障医疗质量和患者安全，根据卫生部《医疗器械临床使用安全管理规范(试行)》要求，结合医院实际，制订本制度。

　　1. 医疗器械临床使用安全管理，是指医疗机构医疗服务中涉及的医疗器械产品安全、人员、制度、技术规范、设施、环境等的安全管理。

　　2. 医院成立医疗器械临床使用安全管理委员会，定期召开会议，针对医院在贯彻执行医疗器械管理有关法律法规中存在的问题和困难，分析原因，制订整改措施，不断提高医院在医疗器械临床使用管理方面制度化、规范化和标准化管理水平。

　　3. 加强临床准入与评价管理，建立医疗器械采购论证、技术评估、采购管理制度，以及供方资质审核与评价制度、医疗器械安装验收等制度，确保采购的医疗器械符合医疗器械管理规范及临床技术需求。

　　4. 加强医疗器械临床使用管理，对医疗器械临床使用技术人员和从事医疗器械保障的医学工程技术人员建立培训、考核制度。组织开展新产品、新技术应用前规范化培训，开展医疗器械临床使用过程中的质量控制、操作规程等相关培训，建立培训档案，定期检查评价。

　　5. 建立医疗器械临床使用安全事件的日常管理制度、监测制度和应急预案，主动向卫生行政部门、药品监督管理部门上报医疗器械临床使用安全事件监测信息。并定期对医疗器械使用安全情况进行考核和评估，形成记录并存档。

　　6. 加强对消毒器械、一次性使用医疗器械、植入与介入类医疗器械的使用管理，严格按照相关规定进行操作和记录保存。

　　7. 设备科应积极开展对在用设备类医疗器械的预防性维护、检测与校准工作，对临床应用情况进行分析与风险评估，以保证在用设备类医疗器械处于完好与待用状态、保障所获临床信息的质量。

　　8. 对于生命支持设备和重要的相关设备，设备科和使用科室制订应急备用方案，并定期检查应急调配机制运行情况。

　　物资材料申购、审批、采购管理规定

　　为加强医院物资采购的有序性和计划性，规范医疗物资和后勤物资的购用流程，加强成本控制，对医院各类物资申购、审批、采购等方面操作作以下规定;

　　一、 申购计划

　　各使用科室根据实际需求采取周计划和月计划等形式，对各类物资进行计划申报和计划领取，采购部门对各类物资实行计划采购模式。

　　1. 年计划

　　万元以上设备，包括医疗设备和后勤设备，采取一年一报的原则，各科根据科室年度发展计划上报《　　年度设备购置申请表》。

　　2. 月计划

　　日常后勤物资和特殊专科材料，各科根据日常需求每月汇总填写《日常物资计划购置申请表》。

　　3. 周计划

　　通用医疗耗材，检验试剂，月计划临时补充材料等，各科根据日常需求每周填写《日常物资计划购置申请表》。

　　二、 申报和审批

　　(一)固定资产

　　1. 万元以上设备，各科在每年7月将《年度设备购置申请表》报采购办，10万元以上设备必须做好可行性论证。医院设备与物资管理委员会对各科计划进行讨论、审核和论证，形成《医院年度设备采购计划》，报卫生局及财政局审批。

　　2. 万元以下其它的后勤物资或医疗设备属固定资产的临时申请，需填写《固定资产临时申请表》，报采购办审核后提交分管院长审批。

　　(二)日常使用物资材料

　　1. 日常消耗性材料：填写《日常物资计划购置申请表》，每月或每周上报库房，库房采购员汇总后拟定采购计划，采购办审批;非一次性消耗材料单价在1000元以上或同类型产品批量总额10000元以上提交分管院长审批。

　　2. 植入性材料：如骨科材料、人工晶体、介入材料等，由使用科室根据病情需要从规定招标目录中选择，并填写验收和使用登记记录，手术后将记录及其它产品资料一并交库房，库房办理入库手续。

　　3. 维修配件：单价<1000元的常用小额维修零配件，由使用科室会同总务科或设备科维修人员确认后报库房直接采购。大额维修零配件单价1000以上，由使用科室会同总务科或设备科维修人员共同填写《医院大额维修申报表》，报采购办审批，单价5000元以上分管院长审批，数额较大的提交医院招标采购领导小组审批。

　　(三) 新增、更新、临时使用材料

　　1. 新增材料： 医院未购用过的新增材料，使用科室均需单独填写《消耗性物资材料申请表》，如属于医院未开展过的新技术、新项目的需交业务主管部门审批，采购办会同相关职能科审核，交分管院长审批，年使用量5万以上品种及高值特殊材料提交招标采购领导小组审批。

　　2. 更新材料：由于材料质量或原产地供货出现问题或在使用过程中使用科室对产品质量、规格、剂型等有异议需要更换产品的，由使用科室会同采购人员共同填写《消耗性物资材料申请表》，注明更新原因，采购办审核后交分管院长审批，年使用量5万以上品种及高值特殊材料提交招标采购领导小组审批。

　　3. 临时使用材料：临时使用材料指仅限于外院专家会诊专为某一病人或某一特殊病种治疗需要使用的特需高值耗材和介入材料，由经管医生填写《消耗性物资材料申请表》，注明临时使用原因，科主任审核、签字后交采购办负责人审核，由分管院长审批;经管医生做好产品验收和使用登记，手术后将记录及其它产品资料一并交库房，库房办理入库手续。临时用耗材不列入医院耗材目录，如需长期使用应按新购材料申请流程审批。

　　4. 新增、更新、临时使用材料属于上级部门招标范围的材料，须从中标目录中选取，执行招标中心招标确定的产地和供价。 其它非统一招标的新增材料，医疗耗材必须是列入浙江省收费目录中的收费项目范围内，属医保项目的优先考虑。

　　三、 医疗器械试用规定

　　1. 临床科室对医疗器械引进前需要试用的，须对新产品性能、适用情况、安全性等进行详细了解，确定试用数量和期限，按物资类型填写《固定资产临时申请表》或《消耗性物资材料申请表》，注明申请试用原因，交业务主管部门审核，报采购办。

　　2. 采购办审核新产品以往用户情况、市场准入情况及产品有效证件，交分管院长审批。

　　3. 分管院长批准后，由采购办与供货商联系验收试用产品，交使用科室试用;治疗性医疗设备、植入性材料等特殊产品须与供货商签订试用协议书。

　　4. 试用部门应严格控制试用期时间，试用期满后填写试用情况反馈，如需正式引进应按新增材料申请流程审批。

　　四、采购管理

　　根据政府采购相关规定及医院招标采购管理办法，采购部门对批准后各类计划进行采购：

　　1. 《医院年度设备采购计划》由医院招标采购领导小组以政府采购部门批准的方式分期安排执行;其中10万元以上项目提交卫生局进行集中招标采购，10万元以下院内招标采购。

　　2. 其它固定资产临时申请、消耗性材料申请及日常物资材料的月计划和周计划，按流程审批后由采购办会同库房采购员按期进行采购。属于上级部门统一招标范围的材料，须按规定申购和审核。

　　3. 采购部门购置物品时，必须严格查验产品合格证明，医疗物资必须查验医疗器械注册证，医疗器械经营许可证，医疗器械生产许可证，营业执照等。

　　4. 采购部门应及时掌握采购计划进度，对临床急需的设备和材料应先采购，以保障临床需要。物品到货后及时做好产品入库验收、出库审核、通知领用发放等。

　　5. 使用科室未经审批不得擅自采购或以先试用后付款的方式采购物资。

　　计划购置审批制度

　　1. 各业务科室根据临床、科研、教学工作需要按年度编报设备计划，10万元以上设备应填写购置申请论证表，做好设备采购效益分析、评估和论证，由设备科汇总后，交医疗设备管理委员会讨论，形成年度计划，并由市上级主管部门批准后执行。

　　2. 购置大型(甲、乙类)医疗设备，应按照国家和省市规定的程序办理。购置前使用科室应会同相关部门进行临床评估、技术评估、财务成本核算，编写可行性报告，并填写大型医疗设备配置申请表，报省卫生厅或国家卫生部批准后执行。

　　3. 属于政府采购范围的医疗(含教学、科研)医疗器械购置，应将计划上报当地政府采购部门批准后，报相应的采购机构实施。

　　4. 对紧急情况或临床急需的医疗(含教学、科研)设备，应由使用科室提出申请，按审批规定，由设备科审核后提交院领导审批，必要时提交医疗设备管理委员会批准后，优先办理。事后必须按医院及上级部门的规定补办相关手续。

　　5. 各业务科室不得对外签定订购合同或向厂商承诺购置意向。

　　6. 各类常用消耗性医疗器械、卫生材料、配件应由使用科室提出申请或制定计划，由设备科审核后按规定执行采购。属于新增类别、较大金额的配件由分管领导审批后执行。

　　7. 科研与教学项目所需要的医疗(含教学、科研)设备，根据科研经费、批准项目，由科教部门统一提出计划，报设备科审核后，由分管领导批准执行。

　　8. 对于赠送、科研合作、临床试用或验证的医疗(含教学、科研)设备，必须按程序办理相关手续，并经设备和医疗管理部门审核，经单位领导批准后执行。如违反规定，造成的医疗事故或医患纠纷，由当事人承担有关的责任。#p#副标题#e#

　　安装验收制度

　　1. 购进的各种医疗设备(含科研、教学)、消耗材料必须严格按照验收手续，程序进行，严格把关。验收合格以后方可入库。不符合要求或质量有问题的应及时退货或换货索赔。一般验收程序为：外包装检查、商务验收、应用质量验收。

　　2. 对卫生材料、一次性无菌医疗器械、植入物类医疗器械的验收还要根据药监局有关规定进行供货渠道合法性、证件有效性、产品时效性方面进行验收，尤其是产品可追溯性的记录要完整。采购验收记录应按规定时间妥善保管，以便查询和追溯。

　　3. 对医疗设备的验收包括设备的配置、各项技术、功能指标的逐项验收。同时还要创造条件逐步实行规范的技术验收、临床验收。

　　4. 验收工作必须要求及时，尤其是进口设备，必须掌握合同验收与索赔期限，以免因验收不及时造成损失。

　　5. 医疗设备(含科研、教学)验收应有使用科室、医疗设备人员及厂商代表共同参加，大型医疗设备有特别技术质量验收要求的，应由政府授权的机构(如商检、计量、压力容器、卫生质控等)进行。如要申请进口商检的设备，必须由当地商检部门的商检人员参加。验收结果应作详细记录并由各方共同签字，作为技术档案保存。

　　6. 对验收情况必须详细记录并出具验收报告，严格按合同的品名、规格、型号、数量逐项验收。对所有与合同发票不符的情况，应作记录，以便及时与厂商交涉或报商检部门索赔。

　　7. 对于紧急急救购置的设备不能够按常规程序验收的设备，可以简化手续，或是先使用事后补作办验收手续。

　　8. 验收合格的设备应由经手人办理入库手续。入库单一式三联，一联交会计做记账凭证，一联交库房保管做入账凭证，一联交采购部门存查。

　　9. 对违反验收管理制度，造成经济损失或医疗伤害事故的，应追究有关责任人的责任。

　　设备使用保管及评价制度

　　1. 设备科协助使用科室制订好设备操作规程和日常维护工作制度，指导使用科室做好医疗设备的日常保养工作，并检查执行落实情况。

　　2. 使用科室操作使用设备时必须按操作规程操作，不熟悉仪器性能，没有掌握操作规程者不得开机。

　　3. 建立设备使用登记本(卡)，对开机情况、使用情况、出现的问题进行详细登记。

　　4. 价值10万元以上的设备，使用科室应由专人保管，专人使用，无关人员不能上机。大型仪器设备须取得卫生部规定的《大型医用设备应用质量合格证》方能投入使用，使用人员须持有《大型医疗设备上岗人员技术合格证》方能进行操作。

　　5. 设备使用科室应指定专人负责设备的管理，包括科室设备台账、各台设备的配件附件管理、设备的日常维护检查。如管理人员工作调动，应办理移交手续。

　　6. 操作人员在医疗设备使用过程中不应离开工作岗位，如发生故障后应立即停机，切断电源，并停止使用;同时挂上“故障”标记牌，以防他人误用。由设备工程技术人员负责检修，操作人员不得擅自拆卸或者检修，故障排除以后方能继续使用。

　　7. 操作使用人员应做好设备日常的使用保养工作，保持设备的清洁。使用完毕后，应将各种附件妥善放置，不能遗失。

　　8. 使用人员在下班前应按规定顺序关机，并切断电源、水源，以免发生意外事故。需连续工作的设备，应做好交接班工作。

　　9. 大型设备或对临床诊断影响很大的设备，发生故障停机时应及时报告院领导，通知医务部门、临床科室，停止开单，以免给病人带来不必要的麻烦。

　　10. 使用科室与人员要精心爱护设备，不得违章操作，如违章操作造成设备人为责任性损坏，要立即报告科室领导及设备科，并按规定对责任人作相应的处理。

　　11. 设备科应定期对临床科室医疗设备使用情况进行督查，及时发现存在问题提出整改意见，以保障设备临床使用安全。

　　维修与预防性维护管理制度

　　1. 对使用科室提出的设备维修申请，维修人员应及时予以响应和处理。维修完毕后，维修人员应详细填写维修记录，并通知使用科室恢复使用。

　　2. 维修人员对无法解决的或疑难的问题应及时上报上级领导。对急救设备应积极抢修，维修人员不得以任何理由拖延扯皮，保证临床第一线需要，遇紧急情况，且在用设备故障无法即时修复的，应按照医疗设备故障和意外应急预案从其他科室调用相应设备，或分流病人，使用替代检查等积极措施。

　　3. 定期或不定期深入科室对所负责的仪器设备进行安全巡查，及时发现问题及时处理，防止发生意外事故，贵重设备和急救设备每月一次现场巡检，保证急救设备100%完好。

　　4. 医疗器械使用前，按要求对环境测试、评估使各项指标达标，保证医疗器械的使用安全。

　　5. 积极创造条件开展预防性维修(PM)，针对每类设备的特点，科学制定预防性维护计划和程序，并做好数据记录，必要时对预防性维护后的设备进行重新校准，降低设备故障发生的概率。

　　6. 积极创造条件开展维修信息化管理。逐步实现报修、维修、设备完好率的信息化管理，以利维修经验和配件供应的信息共享。

　　7. 对保修期内或购置保修合同的设备，要主动掌握其使用情况。出现问题时，及时与保修厂方联系，对维修结果做好相应的维修记录，并检查保修合同的执行情况。

　　8. 应做好休息期间和节假日的维修值班，确保节假日和休息时间均能处理突发的维修要求。

　　9. 保持工作区域的安全与整洁。保管好各种维修工具、仪器，防止丢失损坏。

　　10. 定期召开业务碰头会，每月至少组织一次业务学习，研究、分析疑难问题，交流维修心得，积极参加各类医疗设备的维修培训，提高业务水平。

　　报损报废制度

　　(1) 凡符合以下报废条件的不能用于临床使用的医疗设备，应予以报废。

　　* 经检测，维修后技术性能仍无法达到临床应用基本要求。

　　* 仪器设备老化，技术性能落后，超过使用年限。

　　* 严重污染环境，危害患者或工作人员安全及健康，改造费用昂贵的。

　　* 虽可以修复，但维修费用过大，已不值得修理的。

　　* 计量器具按“计量器具管理制度”规定，已无法满足计量基本标准的要求。

　　* 凡是国家明文禁止使用的医疗器械及相关的设备

　　(2) 申请报废医疗(含教学、科研)设备，由使用部门提出，设备科登记造册，逐一填写“报废医疗设备申请表”，有相关技术部门作技术鉴定，设备主管提出调剂报废意见，财务部门办理相关手续。

　　(3) 万元以上医疗(含教学、科研)设备的报废，按国家国有资产管理局《行政事业单位国有资产处置管理实施办法》的规定程序申报。

　　(4) 凡减免税进口的医疗(含教学、科研)设备，除以上规定外还应按海关有关规定办理。对于可供家用设备的报废处理，应加强审核，严格控制。

　　(5) 待报废医疗(含教学、科研)设备在未批复前应妥善保管，已批准的报废的大型医疗设备应将其可利用部分拆下，折价入账，入库保管，合理利用。

　　(6) 经批准报废的医疗(含教学、科研)设备，使用部门和个人不得自行处理，一律交回设备主管部门统一处理。如有违反者应予追查，并交主管部门处理。

　　已批准报废的医疗(含教学、科研)设备在处理后，应及时办理财务销账手续，其残值收益应列入医疗设备更新费、改造基金项目专项使用。

　　大型医疗设备管理制度

　　1. 大型医用设备的范围：应以国家相关部门颁布的甲类乙类大型医用设备目录为基准。

　　2. 大型医用设备的申请应按照国家和省市规定的程序办理，获得批准后，应通过严格的采购招标，在投入使用前，应经省市大型医用设备配置和评审委员会进行评审，在获得《大型医用设备配置许可证》后方能投入运行。

　　3. 大型医用设备使用人员实行技术考核、上岗资格认证制度。大型医用设备使用操作人员须经考核合格，取得《大型医用设备上岗人员技术合格证》，并在省市卫生主管部门登记注册方可上岗工作。

　　4. 大型医用设备购置前，使用科室会同设备科应对大型医用设备的购置成本、相关配套设备购置成本、设施及工程建设成本，日常运行成本、人员成本、预计工作量和收费等情况进行调研，形成可行性报告，提交上级部门审核。

　　5. 大型医用设备投入使用后，使用科室应责成专人负责日常管理，制定操作规程，保证运行环境良好,对使用进行登记。

　　6. 大型医用设备的运行成本核算是医院经济管理的重要组成部分，设备购入之后，设备科应积极配合财务部门每年对大型设备的使用效率和效益进行追踪分析。

　　7. 科室大型设备实际使用情况的分析评价结果，应纳入科室年度考核的指标中。

　　第四节 耗材管理

　　一次性卫生材料管理制度

　　一次性无菌卫生材料，是指无菌、无热原、经检验合格，在有效期内一次性直接使用的医疗器械。如无菌注射器、无菌注射针、无菌输液器、无菌输血器和无菌输液袋等。

　　1. 从生产或经营企业采购无菌器械，应验明生产或企业的必要证件(生产许可证、产品注册证、经营许可证)、生产商(直接或间接)合法销售授权书、企业法人给具体业务人员的授权书销售人员合法证明。

　　2. 严格执行医疗器械采购、验收制度，并做好记录。采购验收记录应包括：购进产品的企业名称、产品名称、型号规格、产品数量、生产批号、灭菌批号、产品有效期等。按照记录应能追查到每批无菌器械的进货来源及领用部门。

　　3. 库房应加强储存物品的养护工作，注意储存条件和有效期管理;根据日常用量计算合理库存、发放时遵循先进先出的原则、对超过有效期的产品必须进行换货或报废，不得进入临床使用环节。

　　4. 建立无菌器械使用后销毁制度。使用过的无菌器械必须按规定销毁，零部件不再具有使用功能的因经消毒无害化处理，并做好记录。

　　5. 若发现小包装已破损、标识不清的无菌器械，应立即停止使用、封存，并及时与生产厂家联系，予以更换。

　　6. 若发现不合格无菌器械，应立即停止使用、封存，并及时报告所在地药品监督管理部门，不得擅自处理。经验证为不合格的无菌器械，在所在地药品监督管理部门的监督下予以处理。

　　7. 使用无菌器械发生可疑不良事件时，应按规定及时报告省医疗器械不良事件监测中心。

　　植入性材料管理制度

　　1. 对医疗机构使用的所有植入性医疗器械，必须查验产品注册证、生产企业许可证、经营许可证、营业执照，以及生产商(直接或间接)合法销售授权书、企业法人给具体业务人员的授权书、生产企业确认的可追溯的唯一性标识如条码或统一编号。

　　2. 对医疗机构新的植入性医疗器械应由使用科室提出申请，交业务主管部门批准，再由设备科审核后提交分管领导审批，按实际需求进行购置。

　　3. 加强对植入性医疗器械的规范采购和追溯信息登记，填写使用的登记表，记录保存已购入或已使用的植入性医疗器械的信息，包括品名、规格、型号/批号、可追溯的唯一性标识如条码或统一编号、手术日期、手术医师姓名、患者姓名、住院号。

　　4. 对紧急使用或必须在手术现场选择型号、规格的植入性医疗器械，可以采取寄售制或临时由经确认有资格的厂商直接提供使用，但必须做好验证、货物验收和信息登记。

　　5. 有些贵重或技术难度较高的植入医疗器械，需请厂家派专业人员进行现场技术指导,如上台参与手术等，但必须核准其从事医生工作的资格，并有双方签字的安装记录。

　　不良事件监测与报告制度

　　1. 医疗器械不良事件是指获准上市的、合格的医疗器械在正常使用情况下发生的导致或可能导致人体伤害的任何与医疗器械预期效果无关的有害事件。伤害事件分一般伤害与严重伤害。严重伤害的含义是指下列情况之一：

　　(1)危及生命;

　　(2)导致机体功能的永久性伤害或机体结构永久性损伤;

　　(3)必须采取医疗措施才能避免的永久性伤害或损伤。

　　2. 不良事件报告原则

　　(1)基本原则：造成患者、使用者或其他人员死亡、严重伤害的事件已经发生，并且可能与使用的医疗器械有关。

　　(2)濒临事件原则：当时并未造成人员伤害，但临床医务人员根据自己的临床经验认为再次发生同类事件时会造成患者、使用者死亡或严重伤害。

　　(3) 可疑即报原则：在不清楚是否属于医疗器械不良事件时，按可疑医疗器械不良事件报告。

　　3. 不良事件报告及召回的程序

　　(1)医疗卫生机构发现可疑的医疗器械不良事件应详细记录，按规定报告。

　　(2)医疗器械不良事件重点监测品种应报告可疑医疗器械不良事件中的一般伤害事件，其他品种报告与医疗器械有关的死亡或严重伤害事件。

　　(3)可疑不良事件发生后，医疗机构应立即调查记录不良事件的有关资料，包括患者资料、发生情况与地点、医疗器械相关信息、操作使用人员等信息;在事件发生后10个工作日内填写《可疑医疗器械不良事件报告表》，报市医疗器械不良事件监测中心。其中，死亡事件应在24小时内报告市医疗器械不良事件监测中心和国家医疗器械不良事件监测机构，同时通知生产、经营单位，协助配合有关部门进行调查，提供有关相关资料。

　　(4)在可疑不良事件发生原因未明确前，医疗机构应主动采取措施，根据不良事件的严重程度，责令使用科室对出现不良事件的医疗器械该批号或该型号的库存产品暂缓放行和停用，若有必要，可对该医疗器械进行召回。

　　4. 不列入医疗器械不良事件的几种情况

　　(1)在医疗器械使用中，由于其他因素也有可能引发不良事件，原因也可能错综复杂。对于可以确定的下列几种情况之一，可以不列入医疗器械不良事件，所产生的病人伤害与死亡应按医疗事故处理方法的程序进行处理。不能明确判定原因的仍按国家可疑医疗器械不良事件处理上报。

　　(2)超过生产厂商规定的使用期限(有效质保期)或重复使用一次性使用器械引起的不良事件。

　　(3)医疗器械生产厂在技术文件中已标明的可能产生的副作用或有建议性提示的。

　　(4)使用错误造成的不良事件。不符合生产厂所规定的操作使用方法，使用者明显运用了厂家明文禁止或建议不能采用的操作行为而错误使用。对于不合法生产厂家的产品、无证产品用于临床，也认为是错误使用。由于错误使用引起的不良事件应保护现场、素材、论据，由专家调查鉴定分析、判断。

　　(5)由于病人自身原因、并发症或病人未按医嘱进行的活动造成的不良事件。

　　5. 设备科负责对本单位使用的医疗器械的不良事件信息收集、分析、报告和管理工作，加强对临床科室人员的不良事件教育，提高其医疗器械安全风险意识。

　　第五节 信息管理

　　计算机设备管理制度

　　一、服务器

　　1. 服务器应由专人负责管理，未经主管同意，其他人员不得对服务器进行操作。

　　2. 服务器应由专人定期进行检测维护并保持其清洁。

　　3. 服务器管理员密码仅限管理员及信息主管掌握，密码必须定期更改。

　　4. PC服务器必须每月进行一次常规性检查和重启，小型机必须每三个月进行一次常规性检查和重启。

　　5. 服务器的维护和升级必须有预案和实施记录。

　　二、工作站

　　1. 各工作站应进行编号，登记在册，统一管理。

　　2. 工作站必须设置密码，密码包括CMOS密码、开机密码、登陆网络密码和屏幕保护密码。

　　3. 医院业务网内工作站应保证专机专用，不做与医院业务无关的事。

　　4. 操作人员不得更改系统配置，不得擅自安装软件。应用软件必须由管理员安装。

　　5. 操作人员不得擅自增减硬件设备，如果出现硬件故障，应联系管理员，由管理员进行维护。除非工作必需，原则上工作站不能安装光驱、软驱、外接存储设备。

　　6. 工作站应该关闭文件共享。

　　7、 外来光盘、软盘使用前必须经过杀毒软件查杀病毒。

　　操作人员应定期对工作站进行清洁。未经同意，院内各部门不得私自将设备接入医院业务网。电子阅览室、培训教室的计算机等不得接入医院业务网。应配备一定数量的备用工作站。

　　三、网络设备

　　1. 网络设备应统一配置和安装，由专人进行其参数的设置和管理。

　　2. 禁止擅自改动网络配置和网卡的参数设置，如遇非法改动须及时校正。

　　3. 路由器、交换机等网络设备应放置于一般人不易接触的地方，并由专人管理，定期清洁维护，保证其电源供给稳定，线头插接稳固。

　　4. 监护室、急救室等场所慎用无线网络设备。

　　5. 网络主交换机必须要有备用机。

　　6. 应配备一定数量的网络设备，发现不能正常工作的设备应及时更换。

　　四、网络安全设备

　　1. 网络安全设备必须通过公安部门的安全认证。

　　2. 医院业务网与外网之间必须通过网络隔离设备进行连接。

　　3. 网络安全设备由专人负责其参数的设置和管理，定期升级。

　　五、磁盘阵列设备

　　1. 磁盘阵列设备应由专人定期检测，及时发现坏区并进行维护。

　　2. 维护信息需记录在册。

　　六、打印设备

　　1. 打印设备应由操作人员定期进行清洁。管理人员应定期维护，保证打印设备的正常使用。

　　2. 禁止没有使用权的人员使用打印机。

　　七、其他设备

　　1. 其他设备包括读卡设备、语音设备、显示设备、扫描设 备、投影设备、数码摄录像设备、鼠标、键盘等。

　　2. 医保读卡设备及鼠标、键盘等必须配备一定数量的备用设备。

　　3. 应定期对设备进行检查、维护和清洁，保证其正常使用。禁止没有使用权的人员使用设备。

　　八、消耗材料

　　1. 消耗材料包括打印机色带、墨盒、打印纸，软盘，计算机网卡、网线、网络接头等。

　　2. 、操作人员应定期检查消耗材料使用情况，及时更换色带、墨盒、打印纸等消耗材料，保证设备正常使用。

　　3. 网卡、网线、网络接头等应由管理员进行更换。必须配备足够数量的消耗材料。

　　九、电源

　　1. 中心机房的供电应与手术室等重要部门的供电等级相同，采取二路供电方式。

　　2. 服务器必须配备至少能支持4小时的不间断电源设备。急诊挂号、收费、发药等重要场所设备必须配备至少能支持30分钟的不间断电源设备。UPS定期放电(每三月一次)

　　十、线路

　　1. 网络布线要尽量避免交叉，交叉处要注意防止短路。易损线路须加套管保护。

　　2. 定期检测线路，保证通讯线路的畅通。

　　3. 主干网络及重要场所的线路应布设不同走向的备用线路。

　　十一、设备安全

　　1. 凡院内、外涉及到网络线路、系统设备、停电等问题必须事先通知信息主管部门和相关部门，以便预先做好应对措施。

　　2. 凡涉及设备搬迁、设备维修、系统升级等原因需要信息系统停止运行15分钟以上的事件，应在预定停机前3天报告上级主管部门信息中心备案。

　　计算机中心数据库系统安全维护制度

　　为确保医院计算机系统安全可靠运行，提高工作效率，防范各种利用计算机产生的舞弊行为，特制定本办法。

　　一、数据库系统管理员必须每天查看数据库系统日志错误报告，发现异常情况应及时采取措施。

　　二、数据库系统管理员每天查看DATEGARD的备份情况，发现异常情况及时采取措施。

　　三、数据库系统管理员必须每周查看Oracle数据库数据存放空间是否有异常增长。

　　四、Oracle数据库系统参数调整、版本升级必须由联众公司系统维护人员在场，并经科室负责人同意后作好全备份再进行。

　　五、新增或删除数据库用户，变更用户数据库读取权限，必须经计算机中心主任批准，并将其权限登记在册。

　　六、用户不得在在用的数据库上进行任何测试性操作。

　　七、直接修改工作机上的数据库数据，须经业务部门和计算机中心主任审批，由业务人员和数据库管理员共同完成，并作详细记录。

　　八、工作人员暂离岗位时必须退出系统界面。

　　九、所有数据库产生的拷贝、文档资料、查询结果未经医院领导同意不得以任何方式传递给任何人。

　　十、每半年对数据库数据进行一次备份后的清理，清理后须运行程序。

　　十一、备份数据必须同时备份2套，一套异地存放。备份数据的存取要有详细记录。

　　机房管理制度

　　1. 机房必须有专人管理，未经许可，外人不得启用机房设备。

　　2. 计算机房严禁吸烟、吐痰、乱扔废弃物。注意保持整洁卫生，经常打扫卫生。

　　3. 室内不准存放易燃物品，使用电热设备等注意安全，按章使用，严禁无人操作。

　　4. 每周定期检查机房设备运行状况，定期查杀病毒并升级病毒库，保证设备正常使用。

　　5. 设备就位存放，借用设备必须经管理人员同意，并做好借出记录。归还时检查设备运转是否正常。

　　6. 爱护设备，严禁对设备进行拆卸和改装，损坏丢失设备的照价赔偿。

　　7. 值班人员做好值班记录，有问题及时登记并查找原因，保证医院信息系统正常运行。

　　8. 下班时要关闭所有计算机(服务器除外)。关闭电灯，关好门窗，锁好大门，保证安全。

　　9. 机房各门钥匙应准备齐全，放在安全可靠的地方，以备随时使用。

　　10.消防设施定期检查，摆放于安全、方便之处。发现火警应立即关闭所有电源，拨打火警电话119，疏散人员，保证人身安全，若火势不大可用小型灭火器进行扑救。

　　计算机维修管理制度

　　1. 为了保证医院计算机系统的正常运行和使用，维护医院正常的医疗秩序，促进医院计算机的应用和发展，特制定本条例。

　　2. 建立预防性保养维修制度。维修区域负责人员定期对其区域内的计算机及外设进行巡查，发现问题及时处理。

　　3. 当计算机及外设发生故障时，使用部门应及时报修。计算机维修人员接到报修电话后，及时通知维修人员赶赴现场予以维修。若设备处于保修期，应及早与厂家联系进行保修;若在保修期外，则购相应零配件修复或送厂家维修;若维修周期较长，则先用备用机顶替，然后再进行维修。维修完成后请使用部门填写维修单。

　　4. 待修设备必须挂待修标签，注明使用部门、故障原因、经办人、维修日期。当维修完成返回给使用部门时，摘除待修标签，同时收回备用机。

　　5. 备用机有专人负责管理。若需要出借备用机，则必须登记，包括借用部门、房号、借用日期、经办人签字。当收回备用机时，则注销出借记录。

　　6. 送厂家维修的设备有专人负责记录，包括使用部门、房号、送修日期、厂家。当设备维修好返回时，则注销送修记录。

　　7. 计算机中心建立基本的零配件库，以保证维修需要。零配件有专人负责采购，坚持质量优良、价格合理的采购原则，在保证质量的前提下，最大限度为医院节约。

　　8. 若是网络问题，根据先网络设备后网络服务器的原则，首先判断网络是否正常，网络设备运行是否良好。若网络设备出现问题，则替换相应网络设备，然后通知厂家进行维修。若没有相应的替换，则一方面通知相应工作人员采用应急状态手工作业，另一方面报告科主任，同时通知厂家进行维修。

　　9. 医院计算机用户必须同时遵守“计算机网络安全管理制度”，保证网络和数据安全。

　　计算机中心文档管理制度

　　一、技术安全文档管理制度分类

　　(一)系统信息保护制度

　　系统信息特指以下几类：

　　1. 支持系统运行的操作系统的信息

　　包括：操作系统的版本号、授权证书、原始安装介质(光盘和软盘)、序列号、安装手册、使用说明书、参考手册、升级包(光盘或软盘介质)、安装和升级记录(书面)，其他有关附件。

　　2. 开发应用系统的工具软件的信息

　　包括：工具软件的版本号、授权证书、原始安装介质(光盘和软盘)、序列号、安装手册、使用说明书、参考手册、安装和设置记录(指应用软件常用基本模块、基本属性，书面)，其他有关附件。

　　3. 应用系统网络配置信息

　　指支持应用系统运行的网络协议的介质(光盘或软盘，隶属于何系统等)、内容(通讯协议、文件传输协议等)、网络配置(如方式、数量，书面)，其他有关附件。

　　4. 应用系统的病毒防护信息

　　指安装在应用系统运行环境下的防杀病毒的专用软件(杀毒软件、病毒防火墙软件)的版本号、原始安装介质(光盘和软盘)、序列号、安装手册、使用说明书、安装和升级记录(书面)，其他有关附件。

　　5. 其他或许存在的支持应用系统运行的特定系统信息。

　　系统信息保护制度即针对以上信息进行保护的制度，是技术安全文档管理的重要对象。

　　(二)系统开发和维护管理制度

　　应用系统的开发一般应按软件工程的规范化要求进行，在应用系统开发及投入使用前应作用户需求分析、概要设计、详细设计并进行独立测试，建立相应的需求分析文档、概要设计文档、详细设计文档及独立测试文档。这些文档贯穿于整个开发过程，在开发过程中不断修改、补充、完善，是应用系统技术文档的基础，是日后应用系统正常工作、维护的依据，对应用系统运行的正确和稳定、数据处理、保存的安全性，均有决定意义，也是技术安全文档管理的主要对象。

　　建立系统开发和维护管理制度即对应用系统在开发、调试、完善过程中的应用信息的完整性、安全性进行监控，保障应用系统投入运行后有良好的安全机制。

　　(三)用户数据保护制度

　　应用系统环境数据文件、用户信息文件、运行的结果数据文件构成用户数据文件，是应用系统的支持文件，也是应用系统的运行结果和存在形式。

　　建立和完善用户数据保护制度，切实做好数据保护工作，是技术安全文档管理的重要结果。

　　二、技术安全文档管理机制

　　系统信息保护、系统开发和维护管理、用户数据保护需要相应的制度作保证，技术安全文档管理机制即是具体内容。

　　1. 保管制度

　　建立专人(或指定人)的保管制度，使每项内容都有案可查。落实保管设施，配备必需的、可靠的设备，以保障各类技术文档的安全和完整，这是技术安全文档管理的基础。

　　2. 记录制度

　　指做好应用系统的使用记录和各类技术文档的更改记录，使每次、每个环节的变动都有记录，可回溯，便于分析以后可能产生的故障原因或进行技术更新、升级。

　　3. 维护制度

　　指做好应用系统的删除、重装记录，防杀病毒记录，系统清理、数据迁移记录等，保证应用系统始终运行于安全环境下，并要求保证用户数据文件记录的完整性和备份的完整性。

　　4. 检查制度

　　建立内部的定期检查制度，检查各类技术文档的管理是否依制度而规范，同时也可把检查点作为应用系统的运行节点，使操作人员对医院应用信息系统的运行状况有清晰的了解和把握，即设立运行节点，保留节点信息，使系统有还原点，也称恢复点。以后遇因突发故障可依据技术文档(含数据、有介质保存)保留的节点信息予以恢复，缩短故障排除时间和恢复时间，减小经济损失。

　　信息系统变更、发布管理制度

　　为充分发挥医院信息系统的作用，提供优质方便服务，规范管理，特制定此制度。

　　1. 计算机中心工作人员必须遵守我国的著作权法及相关的法律法规，合法使用软件。

　　2. 计算机中心负责医院正版软件的购置、保管。

　　3. 计算机中心负责信息系统的规划和实施，各部门提出申请额外安装软件需由使用部门提出申请，经计算机中心同意后方可实施。

　　4. 凡医院购买的在计算机中心使用的正版软件、随计算机设备所带的软件、由计算机中心开发的应用软件，属于重要软件，应至少制作两套备份。原软件光盘(或磁盘)作为原始盘封存。第一套备份为后备盘存档，第二套备份为日常使用的用户盘。当用户盘损坏时，使用后备盘重新备份用户盘。只有后备盘损坏时，方可动用原始盘备份后备盘。

　　5. 凡院外单位免费赠送的软件、计算机中心计算机外部设备驱动程序，为一般软件，至少制作一套备份，原软件光盘(或磁盘)为原始盘封存。备份磁盘为用户磁盘。只有用户盘损坏时，方可使用原始盘备份用户盘。

　　6. 为了便于对系统软件进行应用与管理，机房中须备有与系统软件有关的应用手册和各种指南等资料，以供运行、维护人员查阅。且未经过许可，任何人不得拿出机房。

　　7. 应用软件人员应将项目的调研资料，各阶段的设计说明书、图表、源程序、应用系统运行流程图等进行分类归档，以便查阅。

　　8. 新增加的信息系统应在隔离的网络中进行测试使用，安全稳定后方可在医院正式网络中运行。

　　9. 当应用软件修改时，具体的功能修改、逻辑修改、程序变动等，都应有相应的文档记录，以备查阅。

　　10.信息系统修改、更新、发布，则需要科室提出申请，计算机中心着手修改，修改完成后的程序需要在测试平台上运行测试，测试通过后方可更新发布，并做好原有程序的备份。

　　信息保密制度

　　1. 严格执行《中华人民共和国保守国家秘密法》和省卫生厅、省中管局的有关规定，制订信息管理岗位责任制，有关秘密信息设专人负责。

　　2. 加强秘密资料的保管，做好数据的备份工作，涉密的软盘、U盘专人管理，秘密资料存放在有保密设施的文件柜内，应有防火、防潮、防尘、防磁、防盗等安全设施。

　　3. 秘密资料的收发、传递和外出携带，由指定人员担任，并采取必要的安全措施，需上报的涉密资料必须请示中心主管领导，经省卫生厅机要室批准后方可上报。

　　4. 不准私自复制和摘抄秘密资料，不准携带机密资料到与工作无关的场所，不得在公共场所谈论秘密事项和交接秘密资料，不得在公开发表的文章中引用秘密资料。

　　5. 涉密计算机设专人管理，对涉密的电脑数据资料进行加密处理，不得遗失、泄露，定期进行病毒的查杀，做好防病毒系统的升级工作，发现病毒及时处理，并做好记录。

　　6. 计算机中心的网络、电脑与外部应有一定技术隔离。 机房、办公室内网络、电脑、交换机等不得私自与外部拉线连接。 电脑、交换机等都要设口令。

　　7. 外来人员需经同意方可进入机房，而且应有机房人员陪同，未经许可，参观人员不得随意操作设备。

　　8. 发现失密、泄密现象，及时报告，认真处理。

　　计算机中心操作系统安全维护制度

　　为确保医院计算机系统安全可靠运行，提高工作效率，保证各部门正常使用，特制定本办法。

　　一、系统口令

　　系统管理员单独掌管RS/6000系统ROOT用户口令，口令设置不得使用简单易猜数据。系统管理员若更改口令后，必须及时将口令书写密封于一信封，签字后交医院档案室保管。

　　二、系统维护

　　1. 系统管理员必须每天查看系统错误报告，检查关键目录是否有异常增长。

　　2. 根据预防性维护报告单，每周做一次预防性检查，认真填写《预防性维护报告单》。

　　3. 每月必须对生产主机进行一次重起，重起前通知IBM公司系统维护人员，以便在发生意外情况下得到技术支持。

　　4. 系统版本升级必须由IBM公司系统维护人员在场，并经科室负责人同意。

　　三、系统备份

　　1. 每月对系统进行一次系统备份，更改系统配置后必须立即进行系统备份。

　　备份数据必须同时备份2套，一套异地存放。备份的存取要有详细记录。

　　2. 系统备份磁带必须保存6个月。

　　3. 系统备份数据未经医院领导同意，不得拷贝外借给外单位。

　　四、病毒库升级

　　系统管理员每周下载一次趋势网站病毒库，特殊情况及时下载，并作好记录。

　　五、用户管理

　　1. 新增或删除用户必须经计算机中心业务主管批准，并将其权限登记在册。

　　2. 用户口令第一次由系统管理员分配，用户在第一次使用前必须改变口令。

　　3. 用户不得在生产机上进行任何测试性操作，使用中发生问题必须立即统治系统管理员，不得自行操作，重大操作必须事前通知系统管理员。

　　4. 工作人员暂离岗位时必须退出系统。

　　5. 对于必须进行的远程注册登录，须经计算机中心主管同意，工作完毕后系统管理员及时更改口令。

　　六、前台 PC 机WINDOWS 系统

　　1. 硬件维护人员对前台PC机配置或维护后应做好详细记录。

　　2. 不得在PC机上安装非医院计算机中心规定的软件。

　　3. 加强计算机病毒防范，定期更新病毒库。安装新软件之前必须进行病毒检测。

　　4. 严禁任何人任何时间在计算机上运行游戏软件。

　　第三方访问安全管理制度

　　一、“第三方”定义

　　“第三方”为除医院内不同信息系统相关的操作、管理和咨询人员以外的所有人员，包括系统开发供应商、交流访问人员、咨询人员、病人及其家属、外单位人员及医院内与信息系统无关人员。

　　二、制度所适用系统定义

　　所适用的系统为医院用于信息化管理的所有网络布线、网络设备、计算机设备、计算机外围设备、服务器、数据库以及在这些系统上运行的所有数据和程序。其中包括医院HIS系统、医院PACS系统、医院科技网系统等。

　　三、有关实体访问的规定

　　有关“实体”为医院计算机中心、中心控制室以及医院内计算机设备专用场所或柜子。同时包括所有系统操作终端所在部门或房间。

　　以上医院信息系统实体均为医院内保密场所，这些场所必须建设为可封闭场所(即有门及门锁)，明确挂牌，钥匙由专人保管并记录在案。明确在非工作时间这些场所为保安巡视点。

　　第三方在工作时间未经允许不得进入这些场所;如进入必须由院内相关人员全程陪同，不允许第三方人员单独滞留于上述场所;第三方人员在滞留期间未经允许不得查看、使用场所内任何设施或文档。在非工作时间原则上不允许第三方人员进入，如确有需要则必须通知总值班并记录在案。

　　四、有关逻辑访问的规定

　　第三方人员原则上不允许操作、访问医院的信息系统，如确有需要则必须在工作人员的全程陪同下使用系统的最低权限用户(如guest)进入系统进行所允许的操作。如果无最低权限用户而使用了其他用户进入系统，在第三方离开后必须立即更改密码。第三方在访问系统期间未经许可不允许使用任何方法(如拷贝磁盘、刻录光盘、打印数据、手工记录等)带走任何数据和程序。

　　五、有关系统开发供应商访问的规定

　　1. 在其所供产品实施期内的安全访问规定

　　在开发实施期间，开发商必须明确实施人员及其负责内容，规定所有人员的安全权限级别并上报医院计算机中心归档保存。在其所负责的信息系统中享有与计算机管理人员等同的权限以及对内部实施人员的权限划分。但只适用于其当前正在实施的系统。

　　2. 在其所供产品验收后服务期内的安全访问规定

　　在产品验收之后，开发商必须上交所有权限并指定相对固定的人员为服务人员，并且由信息科分配合适的权限。

　　3. 在其所供产品服务器之后的安全访问规定

　　过服务期后，开发商等同于第三方访问。

　　六、新签订医院信息化建设类合同中有关安全保密方面的规定

　　任何单位或个人如同医院签订信息类建设合同必须明确产品的版权归属问题，相关的保密措施和惩罚条款。同时必须明确系统的运行数据为保密数据，归医院所有，不允许以任何形式在任何时间提供给第三方或用于其它商业目的。

　　信息安全制度

　　1. 严格按计算机系统程序说明书，进行计算机系统设置。

　　2. 各工作站、服务器、外接设备配置安全设备，如加密狗、防病毒软件、防火墙等。

　　3. 为确保计算机系统安全定期升级防病毒软件。

　　4. 调试配备备用系统，定期维护系统数据，系统软件及时更新。

　　5. 严格各类数据输入计算机前的审核，输入后的核对制度。

　　6. 对数据输入途中产生的错误必须及时记录，计算机宕机引起的数据丢失必须及时恢复。对自己无法修复的及时请示。

　　7. 必须采用最新计算机技术进行计算机数据的备份、存储，如光盘刻录机、磁盘镜像、磁盘阵列、Zip盘等交换存储。

　　8. 对已产生的数据，未经有关领导同意，任何人不得随意修改、拷贝、传播，对需要保密的数据，按有关保密法规定执行。

　　9. 对库存历史数据，必须采用安全的方法加以永久保存，并能随时调用。

　　第六节 保卫管理

　　医院保卫工作制度

　　1. 围绕确保医院安全和维护正常的工作秩序开展工作。

　　2. 医院保卫人员应努力学习有关法律、法规和医院制订的各项规章制度，严格依法办事，严禁滥用职权。

　　3. 严格遵守医院的各项规章制度，严格交接班制度。

　　4. 提高警惕、忠于职守、严守岗位、敢于和善于处理发生的各种情况。

　　5. 服从命令、听从指挥、遵守队纪队规，上班精神饱满、着装整洁，规范语言和行为，树立良好的形象。

　　6. 规范使用和保养好所配备的通讯器材及装备。

　　7. 互相配合、互相监督、紧密团结，完成上级交给的工作任务。

　　8. 定期组织交流、学习，以提高队伍素质及处理各种矛盾及突发事件的能力。

　　消防安全管理制度

　　1. 为了更好地深入贯彻“预防为主，消防结合”的消防工作方针，杜绝人灾、爆炸事故的发生，保护国家财产和人身安全，结合我院实际情况，特做如下规定：

　　2. 严格贯彻执行医院的各级防火责任制，医院各科室、班组负责人是本部门的消防责任人，负责本部门的消防安全工作。

　　3. 医院的每一位职工对消防工作都有义务进行宣传、监督和防范。

　　4. 实行三级消防工作安全检查制度，医院月检查，科室周检查，班组日检查。主要进行“五查”(查领导、查制度、查隐患、查措施、查思想)。安全检查情况处理结果要有记录。

　　5. 建立义务消防组织，做到训练时间、人员、器材三落实，每季召开一次会议，每半年进行一次消防训练，做好扑救火灾的各项工作，保证一旦发生火灾，能及时拉得出，用得上，扑得灭。

　　6. 医院的防火重点部位要建立防火档案。对重点单位的管理，做到“四有”(有防火制度、有防火责任人、有防火安全员、有灭火措施);“及时”(及时消除隐患)。

　　7. 管好消防器材配套齐全，布局合理。各种易燃、易爆化学危险品管理严格按规定执行。

　　8. 加强院内电源、火源的管理，严格执行操作规程，医疗区内严禁吸烟，院内严禁使用生活电炉，对工作需要用火时，必须事前报院办室批准同意后，方可用火。

　　9. 如发生火警时，职工应积极参加扑救和报警，消防员到达后，应主动介绍火场情况，服从指挥，维护好火场秩序，火灭后要协助有关部门查明起火原因。

　　10. 保卫科对全院的消防进行监督和检查，发现隐患应及时整改。

　　《治安保卫工作条例》实施办法

　　第一章 总则

　　第一条 为了稳定本院治安秩序，预防和减少违法犯罪、治安案件及灾害事故，保护国家财产和医院职工的人身财产安全，保障医院各项工作的正常进行。根据《云南省机关团体、企业、事业单位治安保卫工作条例》规定，结合我院实际，制定本实施办法。

　　第二条 医院治安保卫工作贯彻预防为主，确保重点打击犯罪，保障安全的方针和“谁主管、谁负责”的原则。

　　第三条 医院治安保卫工作必须充分依靠发动群众，走群防群治道路。

　　第四条 院长是本院治安保卫工作的负责人。根据工作需要，院长可委托一名副院长具体负责《治安保卫工作条例》在本院的贯彻实施，并对全院各科室治安保卫工作做监督检查和指导。科室负责人是各所在部门治安保卫工作的责任人，具体负责条例实施办法在本科室的实施。各科室设兼职治安保卫员一名。

　　第二章 治安保卫工作的任务和有关人员责任制

　　第五条 治安保卫工作的主要任务是：开展法制教育、保密教育、防火、防盗、防破坏、防治灾害事故教育，动员和组织广大职工同违法犯罪行为作斗争;落实四防工作的具体措施;协助公安机关查破刑事案件和查处治安案件;维护单位内部公共场所的治安秩序;加强单位内部各种临时工的治安管理;对有轻微违法行为的职工进行教育;办理上级领导和属地公安机关交办的其它保卫事项。

　　第六条 院长职责

　　1. 组织实施全院的治安保卫工作计划;

　　2. 检查考核各部门治安保卫工作制度的落实情况，并根据工作实际进行奖惩;

　　3. 研究处置突出的治安问题和重大治安灾害事故隐患;

　　4. 建立健全单位的保卫组织。

　　第七条 保卫部门职责

　　1. 维护医院正常的工作秩序，协助公安政法部门开展对刑事、经济、治安案件的调查;

　　2. 按照“以防为主”的方针，落实医院的各项安全防范措施;

　　3. 对全院守护、消防力量及装备进行统一管理;

　　4. 支持各科室做好治安保卫工作，承办院领导布置的其他工作。

　　第八条 科室负责人职责

　　1. 贯彻落实医院保卫工作计划;

　　2. 抓好本科室职工的法制教育，了解职工的思想动态，调解治安纠纷，防止矛盾激化;

　　3. 对医院治安方面的问题定期进行检查，发现隐患立即整改，并及时向辖区派出所及街道综治办通报情况。

　　第九条 职工职责

　　1. 关心医院的治安保卫工作，积极协助配合有关部门做好治安保卫工作。

　　2. 自觉遵守国家法律、法规和医院各项规章制度。

　　3. 增强自我防范意识，认真落实自身应做的各项安全措施，避免造成不必要的损失。

　　4. 提高法制观念，积极同违法犯罪行为作斗争。

　　第十条 按照《治安保卫工作条例》要求，结合医院保卫工作实际，建立以下制度：

　　1. 《院总值班制度》

　　2. 《门卫、传达制度》

　　3. 《医院资金管理办法》

　　4. 《化学危险品安全管理制度》

　　5. 《特种药品管理制度》

　　6. 《医院秩序管理制度》

　　7. 《消防安全管理制度》

　　8. 《治安保卫奖惩制度》

　　第十一条 根据《治安保卫工作条例》和省卫生厅、省公安厅有关通知精神，医院设立保卫科，配备专职保卫人员。

　　第十二条 医院保卫科及所管理的专职保安和各科室治安责任人是做好医院治安保卫工作的重要力量。

　　第十三条 医院财务科、药库、库房、危险品库房、锅炉房、配电房、放射科以及装备贵重精密器材的部门，是医院“四防”工作的重点要害部位。

　　重点要害部位要做好安全保卫工作，落实必要的考核防范设施。医院和有关职能部门应经常对要害部门的工作人员进行安全教育。财务、锅炉、电工、危险品的运输保管等部门人员需持证上岗。

　　第十四条 院内新建、改造、扩建和重点建设项目，应同步规定“四防”的技术防范设备，项目设计会审，竣工验收应请审计、消防等部门派员参加。

　　第十五条 医院保卫办应对医院的守护、义务消防力量进行指导，定期组织培训，提高实战技能。

　　第十六条 医院要根据保卫工作的需要，配备必要的保卫器材装备，落实保卫工作中所必须的业务经费。

　　第十七条 贯彻《治安保卫工作条例》和本办法成绩显著的科室和个人，有下列情况之一的医院给予表彰和奖励：

　　1. 认真落实各项安全防范措施，在预防案件发生和治安灾害事故等方面成绩显著的;

　　2. 积极协助侦破案件，在同犯罪分子作斗争和抢救国家财产中成绩显著的;

　　3. 检举揭发违法犯罪行为有突出贡献的;

　　4. 认真做好本科室治安保卫工作，调解处理各种治安纠纷，防止矛盾激化成绩显著的;

　　5. 帮教有轻微违法犯罪人员成绩突出的。

　　第十八条 奖励费用从医院预算外收入或院长基金中列支。

　　第十九条 违反《治安保卫工作条例》和本办法，有下列情况之一的，对部门行政领导人和直接责任人，责令赔偿或全部经济损失，并可给予行政处分。

　　1. 对治安保卫工作不负责任，违反有关安全管理规定，玩忽职守，导致发生重大案件或重大治安灾害事故的;

　　2. 对发现的治安案件隐患和治安灾害事故隐患拒不整改的;

　　3. 治安保卫制度松懈，内部治安秩序混乱，职工有违法犯罪行为的。

　　第二十条 职工行政处分按《国务院关于国家行政机关工作人员奖惩暂行规定》办理。

　　第二十一条 有本办法第十九条所列情况，也构成违反治安管理行为的，依照《中华人民共和国治安管理处罚条例》处罚;构成犯罪的依法追究刑事责任。

　　第二十二条 本实施办法适用于全院各科室。

 

上一篇：医院工作流程
下一篇：：暂无